Principaux points à retenir

• Les avortements à ou après 21 semaines sont rares et représentent 1% de tous les avortements aux États-Unis. En règle générale, ces procédures coûtent bien plus de 1 000 $, excluant les frais de déplacement et la perte de salaire. Ils nécessitent normalement un traitement sur plusieurs jours et ne sont pratiqués que par un sous-ensemble de tous les prestataires d’avortement.
• Les raisons pour lesquelles les personnes demandent un avortement plus tard dans la grossesse comprennent des problèmes médicaux tels que des anomalies fœtales ou une mise en danger de la vie de la mère, ainsi que des obstacles aux soins qui retardent l’obtention d’un avortement.
• Roe v. Wade a rendu le concept de viabilité essentiel à la réglementation de l’avortement, en particulier lorsqu’il s’agit d’avortements plus tard dans la grossesse. La viabilité n’est pas fixée à une date précise de la grossesse, mais plusieurs facteurs jouent plutôt dans la détermination de la viabilité, notamment l’âge gestationnel, le poids et le sexe du fœtus et les interventions médicales disponibles.
• De nombreux États ont adopté une série de lois qui restreignent l’accès aux avortements plus tard dans la grossesse, soit en imposant des limites d’âge gestationnel à l’avortement et/ ou en interdisant aux cliniciens d’effectuer certaines procédures.

Introduction

Les avortements survenant à l’âge gestationnel ou après 21 semaines sont rares. Ils sont souvent difficiles à obtenir, car ils sont généralement coûteux, prennent beaucoup de temps et ne sont pratiqués que par un petit sous-ensemble de prestataires d’avortement. Pourtant, ces avortements reçoivent une attention disproportionnée dans les nouvelles, les politiques et la loi, et les discussions sur ce sujet sont souvent truffées de désinformation; par exemple, d’intenses discussions publiques ont été déclenchées après que plusieurs décideurs ont théorisé des avortements survenant « quelques instants avant la naissance” ou même « après la naissance. »En réalité, ces scénarios ne se produisent pas, et ne sont pas légaux, aux États–Unis. La discussion sur ce sujet est encore obscurcie en raison des termes parfois utilisés pour décrire les avortements plus tard dans la grossesse – y compris les avortements ”tardifs », ”post-viabilité », ”naissance partielle », ”démembrement » et ”nés vivants » – malgré de nombreux professionnels de la santé critiquant et s’opposant à leur utilisation. Cette fiche d’information explique pourquoi les personnes peuvent demander un avortement plus tard dans la grossesse, à quelle fréquence ces procédures se produisent, comment les concepts de viabilité et de douleur fœtale entrent en jeu dans ce sujet, et les différentes lois qui régissent l’accès aux avortements plus tard dans la grossesse.

Qu’est-ce qu’un avortement dit « tardif”?

L’avortement « tardif » se réfère généralement aux avortements obtenus à ou après 21 semaines, mais ce n’est pas un terme médical accepté, et il n’y a pas non plus de consensus autour de l’âge gestationnel auquel il se réfère. Des membres de la communauté médicale ont critiqué le terme « avortement tardif”, car il implique que les avortements ont lieu après qu’une grossesse a atteint le « terme” (37 semaines) ou le « terme tardif” (> 41 semaines), ce qui est faux. En fait, l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a écrit que « l’avortement tardif” n’a aucune signification médicale et ne doit pas être utilisé dans des contextes cliniques ou juridiques. En tant que tel, nous désignerons les avortements survenant à ≥21 semaines de gestation comme des avortements plus tard dans la grossesse, mais il convient de noter que 21 semaines est une limite largement arbitraire basée sur la façon dont le CDC recueille des données sur les avortements. Les avortements à ce stade de la grossesse sont parfois appelés « avortements ultérieurs » par la communauté médicale.

Qu’est-ce que la viabilité ? Pourquoi est-ce important pour les avortements plus tard dans la grossesse?

Les avortements plus tard dans la grossesse ont été très discutés, en partie parce que certaines personnes pensent que ce stade de la grossesse limite la viabilité à long terme. En 1973, Roe v. Wade a légalisé l’avortement aux États-Unis et a fait de la « viabilité” le facteur déterminant dans le débat sur l’avortement; avant la viabilité, une personne a le droit d’obtenir un avortement, tandis qu’après la viabilité, l’État peut restreindre l’accès à l’avortement dans l’intérêt de protéger le potentiel de vie humaine, sauf en cas de mise en danger de la santé ou de la vie de la personne enceinte.

La Cour suprême a clairement indiqué dans Roe c. Wade que les tribunaux ne sont pas en mesure d’évaluer quand la vie commence et quand la viabilité est atteinte, écrivant: « Nous n’avons pas besoin de résoudre la question difficile de savoir quand la vie commence. Lorsque ceux qui sont formés dans les disciplines respectives de la médecine, de la philosophie et de la théologie sont incapables de parvenir à un consensus, le pouvoir judiciaire, à ce stade du développement de la connaissance de l’homme, n’est pas en mesure de spéculer sur la réponse. »(Roe c. Wade) Étant donné que la viabilité dépend du cas et n’est qu’une possibilité ou une probabilité de survie, plutôt qu’une garantie de survie, la décision rendue dans Roe c. Wade a laissé le droit à un avortement après viabilité à chaque État pour déterminer.

Dans une affaire ultérieure de la Cour suprême sur l’avortement, la cour a défini la viabilité comme suit:

« La viabilité est atteinte lorsque, selon le jugement du médecin traitant sur les faits particuliers de l’affaire dont il est saisi, il existe une probabilité raisonnable de survie durable du fœtus en dehors de l’utérus, avec ou sans soutien artificiel. Étant donné que ce point peut différer à chaque grossesse, ni le législateur ni les tribunaux ne peuvent proclamer l’un des éléments entrant dans la détermination de la viabilité – qu’il s’agisse des semaines de gestation ou du poids du fœtus ou de tout autre facteur unique – comme déterminant du moment où l’État a un intérêt impérieux pour la vie ou la santé du fœtus. »Colautti v. Franklin (1979)

La viabilité dépend de nombreux facteurs, notamment l’âge gestationnel, le poids et le sexe du fœtus et les interventions médicales disponibles. Bien que la viabilité ne se réfère pas à un âge gestationnel spécifique, elle est souvent présumée à 24 semaines de gestation, la « périvitabilité” se référant à la période de viabilité (20 à 26 semaines de gestation). Pour les naissances périvables, l’hôpital où le nourrisson est accouché peut grandement affecter la viabilité, et la couverture d’assurance du patient peut dicter où il peut demander des soins. Les nourrissons nés dans des milieux riches en ressources ont une probabilité de survie plus élevée que ceux nés dans des milieux pauvres en ressources. Cela est en partie dû à l’accès aux néonatologistes et aux médecins de médecine materno-fœtale, mais aussi à des politiques spécifiques à l’hôpital; dans une étude de 24 hôpitaux universitaires, le traitement actif des nourrissons nés à 22 semaines variait de 0% à 100% selon l’hôpital, montrant que les critères utilisés pour déterminer la viabilité dans un hôpital peuvent ne pas être les mêmes dans un autre hôpital. Si le temps le permet et si la personne enceinte est cliniquement stable, elle peut être transférée dans un établissement mieux équipé pour la réanimation néonatale avant l’accouchement, mais cela n’est pas toujours possible. En outre, la couverture d’assurance et le remboursement des transferts en soins varient selon l’État et le régime d’assurance.

Au moment de l’arrêt Roe c. Wade, la Cour suprême a écrit que la viabilité  » est généralement placée à environ sept mois (28 semaines), mais peut survenir plus tôt, même à 24 semaines. »Avec les progrès médicaux, les nourrissons extrêmement prématurés peuvent maintenant survivre à des âges gestationnels inférieurs à ce que l’on pensait auparavant possible, en particulier dans les hôpitaux dotés d’unités de soins intensifs néonatals (USIN) de niveau IV. La question à laquelle nous nous heurtons est la suivante: la viabilité étant possible à des âges gestationnels inférieurs, les avortements seront-ils également interdits à des âges gestationnels inférieurs? Beaucoup préfèrent laisser cette décision au patient et à son fournisseur, étant donné que la viabilité dépend de la grossesse individuelle. D’autres, y compris certains décideurs, souhaitent des limites d’âge gestationnel précoces pour l’avortement, bien avant la possibilité de viabilité. Dans les sections suivantes, nous décrivons les politiques qui réglementent la fourniture d’avortements plus tard dans la grossesse, y compris les restrictions d’âge gestationnel.

Quelle est la fréquence des avortements plus tard dans la grossesse?

Les avortements survenant à ou après 21 semaines de gestation sont rares. Selon les données de surveillance de l’avortement du CDC, la grande majorité des avortements (91%) surviennent au plus tard à 13 semaines de gestation, tandis que 7,7% surviennent de la 14e à la 20e semaine de gestation, et seulement 1,2% des avortements sont pratiqués au plus tard à 21 semaines (Figure 1). Cela représente environ 5 200 avortements par an survenant à ou après 21 semaines, mais il s’agit d’une sous-estimation car seules 33 zones déclarantes signalent les avortements au CDC par âge gestationnel. Le pourcentage d’avortements survenant au plus tard à 13 semaines de gestation est resté stable au cours des dernières décennies à 91-92%, mais au cours de cette période, davantage d’avortements surviennent plus tôt dans la grossesse, au plus tard à 8 semaines. Cela est probablement dû en partie à la plus grande disponibilité des avortements médicamenteux au cours des deux dernières décennies.

Figure 1: La Grande majorité des avortements Surviennent au début de la grossesse

Le CDC ne donne pas de détails sur la répartition par âge gestationnel des avortements survenant au-delà de 21 semaines, mais il est probable que la grande majorité survienne peu après 21 semaines plutôt qu’à la fin de la grossesse. Bien qu’il existe des données très limitées sur cette question, une étude de 1992 estime que 0,02% de tous les avortements ont eu lieu après 26 semaines de gestation (320 à 600 cas par an). Cela peut surestimer le nombre de jours actuels, étant donné que le taux d’avortement est actuellement à un niveau historiquement bas et que les restrictions sur les avortements plus tard dans la grossesse ont augmenté.

Pourquoi les gens avortent-ils plus tard dans la grossesse?

Raisons non médicales: Les personnes demandent un avortement plus tard dans la grossesse pour un certain nombre de raisons. Dans le cadre de l’étude Turnaway de l’Université de Californie à San Francisco, de 2008 à 2010, plus de 440 femmes ont été interrogées sur les raisons pour lesquelles elles avaient des retards dans l’obtention de soins d’avortement, le cas échéant (figure 2). Près de la moitié des personnes qui ont obtenu un avortement après 20 semaines ne se doutaient pas qu’elles étaient enceintes avant la fin de la grossesse, et d’autres obstacles aux soins comprenaient le manque d’informations sur l’endroit où accéder à un avortement, les difficultés de transport, le manque de couverture d’assurance et l’incapacité de payer pour la procédure. Ce n’est pas surprenant, étant donné que les avortements peuvent coûter très cher pour beaucoup; dans une étude de 2011-2012, le coût médian d’un avortement chirurgical à 10 semaines était de 495 weeks, passant à 1 350 weeks à 20 semaines (fourchette de 750 $ à 5 000$) en excluant le coût des voyages et la perte de salaire. Pourtant, le Conseil de la Réserve fédérale a constaté que 40% des adultes américains n’avaient pas assez d’économies pour payer une dépense d’urgence de 400 $, ce qui signifie que de nombreuses personnes pourraient devoir retarder leur avortement jusqu’à ce qu’elles puissent lever les fonds nécessaires.

Figure 2:De nombreux facteurs Contribuent aux retards dans l’obtention des soins d’avortement

De plus, de tous les établissements proposant des avortements aux États-Unis, seuls 34% proposent des avortements à 20 semaines et seulement 16% à 24 semaines, ce qui signifie que les personnes peuvent avoir besoin de parcourir une distance importante pour trouver un fournisseur disponible et formé. Les avortements à ce stade nécessitent généralement deux jours pour être suivis en hospitalisation, par opposition à la prise en charge ambulatoire ou à domicile possible plus tôt dans la grossesse.1 Au cours des années qui ont suivi la collecte de ces données, des dizaines de restrictions à l’avortement ont été adoptées dans tout le comté, y compris des périodes d’attente obligatoires; il est donc possible que les personnes qui demandent à avorter aujourd’hui soient confrontées à des retards de soins encore plus importants que ne le reflètent ces données.

Anomalies fœtales: Les personnes demandent également un avortement plus tard dans la grossesse pour des raisons médicales. Avec les progrès médicaux, de nombreuses anomalies fœtales génétiques peuvent être détectées tôt dans la grossesse; par exemple, l’échantillonnage des villosités choriales peut diagnostiquer le syndrome de Down ou la fibrose kystique dès 10 semaines de gestation. Les anomalies fœtales structurelles, cependant, sont souvent détectées beaucoup plus tard dans la grossesse. Dans le cadre des soins de routine, une analyse de l’anatomie fœtale est effectuée environ 20 semaines, ce qui implique une imagerie échographique de tous les organes en développement. De nombreuses anomalies structurelles sont découvertes à cette époque qui n’auraient pas été apparentes auparavant. Une partie d’entre eux sont des anomalies fœtales mortelles, ce qui signifie que le fœtus mourra presque certainement avant ou peu de temps après la naissance, ce qui signifie que le fœtus peut être non viable.2 Dans ces cas, de nombreuses personnes souhaitent interrompre leur grossesse plutôt que de la porter jusqu’au décès du fœtus ou du nouveau-né. Très souvent, ces grossesses sont souhaitées, ce qui rend cette décision extrêmement difficile pour les parents. Des données insuffisantes existent pour savoir combien d’avortements surviennent plus tard dans la grossesse en raison d’anomalies fœtales, mais une étude menée par l’Hôpital universitaire de Washington a montré que presque toutes les femmes dont le fœtus présentait des anomalies fœtales mortelles ont choisi d’interrompre leur grossesse.

Une étude menée auprès de médecins spécialistes de la médecine fœtale maternelle (MFM) — spécialistes qui gèrent des grossesses présentant des anomalies fœtales — a révélé que la plupart étaient d’accord pour dire que l’interruption de grossesse due à une anomalie fœtale mortelle devrait être autorisée en toutes circonstances (76%). La majorité (75%) discutent de l’avortement comme option de prise en charge peu après le diagnostic d’une anomalie fœtale mortelle, mais les services d’interruption de grossesse dans ces scénarios sont limités. Seulement 40% des MFM ont travaillé dans des centres de santé proposant des avortements au-delà des 24 semaines pour des anomalies fœtales mortelles. 12% supplémentaires connaissaient les services disponibles < à 50 miles.

Risque pour la santé de la personne enceinte: Des conditions potentiellement mortelles peuvent également se développer plus tard dans la grossesse. Ceux-ci incluent des conditions telles qu’une prééclampsie sévère précoce, un cancer nouvellement diagnostiqué nécessitant un traitement rapide et une infection intra-utérine (chorioamnionite) souvent associée à une rupture prématurée du sac amniotique (PPROM). Si ces conditions surviennent avant que le fœtus ne soit viable, la personne enceinte peut poursuivre l’interruption de grossesse pour préserver sa propre santé. Si ces conditions surviennent après que le fœtus est considéré comme viable, Roe v. Wade protège toujours le droit pour ces personnes d’obtenir un avortement en cas de santé ou de mise en danger de la vie, mais il peut être difficile de trouver un fournisseur pour ce service comme mentionné précédemment. En règle générale, tous les efforts sont déployés pour sauver la vie de la personne enceinte et du fœtus, en poursuivant l’accouchement plutôt que l’avortement.

Comment les États réglementent-ils les avortements plus tard dans la grossesse?

Quelques États ont cherché à élargir l’accès aux avortements plus tard dans la grossesse. La Loi sur la santé reproductive de New York promulguée en janvier 2019 étend les protections pour les avorteurs et les femmes enceintes qui avortent après 24 semaines en cas de mise en danger de la santé ou de la vie ou d’anomalies fœtales mortelles. La Virginie a également proposé d’assouplir les restrictions sur les avortements plus tard dans la grossesse, en réduisant de trois à une le nombre de médecins devant approuver un avortement après 28 semaines de gestation et en élargissant les exceptions maternelles pour inclure des menaces plus générales pour la santé mentale et physique. Ce projet de loi n’a pas été adopté, mais a déclenché un débat national sur la réglementation des avortements plus tard dans la grossesse.

De nombreux États ont orienté leurs efforts dans la direction opposée, visant à augmenter les restrictions sur les avortements plus tard dans la grossesse. Les États le font le plus souvent en (1) imposant des limites d’âge gestationnel à l’avortement et / ou (2) en restreignant les méthodes que les prestataires peuvent utiliser pour pratiquer des avortements plus tard dans la grossesse. Lors de la discussion de ces lois, il est important de noter que la plupart des décideurs politiques ne sont pas des cliniciens, par conséquent, bon nombre des termes utilisés pour discuter des avortements plus tard dans la grossesse sont conçus pour communiquer un message politique et non un concept médical précis. Dans l’annexe, nous mentionnons plusieurs termes inscrits dans la politique et la loi afin que les lecteurs puissent en connaître le sens, mais ce ne sont pas des termes médicaux.

Interdictions de l’avortement selon l’âge gestationnel

43 États interdisent l’avortement après un certain moment de la grossesse, près de la moitié des États interdisant l’avortement à la  » viabilité” ou lorsque la viabilité est souvent présumée, à 24 semaines. D’autres États demandent des limites d’âge gestationnel plus précoces pour l’avortement. Par exemple, les interdictions dites de ”battements cardiaques » proposent d’interdire l’avortement après la présence détectable d’une activité cardiaque dès 6 semaines de gestation, des mois avant la viabilité. À ce jour, toutes ces interdictions de « battements de cœur”, ainsi que d’autres qui cherchent à interdire les avortements avant 20 semaines, ne sont pas en vigueur en raison de litiges en cours ou résolus. Cependant, certains États ont adopté des interdictions d’avortement à partir de l’âge gestationnel de 20 à 22 semaines, en utilisant la justification de la douleur fœtale.

Douleur fœtale

De nombreux États limitent les avortements à 22 semaines d’âge gestationnel ou 20 semaines après la fécondation, arguant que le fœtus a la capacité de ressentir de la douleur à ce stade du développement, contrairement aux preuves médicales. Une revue systématique de la littérature sur la douleur fœtale a révélé que la perception de la douleur est peu probable avant les semaines 29 ou 30 de l’âge gestationnel. L’ACOG n’a trouvé « aucune donnée ou information scientifique légitime” qui étaye l’affirmation selon laquelle les fœtus ressentent de la douleur 20 semaines après la fécondation, et le Royal College of Obstetricians and Gynecologists a également conclu que la douleur fœtale n’est pas possible avant 24 semaines, compte tenu du développement du cerveau immature et des réseaux neuronaux.

Malgré les preuves médicales, les décideurs politiques ont adopté des limites gestationnelles en utilisant la justification selon laquelle un fœtus peut ressentir de la douleur à des stades précoces de la grossesse. Le Mississippi interdit l’avortement à 20 semaines de gestation tandis que l’avortement à 22 semaines de gestation est interdit par 17 autres États (AL, AR, GA, IN, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, OK, SC, SD, TX, WV, WI). De plus, 13 États fournissent des conseils verbaux ou écrits sur la douleur fœtale dans le cadre de conseils avant l’avortement (AK, AR, GA, IN, KS, LA, MN, MO, OK, SD, TX, UT, WI) (Figure 3). Certains États exigent que ces informations soient données à ceux qui souhaitent avorter plus tard dans la grossesse, tandis que dans d’autres, ce conseil est nécessaire à n’importe quel stade de la grossesse. Dans l’Utah, une loi a été introduite, mais non adoptée, qui aurait obligé les prestataires à administrer une « anesthésie fœtale” pendant les avortements plus tard dans la grossesse. Cependant, il n’existe aucune pratique standard sur la façon de fournir une anesthésie fœtale pendant les avortements, et il n’existe pas non plus de données de sécurité adéquates sur la façon dont cela affecterait les femmes enceintes.

Figure 3: Le Concept de Douleur fœtale Joue un rôle dans de nombreuses Réglementations sur l’avortement

Interdiction des méthodes d’avortement utilisées plus tard dans la grossesse

Presque tous les avortements pratiqués à ≥21 semaines sont effectués par une procédure de dilatation et d’évacuation (D&E) (93-95% selon les données du CDC). Il s’agit de dilater le col de l’utérus et d’évacuer les tissus de grossesse à l’aide d’une pince, avec ou sans aspiration. Les &Peuvent être effectuées en toute sécurité jusqu’à l’âge gestationnel d’au moins 28 semaines et, par rapport à leur alternative d’induction du travail, se sont avérées plus rapides et entraînent moins de complications; de plus, de nombreuses femmes préfèrent la prise en charge chirurgicale car elles seront sous sédation et n’auront pas à accoucher et à accoucher du fœtus.

Plusieurs États ont cherché à interdire les procédures D&E, ce qui limiterait considérablement la façon dont les prestataires sont en mesure de pratiquer des avortements plus tard dans la grossesse. Actuellement, le Mississippi et la Virginie-Occidentale ont adopté des interdictions D&E, tandis que les interdictions sont temporairement interdites dans 6 États et que plus de 25 États ont tenté d’adopter une telle législation. 20 États interdisent la dilatation et les extractions (D& Xs), une procédure d’avortement rarement utilisée également appelée D&E intacte ou un « avortement partiel à la naissance » par les décideurs (Annexe). Au total, 21 États ont interdit les méthodes d’avortement utilisées plus tard dans la grossesse (figure 4).

Figure 4: De nombreux États interdisent certaines procédures d’avortement Utilisées plus tard dans la grossesse

En plus des limites d’âge gestationnel et des interdictions de méthode utilisées pour les avortements plus tard dans la grossesse, il est important de se rappeler que ces avortements sont également soumis aux mêmes réglementations qui s’appliquent aux avortements plus tôt dans la grossesse, y compris les périodes d’attente obligatoires et les exigences des médecins et des hôpitaux.

Les auteurs souhaitent remercier Jennifer Karlin, MD, PhD (Université de Californie, San Francisco) pour son examen d’une version préliminaire de cette fiche d’information.

Annexe