Que doit savoir l’anesthésiste avant l’Intervention chirurgicale?

Un globe ouvert se produit lorsqu’il y a une brèche dans la sclérotique ou la cornée, généralement à la suite d’un traumatisme contondant ou pénétrant. Les principales préoccupations dans ce cas incluent l’infection du contenu intraoculaire (endophtalmie) et l’expulsion possible du contenu intraoculaire, ce qui peut entraîner une distorsion de l’anatomie oculaire et une perte de vision. La blessure causée par un traumatisme contondant survient généralement là où la sclérotique est la plus faible: au limbe de l’œil, aux insertions de muscles extraoculaires, ou aux sites antérieurs de chirurgie / blessure. Un traumatisme pénétrant peut être associé à des taux plus élevés d’endophtalmie et peut être associé à un corps étranger intraoculaire (IOFB). Selon la nature de l’IOFB, l’ablation peut être nécessaire pour prévenir l’endophtalmie, le détattement rétinien et la métallose.

Les blessures à globe ouvert peuvent également être associées à des traumatismes dans d’autres zones du corps. Un tel traumatisme associé peut compliquer la gestion anesthésique de la réparation du globe ouvert, et dans certains cas, il peut être nécessaire de traiter avant la réparation. Les patients pédiatriques avec des blessures à globe ouvert peuvent ne pas être coopératifs ou communicatifs, de sorte que les antécédents de blessure et d’examen physique sont extrêmement limités. Les patients adultes présentant des blessures à globe ouvert peuvent avoir des conditions conduisant au traumatisme qui rendent la communication / coopération difficile, telles qu’une intoxication médicamenteuse, un délire ou une démence. Enfin, les lésions oculaires incompatibles avec le mécanisme supposé devraient éveiller les soupçons d’abus.

Quel est le risque de retard pour obtenir des informations préopératoires supplémentaires ?

Les risques de retard sont liés au développement d’une endophtalmie et au risque d’extrusion (ou si l’extrusion est déjà présente, d’extrusion ultérieure) du contenu intraoculaire. L’augmentation de la pression intraoculaire (PIO) augmente le risque d’expulsion du contenu intraoculaire; ces augmentations peuvent survenir avec la toux, les efforts, l’hypoxie, l’hypercarbie, l’acidose et la fermeture des yeux (comme pendant les pleurs). Les risques d’endophtalmie augmentent >24 heures après la blessure.

Émergent: Estomac plein et / ou intoxication médicamenteuse, si elle est préexistante, probablement toujours présente.

Urgent: L’estomac plein et / ou une intoxication médicamenteuse, si elle est préexistante, peuvent toujours être présents.

Électif: N/A

Évaluation préopératoire

Les conditions médicales communes aux traumatismes, telles que l’intoxication médicamenteuse, peuvent compliquer la prise en charge anesthésique. Le moment de la présentation peut ne pas permettre la résolution de l’intoxication aiguë. Les patients présentant des conditions médicales coexistantes qui les exposent à un risque de chutes, telles que les maladies cérébrovasculaires, le diabète, la démence et l’arthrite, peuvent se présenter avec un globe ouvert suite à un traumatisme.

Un retard de la chirurgie peut être indiqué si d’autres conditions potentiellement mortelles coexistent et nécessitent une prise en charge prioritaire. Cela peut être modifié en fonction de la probabilité de restaurer une vision utile dans l’œil blessé.

Quelles sont les implications d’une maladie coexistante sur les soins périopératoires?

Évaluation périopératoire

La prise en charge des conditions coexistantes doit être traitée de manière similaire à toute autre intervention chirurgicale urgente.

Stratégies de réduction des risques périopératoires

La gestion des conditions coexistantes doit être traitée de manière similaire à toute autre intervention chirurgicale urgente. Le retard doit être discuté avec l’ophtalmologiste car il peut augmenter le risque de dommages à l’œil.

a. Système cardiovasculaire

Affections aiguës/instables

De telles affections peuvent empêcher la prise en charge du globe ouvert jusqu’à ce qu’elles ne mettent plus la vie en danger pour le patient.

Maladie coronarienne ou dysfonctionnement cardiaque de base

Les objectifs de prise en charge doivent être conformes aux directives publiées précédemment concernant les soins périopératoires du patient atteint d’une maladie cardiaque.

b. Pulmonaire

Maladie pulmonaire obstructive chronique

Il est important d’éviter la toux pour éviter l’expulsion du contenu oculaire avant la fermeture. L’évitement de l’hypoxie et de l’hypercarbie est important car les deux peuvent augmenter la PIO secondaire à la veinodilation rétinienne.

Maladie réactive des voies respiratoires (asthme)

Il est important d’éviter la toux pour éviter l’expulsion du contenu oculaire avant la fermeture.

c. Rénale-GI

La prise en charge de l’insuffisance rénale et hépatique doit être conforme aux directives publiées précédemment.

d. Neurologique

La démence et/ ou le délire peuvent être un facteur de risque de chutes entraînant un traumatisme oculaire. Cela peut rendre difficile l’obtention d’un historique, d’un examen physique ou de la coopération du patient. Sinon, la prise en charge de la maladie neurologique devrait être conforme aux directives publiées précédemment.

e. Endocrinien

La prise en charge des maladies endocriniennes doit être conforme aux directives publiées précédemment.

f. D’autres systèmes / affections peuvent être préoccupants chez un patient subissant cette intervention et sont pertinents pour le plan anesthésique (p. ex., musculo-squelettique dans les procédures orthopédiques, hématologique chez un patient cancéreux)

N/A

Quels sont les médicaments du patient et comment devraient-ils être pris en charge pendant la période périopératoire?

Le patient peut ne pas être en mesure de donner des antécédents de tous les médicaments pris, secondaires à des conditions préexistantes (âge extrême) ou à une intoxication.

a. Existe-t-il des médicaments couramment observés chez les patients subissant cette procédure et pour lesquels devrait-on s’inquiéter davantage?

Cela peut inclure des médicaments spécifiques aux maladies associées à la chirurgie. Les patients sous anticoagulants peuvent présenter des saignements potentiellement mortels secondaires à leur traumatisme; cela peut devoir être traité avant leurs blessures oculaires. Les patients dont le traumatisme est le résultat d’une intoxication peuvent toujours être sous l’influence de leurs substances intoxicantes ou s’en retirer. Un dépistage des drogues d’abus peut être nécessaire si le patient est incapable de coopérer.

d. Que faut-il recommander en ce qui concerne la poursuite des médicaments pris de manière chronique?

La poursuite du traitement préopératoire dépendra de conditions coexistantes telles que d’autres traumatismes.

c. Allergie au latex – Si le patient a une sensibilité au latex (par exemple, éruption cutanée causée par des gants, des sous-vêtements, etc.) par rapport à la réaction anaphylactique, préparer la salle d’opération avec des produits sans latex.

N/A

d. Le patient a-t-il des allergies aux antibiotiques?

N/A

e. Le patient a-t-il des antécédents d’allergie à l’anesthésie?

Hyperthermie maligne

Documentée: Évitez tous les agents déclencheurs, y compris la succinylcholine et les agents inhalatifs:

• Plan anesthésique général proposé

• Assurez-vous que le panier MH est disponible:

• Antécédents familiaux ou facteurs de risque de MH

Quels tests de laboratoire doivent être obtenus et tout a-t-il été examiné?

Les tests de laboratoire doivent être guidés par l’état sous-jacent du patient (tel qu’un traumatisme coexistant dans d’autres zones du corps) et toute exacerbation aiguë de conditions médicales chroniques. En plus d’un examen par l’ophtalmologiste, d’autres études d’imagerie peuvent être utilisées pour déterminer l’étendue de la blessure à l’œil. Les films simples peuvent révéler IOFB tandis que les tomodensitogrammes fournissent plus de détails sur IOFB et leur emplacement, ainsi que d’autres blessures à l’œil. Idéalement, des vues axiales et coronales sont obtenues, bien que cela nécessitera la capacité du patient à coopérer avec le repositionnement et la flexion du cou. L’IRM ne nécessite pas de repositionnement du patient ni d’exposition aux rayonnements ionisants et peut détecter l’IOFB radiotransparent; L’IRM est contre-indiquée pour l’IOFB ferrique.

Prise en charge peropératoire : Quelles sont les options pour la prise en charge anesthésique et comment déterminer la meilleure technique?

L’anesthésie générale pour cette procédure fournit au chirurgien les conditions opératoires les plus souhaitables, car l’anxiété du patient, l’incapacité à rester à plat, l’intoxication et l’âge extrême peuvent empêcher la coopération. Le souci de la toux ou des nausées des patients lors de l’induction / de l’émergence, ainsi que la présence de conditions médicales chroniques coexistantes sévères, représentent les défis associés à cette technique. Inversement, une anesthésie régionale adéquate peut être difficile à obtenir et n’est pas sans risque. La perte de la coopération du patient pendant la procédure peut présenter des risques de dommages supplémentaires à l’œil, y compris l’extrusion du contenu oculaire. En règle générale, la MAC est plus appropriée pour les blessures plus petites et plus antérieures du globe, car ces réparations sont plus courtes, impliquent moins d’inconfort et nécessitent moins de manipulation de l’œil. Cependant, chez les nourrissons et les enfants, une anesthésie générale est nécessaire afin d’assurer des conditions de fonctionnement idéales.

Anesthésie régionale

L’anesthésie topique au globe, ainsi que le bloc rétrobulbaire / péribulbaire ont été utilisés conjointement avec la MAC dans certaines petites séries comme alternative à l’anesthésie générale. L’anesthésie topique ne fournit pas d’akinèse et ne suffit pas à émousser tous les stimuli chirurgicaux. La préoccupation avec l’anesthésie régionale est une augmentation de la PIO conduisant à l’extrusion du contenu intraoculaire secondaire au volume d’anesthésique local ou à une hémorragie rétrobulbaire après l’injection. De plus, la distorsion traumatique du globe et des tissus environnants peut modifier les repères anatomiques et non seulement diminuer les chances de succès d’un blocage, mais également augmenter le risque de dommages supplémentaires.

Conditions de fonctionnement optimales, indépendamment de la durée du cas et de l’emplacement de la blessure au globe.

Inconvénients

L’induction de l’anesthésie générale peut être plus compliquée chez les patients présentant plusieurs affections médicales, la plus grande préoccupation étant une augmentation de la PIO. Une telle augmentation peut être causée par une hypoxie, une hypercarbie, une acidose, une succinylcholine et une laryngoscopie, qui peuvent toutes entraîner l’expulsion du contenu oculaire. Par conséquent, une attention particulière doit être accordée à la minimisation de ces déclencheurs lors de l’induction, de l’entretien et de l’émergence de l’anesthésie. De plus, le rapport bénéfice /risque doit être pris en compte chez le patient traumatisé avec un estomac plein et des voies respiratoires éventuellement difficiles.

Quelles modalités analgésiques peuvent poser

Beaucoup a été écrit sur l’utilisation de la succinylcholine comme relaxant musculaire pour une induction rapide de la séquence. L’augmentation de la PIO après l’administration de succinylcholine est généralement légère (6-9 mm Hg pendant 5-10 min) et ne semble pas liée aux fasciculations des muscles extraoculaires. Par conséquent, l’utilisation de la succinylcholine pour l’induction doit être basée sur un rapport bénéfice / risque spécifique à chaque présentation individuelle du patient. L’augmentation de la PIO secondaire à la laryngoscopie et à l’intubation est cependant significativement plus élevée (même avec l’utilisation de myorelaxants non dépolarisants). L’administration de médicaments tels que la dexmédétomidine, le rémifentanil ou l’alfentanil avant l’intubation sert à atténuer non seulement cet effet, mais aussi à émousser les augmentations de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle en réponse à l’intubation (ce qui peut être souhaitable chez les patients présentant une maladie coronarienne ou cérébrovasculaire coexistante). Ces médicaments à courte durée d’action ont tendance à être bien tolérés hémodynamiquement. Si un myorelaxant non dépolarisant à action rapide est choisi à la place, des aménagements doivent encore être faits pour l’augmentation de la PIO secondaire à la laryngoscopie et à l’intubation. Avec la disponibilité de Sugammadex, l’utilisation de rocuronium, même dans les cas de courte durée (EUA de l’œil pour une lésion suspectée à globe ouvert), a permis d’éviter le besoin de succinylcholine, car l’inversion d’un bloc dense non dépolarisant peut être réalisée en 3 à 5 minutes. Si le Sugammadex n’est pas disponible, le rémifentanil (4 mcg / kg) peut être utilisé en association avec le propofol pour obtenir une induction de séquence rapide de courte durée.

Problèmes respiratoires

Un patient ayant l’estomac plein a besoin d’une sonde endotrachéale pour fixer les voies respiratoires. En l’absence d’estomac plein, une voie aérienne à masque laryngé peut être utilisée, mais une ventilation contrôlée peut toujours être nécessaire en raison de la profondeur de l’anesthésie / relaxation musculaire requise pour un œil akinétique. Lors de l’induction, des précautions extrêmes doivent être prises pour éviter d’exercer une pression sur l’œil avec le masque, ce qui peut entraîner une extrusion du contenu oculaire. Une induction de séquence rapide peut éviter ce risque. La toux et les efforts doivent être évités pendant l’émergence; chez les patients sans estomac plein, une extubation profonde peut être bénéfique.

Soins d’anesthésie surveillés

Avantages

L’induction et l’émergence sont plus courtes, à condition qu’il n’y ait pas de complications.

Inconvénients

Nécessite la coopération du patient et une anesthésie locale adéquate. Les patients peuvent encore ressentir une légère gêne rendant difficile la réalisation d’un champ chirurgical immobile. L’évaluation erronée de la profondeur de l’anesthésie et la perte de la coopération des patients sont parmi les risques les plus préoccupants, car l’accès aux voies respiratoires peut être difficile à réaliser rapidement. Une sédation inadéquate ainsi que des manœuvres de sauvetage des voies respiratoires (ventilation par masque) peuvent provoquer une toux / une tension, qui à son tour peut provoquer l’expulsion du contenu oculaire.

Autres questions

L’utilisation du MAC pour le monde ouvert est controversée; de petites séries de cas existent dans la littérature. Certaines de ces séries excluent les patients présentant des conditions médicales coexistantes, des estomacs pleins et de l’anxiété. Aucun plan pour MAC ne devrait manquer de plan de conversion en anesthésie générale; la sélection du patient est extrêmement importante. MAC est le plus approprié pour les procédures courtes et les plaies oculaires antérieures simples et petites.

Quelle est la méthode d’anesthésie préférée de l’auteur et pourquoi?

Comme pratiquement tous les nourrissons et les jeunes enfants présenteront des difficultés à rester immobiles, l’anesthésie générale est la méthode préférée. L’induction se fait par une intubation de séquence rapide impliquant la lidocaïne (1 mg / kg), le propofol (2-4 mg / kg) et le rocuronium (1 mg / kg). Le maintien de l’anesthésie se fait avec de l’air, de l’oxygène et du sévoflurane. Des analgésiques tels que l’acétaminophène et les opioïdes sont administrés à la fois pour la douleur peropératoire et postopératoire. Ondansétron (0.1 mg/ kg) et de la dexaméthasone (8 mg) sont administrées pour le VPP prophylactique. Si 3 des 4 contractions sont présentes, l’inversion du blocage neuromusculaire est avec la néostigmine et l’atropine ou si la procédure est de courte durée et que le bloc neuromusculaire est dense (absence d’un train de 4), alors sugammadex est administré. Avec le patient correctement inversé du blocage neuromusculaire et la respiration spontanée du patient, l’estomac et l’oropharynx du patient sont aspirés et le patient est extubé profondément et tourné sur le côté. Si le Sugammadex n’est pas disponible, une induction de séquence rapide de courte durée peut être obtenue avec le propofol (2-4 mg / kg) et le rémifentanil (4 mcg / kg).

Quels antibiotiques prophylactiques doivent être administrés?

Les antibiotiques prophylactiques doivent couvrir un large spectre de bactéries et assurer une pénétration oculaire suffisante. La couverture devrait inclure Bacillus sp., Staphylocoque à coagulase négative et streptocoque. Les régimes courants comprennent la vancomycine et la ceftazidime (ou la ciprofloxine chez les patients allergiques à la pénicilline). Une couverture supplémentaire peut dépendre du mécanisme de la blessure (p. ex., cadre rural).

Que dois-je savoir sur la technique chirurgicale pour optimiser mes soins anesthésiques?

Certaines lésions oculaires compliquées peuvent d’abord être réparées avec une fermeture primaire suivie d’une réparation complète retardée. Dans certains cas, une réparation complète peut être entreprise au moment de la blessure. Ces cas incluent l’ablation d’une cataracte traumatique, une vitrectomie et / ou un flambement scléral. Pour déterminer l’étendue de la réparation du patient lors de la présentation initiale et la durée prévue de l’intervention, la communication avec le chirurgien est essentielle. Dans certains cas, l’examen initial peut ne pas révéler l’étendue de la blessure et la prise de décision doit avoir lieu en peropératoire.

Que puis-je faire en peropératoire pour aider le chirurgien et optimiser les soins aux patients?

Pour le patient sous anesthésie générale, une anesthésie profonde et / ou une relaxation musculaire peuvent être nécessaires pour un champ immobile. Pour le patient sous sédation, la coopération du patient est essentielle pour atteindre cet objectif.

Quelles sont les complications peropératoires les plus courantes et comment peuvent-elles être évitées/traitées?

Toute réaction du patient qui augmente la PIO peut risquer l’expulsion du contenu oculaire dans un globe ouvert. Pour cette raison, il est essentiel d’éviter la toux ou les efforts peropératoires, que l’anesthésie générale ou la sédation soient utilisées.

Complications cardiaques

Le réflexe oculaire-cardiaque peut survenir avec une pression ou une manipulation de l’œil (en particulier une traction sur les muscles extraoculaires). Un bloc rétrobulbaire peut également déclencher ce réflexe. La manifestation la plus courante de ce réflexe est la bradycardie médiée par le nerf vague. Cependant, des rythmes jonctionnels, une bigéminie ou même une arrestation sinusale peuvent être observés. Si le réflexe survient en réponse à un stimulus chirurgical, le chirurgien doit en être immédiatement informé, car l’arrêt du stimulus peut soulager la dysrythmie. En cas d’échec, un médicament vagolytique tel que l’atropine (10-20 mcg / kg IV) ou le glycopyrrolate (10 mcg / kg) doit être administré.

a. Si le patient est intubé, existe-t-il des critères spéciaux pour l’extubation?

Non.

b. Prise en charge postopératoire

Quelles modalités analgésiques puis-je mettre en œuvre?

La douleur postopératoire doit être minimale pour la réparation des blessures à globe ouvert. Des analgésiques multimodaux impliquant l’acétaminophène et les AINS, s’il n’y a pas de contre-indications, peuvent être utilisés.

Quel niveau d’acuité du lit est approprié?

La coexistence d’affections aiguës et chroniques déterminera l’acuité de la surveillance postopératoire.

Quelles sont les complications postopératoires courantes et comment les prévenir et les traiter?

L’endophtalmie est la complication la plus fréquente, la fermeture >24 heures après la blessure, l’administration rapide d’antibiotiques et l’élimination des corps étrangers intraoculaires étant importantes en prévention.

Quelles sont les preuves ?

Justice LT, Valley RD, Bailey AG, Hauser MW. Anesthésie pour la chirurgie ophtalmique. Dans Davis PJ, Cladis FP, Motoyama EK: L’anesthésie de Smith pour les nourrissons et les enfants. 8e éd. Philadelphe : Elsevier Mosby; 2011.

(Ceci est une bonne critique globale.)

Castellarin AA, Pieramici DJ. Gestion du globe ouvert. Comp Ophthal Update 2007; 8:111-24.

(Bon examen de l’évaluation préopératoire et de la gestion chirurgicale.)

Anesthésie régionale

Scott UI, McCabe CM, Flynn HW, Lemus DR, Schiffman JC, Reynolds DS, et al. Anesthésie locale avec sédation intraveineuse pour la réparation chirurgicale de blessures à globe ouvert sélectionnées. Am J Ophthalmol 2002; 134:707-11.

(Étude de 218 patients. Dans une étude rétrospective, 80 patients ont subi une anesthésie générale et 140 patients ont eu une MAC. Les patients atteints de MAC ont reçu un bloc rétrobulbaire ou péribulbaire. Les patients atteints de MAC avaient tendance à avoir des plaies occultes plus petites et plus antérieures.)

Boscia F, La Tegola MG, Columbo G, Alessio G, Sborgia C. Anesthésie topique combinée et sédation pour les blessures à globe ouvert chez des patients sélectionnés. Ophtalmologie 2003; 110:1555-9.

(Une série de 10 patients. Les conditions du chirurgien et du patient étaient légèrement sous-optimales. Les patients présentant des lésions de plus de 5 mm à l’arrière du limbe, des estomacs pleins, une anxiété / manque de coopération et une ASA 3 ou plus ont été exclus.)

Niemi-Murola L, Immonen I, Kallio H, Maunukesela EL. Expérience préliminaire du bloc per et rétrobulbaire combiné en chirurgie pour les lésions oculaires pénétrantes. Eur J Anaesth 2003; 20:478.

(Vingt patients dans une étude prospective. Les patients étaient des OBNL sans lésions oculaires > à 8 mm ou > à 4 mm en arrière du limbe.)

Anesthésie générale

Chidiac EJ, Raiskin AO. La succinylcholine et l’œil ouvert. Ophthalmol Clin N Am 2006; 19:279-85.

(Bonne critique concernant la physiologie et le traitement.)

Mowafi HA, Aldossary N, Ismail SA, Alqahtani J. Effet de la prémédication de dexmédétomidine sur les changements de pression intraoculaire après la succinylcholine et l’intubation. Br J Anaesth 2008; 100:485-9.

(Quarante patients ont reçu 0,6 mcg/ kg en 10 minutes de prémédication.)

Ng H-P, Chen F-G, Yeong S-M, Wong E, Chew P. Effet du rémifentanil par rapport au fentanyl sur la pression intraoculaire après succinylcholine et intubation trachéale. Br J Anaesth 2000; 85:785-7.

(Chez 45 patients, le rémifentanil à 1 mcg / kg a été comparé au placebo et le fentanyl à 2 mcg / kg. L’efficacité du fentanyl n’a pas été démontrée.)