Dans ce numéro de Maladies infectieuses cliniques, Tribble et al. présenter des données sur l’apparition de la diarrhée du voyageur chez le personnel militaire américain en poste en Thaïlande, où le principal agent pathogène était le Campylobacter résistant aux fluoroquinolones, et ils fournissent des preuves de l’utilité de l’azithromycine à dose unique comme traitement de la maladie. Après que 156 militaires adultes aient été randomisés pour recevoir une dose unique (1 g) d’azithromycine ou un schéma thérapeutique de 3 jours d’azithromycine ou de lévofloxacine (tous deux administrés à raison de 500 mg une fois par jour), la durée moyenne de la diarrhée après le début du traitement (c’est-à-dire le temps de passage des derniers selles non formées) était de 39 h pour les sujets recevant une dose unique d’azithromycine, contre 43 h pour les sujets recevant un schéma thérapeutique de 3 jours d’azithromycine et 56 h pour ceux recevant un schéma thérapeutique de 3 jours d’azithromycine. régime de jour de lévofloxacine. Le taux d’éradication microbiologique était significativement plus élevé avec l’utilisation de schémas thérapeutiques à base d’azithromycine, bien que, comme cela a été montré précédemment, la guérison microbiologique ne soit pas corrélée avec la réponse clinique au traitement. Le taux de nausée le plus élevé au cours des 30 minutes suivant l’initiation du traitement s’est produit dans le groupe recevant une dose unique d’azithromycine. La conclusion des auteurs était que l’azithromycine à dose unique est recommandée comme traitement empirique de la diarrhée du voyageur en Thaïlande, compte tenu de l’importance des espèces de Campylobacter résistantes, et ils ont suggéré que l’azithromycine est une option de première intention raisonnable pour la gestion empirique pour les visiteurs dans d’autres régions où le risque de diarrhée est élevé.

Il s’agit de la deuxième étude menée sur des militaires américains en Thaïlande au cours de la dernière décennie montrant l’importance du Campylobacter résistant à la ciprofloxacine, des espèces et la valeur potentielle de l’azithromycine pour le traitement. Nous manquons d’études sur l’épidémiologie de la diarrhée du voyageur dans les populations non militaires en Thaïlande. L’incidence actuelle de la diarrhée chez les visiteurs internationaux en Thaïlande est inconnue. Une étude préliminaire récente a suggéré que le taux de diarrhée du voyageur parmi les personnes d’Europe et des États-Unis visitant Phuket et Chiang Mai, en Thaïlande, était de l’ordre de 5% à 6%, ce qui rendait le risque dans cette région faible à modéré. Sur la base des 2 études publiées sur des militaires américains en Thaïlande, l’influence de la doxycycline quotidienne utilisée de manière routinière pour la chimioprophylaxie du paludisme dans cette population en Thaïlande n’a pas été déterminée en ce qui concerne les taux d’occurrence ou le profil microbiologique de la diarrhée du voyageur. La doxycycline pourrait favoriser l’infection entérique par des bactéries entériques plus résistantes et / ou pourrait prévenir l’infection entérique par l’Escherichia coli diarrhéique plus sensible en inhibant les organismes ou en modifiant leurs propriétés de virulence.

Les taux de diarrhée du voyageur restent élevés pendant les voyages dans les régions tropicales et semi-tropicales à haut risque, malgré les conseils préalables au voyage. L’auto-traitement de la maladie reste le pilier de la prise en charge de la maladie. Dans une étude sur des voyageurs souffrant de diarrhée contractée lors de voyages internationaux, 82% ont déclaré avoir constaté une amélioration de leur maladie à la suite d’un auto-traitement. Cette étude a souligné à la fois l’importance de l’auto-traitement de la maladie et l’impossibilité d’identifier un médicament actif contre tous les agents susceptibles de causer la diarrhée pendant les voyages internationaux. Une clé potentielle de la recommandation d’un médicament spécifique pour l’auto-traitement de la diarrhée du voyageur est la connaissance de l’apparition prévue d’agents pathogènes dans la zone géographique à visiter. Dans la plupart des régions d’Amérique latine et d’Afrique, les E. coli diarrhéogènes, y compris les E. coli entérotoxigènes et les E. coli entéroagrégantes, sont les principaux pathogènes rencontrés. En Asie, les agents pathogènes invasifs (espèces de Shigella, de Salmonella et de Campylobacter) semblent être plus fréquents en tant que causes de la diarrhée du voyageur que ce n’est le cas pour les voyages dans d’autres régions du monde.

Dans le monde entier, les isolats de Campylobacter présentent un taux de résistance accru à la ciprofloxacine, avec des taux très élevés observés en Thaïlande. En Thaïlande, le taux de résistance à la ciprofloxacine chez les isolats de Campylobacter est passé de 0 % avant 1991 à 84 % en 1995. Bien que le scénario ne soit pas courant, nous voyons des voyageurs atteints de diarrhée contractée au Mexique et en Amérique du Sud qui ne répondent pas à la ciprofloxacine mais qui ont un isolat de Campylobacter résistant récupéré des selles, ce qui suggère que ce problème ne se limite pas à l’Asie.

Compte tenu des médicaments disponibles et de la présence d’entéropathogènes bactériens présentant des différences de sensibilité, nous avons un dilemme à faire des recommandations générales pour tous les voyageurs car nous les armons de médicaments antibactériens pour l’auto-traitement de la diarrhée pendant le voyage dans des zones à haut risque. La rifaximine est aussi efficace que les médicaments absorbés pour le traitement de la forme la plus courante de diarrhée aqueuse due à des agents pathogènes non invasifs. Les fluoroquinolones absorbées et l’azithromycine sont préférées pour les cas moins fréquents de diarrhée inflammatoire due à des agents pathogènes bactériens invasifs. Une étude a suggéré que, pour le traitement de la diarrhée due à des agents pathogènes non invasifs sensibles, une fluoroquinolone peut être plus rapidement efficace (TLUS, 0 h) que l’azithromycine. D’importance potentielle, les fluoroquinolones présentent une activité différente contre les souches de Campylobacter. Dans 2 études, la lévofloxacine était 1 à 2 fois plus active contre les souches de C. jejuni que la ciprofloxacine, et dans l’une des études, la moxifloxacine était la plus active des fluoroquinolones disponibles.

L’azithromycine présente un haut degré d’activité contre la diarrhée due à E. coli entéroagrégatif entérotoxigène E. coli, espèces de Shigella multirésistantes et espèces de Campylobacter résistantes à la ciprofloxacine. Certes, l’azithromycine est le médicament ayant l’activité la plus large contre les agents pathogènes bactériens responsables de la diarrhée du voyageur. En outre, ce médicament azalide a une pharmacocinétique favorable pour le traitement à dose unique, montrant une demi-vie de 11 à 14 heures, avec près de 50% du médicament actif excrété dans les fèces et entraînant des niveaux élevés dans le lumenal intestinal. L’azithromycine se concentre dans les tissus, y compris les neutrophiles humains et d’autres cellules, et est biologiquement active en présence de neutrophiles. L’azithromycine semble être le médicament de choix pour le traitement de la dysenterie fébrile chez le voyageur international, pour qui la cause attendue de la maladie est l’espèce Campylobacter ou Shigella.

Il est difficile de justifier l’inclusion systématique de l’azithromycine dans la trousse de médecine de voyage pour chacun des 50 millions de voyageurs annuels dans les régions tropicales et semi-tropicales où le risque de diarrhée est élevé et où la plupart des cas de diarrhée du voyageur consistent en une diarrhée aqueuse non fébrile. En outre, on s’inquiète du potentiel de stimulation de la résistance parmi la flore endogène extra-intestinale, y compris Streptococcus pneumoniae pendant l’administration du médicament, ce qui limite la valeur future du médicament pour le traitement d’une infection systémique.

Un problème important pour de nombreux voyageurs internationaux est le coût relatif des différentes options d’auto-traitement. Pour cet éditorial, les coûts des médicaments des différentes options de traitement pour les voyageurs potentiels ont été examinés dans 2 pharmacies de détail occupées à Houston, au Texas. La première pharmacie était une pharmacie ambulatoire indépendante et hospitalière, et la seconde était une chaîne nationale. Le coût de la posologies recommandées pour le traitement de la diarrhée du voyageur à l’2 pharmacies, respectivement, ont été comme suit: pour l’azithromycine (1 g dose unique), de 34,25 $et $42.69; pour la ciprofloxacine (500 mg deux fois par jour pendant 3 jours), $16.25 $et 43.49; pour la lévofloxacine (500 mg une fois par jour pendant 3 jours), $44.69 et $40.55; et pour rifaximin (200 mg, 3 fois par jour pendant 3 jours), $47.95 $et 43.79. Les coûts des différents régimes étaient remarquablement similaires, avec une variation importante du prix de la ciprofloxacine notée.

Les agents à employer régulièrement lorsque nous armons les voyageurs avec un seul médicament pour l’auto-traitement de la diarrhée du voyageur résultante comprennent la rifaximine bien tolérée et non absorbée (< 0,4%), bien qu’il faille se rendre compte que les pathogènes bactériens invasifs les moins couramment rencontrés ne seront pas couverts, ou l’un des médicaments absorbés pouvant induire une résistance dans la flore extra-intestinale. Les médicaments absorbés comprennent la lévofloxacine ou la ciprofloxacine, qui ne seront pas efficaces contre les souches résistantes aux antimicrobiens (y compris les espèces de Campylobacter résistantes aux fluoroquinolones), et l’azithromycine, qui semble fournir la couverture maximale.

Une autre utilisation potentielle de l’azithromycine chez les voyageurs internationaux se rendant dans des régions où le risque de diarrhée est élevé est de l’utiliser préférentiellement avec des percées lors de la chimioprophylaxie de la rifaximine. Pour un sous-groupe de personnes sur un calendrier serré; pour ceux chez qui la maladie est survenue dans le passé, ce qui suggère une sensibilité accrue à la maladie; pour ceux qui ont une maladie sous-jacente qui les rend plus sensibles à la diarrhée ou aux complications de la maladie (p. ex. diabète insulino-dépendant, cancer et sida); et pour ceux qui en font la demande, une chimioprophylaxie à la rifaximine peut être administrée pour prévenir la maladie pendant les voyages dans des régions où le risque de diarrhée est élevé. La rifaximine est efficace pour prévenir la diarrhée due à E. coli diarrhéogène et, probablement, la diarrhée invasive due aux espèces de Shigella. Pour de nombreuses personnes qui choisissent de prendre une chimioprophylaxie à la rifaximine, l’azithromycine pourrait être ajoutée à leur trousse de médecine de voyage en tant que traitement de secours contre la diarrhée chez les patients atteints d’une maladie révolutionnaire. Pour ces personnes, si la maladie ne se développe pas pendant un voyage, l’azithromycine peut être conservée pour de futurs voyages survenant pendant la durée de conservation du médicament.

On ne sait pas si l’auto-traitement à l’azithromycine contre la diarrhée du voyageur sera efficace pour prévenir le syndrome du côlon irritable post-infectieux chronique, qui survient chez jusqu’à 10% des personnes souffrant de diarrhée bactérienne, y compris les personnes souffrant de diarrhée du voyageur. Bien que nos études évaluant les voyageurs au Mexique suggèrent qu’une variété de traitements pour la diarrhée du voyageur pleinement établie (définie comme le passage de selles non formées à 3 ⩾ plus un symptôme entérique) ne préviennent pas la complication, nous ne savons pas si un traitement précoce ou l’initiation d’un traitement antimicrobien avec le passage du premier tabouret non formé pourrait éventuellement réduire l’apparition de cette complication chronique. Une étude future devrait rechercher ce potentiel avec les médicaments antibactériens disponibles, y compris l’azithromycine.

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels.H.L.D. a reçu des honoraires de conférenciers et des subventions de recherche récentes, par l’entremise de son université, de Salix Pharmaceutical, ainsi que des fonds de recherche antérieurs de Pfizer.