Ce patient souffre-t-il d’arthrite bactérienne?

L’arthrite bactérienne est généralement divisée en arthrite gonococcique et non gonococcique (NGA). L’arthrite non gonococcique est la plus préoccupante, car elle est la plus dommageable; par conséquent, un diagnostic et un traitement précoces sont essentiels. La durée de l’infection non traitée est le déterminant le plus important des lésions articulaires. Une articulation infectée peut être détruite en quelques jours.

Staphylococcus aureus est l’organisme le plus commun. Cela n’a pas changé depuis des décennies, cependant, le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) augmente clairement en fréquence. L’arthrite septique au SARM est plus fréquente chez les patients plus âgés, présentant un plus grand nombre de comorbidités médicales et ayant été hospitalisés au cours des six derniers mois.

L’arthrite septique non gonococcique se présente généralement sous la forme d’une seule articulation rouge, chaude et enflée. Le genou est le plus souvent touché (45%), suivi de la hanche (15%), de la cheville (9%), du coude (8%), du poignet (6%) et de l’épaule (5%). L’arthrite septique des articulations interphalangiennes et métacarpophalangiennes des mains est généralement le résultat de combats au poing (« morsures de combat”) ou de morsures de chat. D’autres signes cardinaux d’infection peuvent être présents. L’apparition est relativement rapide.

D’autres articulations peuvent être impliquées et une arthrite septique polyarticulaire peut survenir. Les patients atteints d’arthrite septique polyarticulaire sont souvent bactériémiques et présentent un risque plus élevé de décès. L’atteinte des articulations sternoclaviculaire, acromio-claviculaire et sacro-iliaque est plus fréquente chez les utilisateurs de drogues intraveineuses, pour des raisons peu claires. Historiquement, l’arthrite septique chez les toxicomanes impliquait généralement des Pseudomonas et d’autres bactéries à Gram négatif, en raison d’une épidémie d’abus de pentazocine dans les années 1970. La pentazocine se dissout dans l’eau à température ambiante, facilitant la contamination par des bactéries environnementales telles que les Pseudomonas. Les infections à Gram négatif sont devenues beaucoup moins fréquentes chez les utilisateurs de drogues injectables avec une diminution de la disponibilité de la pentazocine. L’arthrite septique à Gram négatif est parfois observée aujourd’hui chez des patients plus âgés, immunodéprimés ou présentant une maladie sous-jacente des voies urinaires ou gastro-intestinales.

L’arthrite septique gonococcique survient généralement dans le cadre du syndrome d’infection gonococcique disséminée, dans lequel les patients présentent une combinaison d’urétrite, de ténosynovite, d’arthrite septique et d’éruption hémorragique et pustuleuse. Les patients atteints de ce syndrome sont généralement plus jeunes et ont généralement de bons résultats.

Des antécédents et des antécédents physiques peuvent conduire à la source de l’infection. Les infections cutanées sont une cause fréquente d’arthrite bactérienne à Staphylocoque doré. Chez l’adulte, la propagation hématogène est la voie d’infection la plus courante. Les articulations précédemment blessées ou enflammées sont plus fréquemment infectées. Une bactériémie transitoire ou persistante sous-tend l’importance des hémocultures dans le cadre de l’évaluation.

Diagnostics différentiels

Le diagnostic différentiel le plus courant pour l’arthrite monoarticulaire inflammatoire aiguë est l’arthrite cristalline. La goutte et la pseudogoutte affectent généralement le genou, les chevilles et les petites articulations du pied. La présentation peut être identique à celle d’une arthrite septique NGA. L’histoire et les laboratoires physiques peuvent fournir des indices de différenciation. Cependant, l’arthrite septique non gonococcique et l’arthrite cristalline ne s’excluent pas mutuellement. Par conséquent, l’arthrite septique doit être exclue dans tous les cas d’arthropathie cristalline suspectée.

D’autres conditions peuvent également causer de la monoarthrite, mais généralement l’articulation n’est pas aussi enflammée. On peut être bercé en pensant qu’une articulation n’est pas infectée par un organisme nuisible, sur la base de cette présentation. De même, on peut attribuer la présentation subaiguë à la maladie sous-jacente d’un patient (telle que la polyarthrite rhumatoïde). Cependant, il est important de rappeler que les articulations précédemment blessées ou enflammées courent un risque plus élevé d’infection et que des présentations rares d’arthrite septique se produisent.

Les autres diagnostics différentiels pour l’arthrite septique non-gonococcique comprennent l’arthrite de Lyme (en particulier dans les zones endémiques), l’arthrite virale et d’autres arthrites bactériennes (y compris l’arthrite gonococcique). Dans l’arthrite tuberculeuse et fongique, l’articulation touchée est généralement plus froide et ne se présente pas de manière aiguë. La vigilance est nécessaire pour détecter cette forme d’arthrite infectieuse et doit être suspectée dans les formes chroniques et particulièrement destructrices d’arthrite qui ne répondent pas aux autres approches anti-inflammatoires.

L’arthrite inflammatoire aiguë à culture et à cristal négatif peut comprendre une présentation atypique d’une arthrite auto-immune, telle que la PR ou le LED; alternativement, une spondylarthropathie, telle que l’arthrite réactive, psoriasique, entéropathique ou la spondylarthrite ankylosante, peut se présenter de cette façon. Le rhumatisme articulaire aigu ou l’arthrite post-streptococcique peuvent également produire une articulation enflammée de culture et de cristal négatif. L’arthrite bactérienne vraie peut parfois être négative à la culture, soit en raison de l’administration d’antibiotiques avant l’échantillonnage, d’une quantité insuffisante de liquide synovial, de retards dans le traitement de l’échantillon, ou de la présence de bactéries fastidieuses qui ne poussent pas bien sur les milieux de culture conventionnels.

Quels tests effectuer ?

Tests de laboratoire

Culture de liquide synovial

Le test de laboratoire le plus critique pour le diagnostic d’une arthrite septique NG est la culture de liquide synovial. Si vous n’obtenez qu’une goutte de liquide, envoyez-la pour ce test. Si vous avez une autre goutte, effectuez une tache de gramme. Le fluide restant peut être envoyé pour analyse cristalline et comptage cellulaire.

Un nombre de cellules supérieur à 50 000 WBC / mm3 devrait éveiller la suspicion d’arthrite septique NG, bien que des nombres de cette ampleur puissent être observés avec l’arthrite cristalline. De plus, la diminution du nombre de cellules n’est pas utile pour exclure l’arthrite septique. Par conséquent, la culture du liquide synovial est le test le plus important.

Coloration de Gram

Les taches de Gram peuvent aider à fournir des conseils pour un traitement antibiotique empirique si elles sont positives. Bien qu’une tache de gramme négative, dans un contexte de forte suspicion d’arthrite septique, n’empêche pas l’initiation d’un traitement antibiotique empirique. De même, l’identification des cristaux n’exclut pas l’infection, et une antibiothérapie empirique peut être appropriée, en fonction des circonstances cliniques.

Des taches de Gram faussement positives peuvent être signalées par des microscopistes inexpérimentés, car la mucine et d’autres débris peuvent être confondus avec des cocci Gram-positifs. Typiquement, ces pseudo-cocci sont beaucoup plus gros que les organismes bactériens, lorsqu’ils sont vus à la même puissance optique.

Hémocultures

Il est important de faire des hémocultures et de cultiver toute zone trouvée sur l’EP qui pourrait avoir exposé le patient à un risque de propagation hématogène. Des cultures génitales, anales et pharyngées sont nécessaires pour exclure l’arthrite gonococcique chez les patients chez lesquels ce diagnostic différentiel est envisagé. Des sondes génétiques urinaires pour la GC doivent être effectuées dans les cas d’arthrite gonococcique suspectée, car Neisseria gonorrhoeae peut être difficile à cultiver en culture.

CBC, ESR, CRP

CBC, ESR, CRP sont utiles, mais pas toujours utiles, et peuvent à tort vous éloigner du diagnostic d’arthrite septique NG. Ils doivent toujours être interprétés dans le contexte du contexte clinique.

Imagerie

Rayons X

Les rayons X vous donneront une idée des dommages structurels et peut-être de l’urgence d’une intervention. Ils peuvent également vous alerter de la survenue plus inhabituelle (chez l’adulte) d’une infection articulaire provenant d’une structure contiguë, telle qu’une ostéomyélite. Des radiographies en série peuvent être nécessaires pour évaluer l’intégrité structurelle au fil du temps. Les dommages structurels sont suggérés par des érosions étendues et une perte d’espace articulaire. Dans les réglages avancés, les articulations peuvent être indiscernables. Des irrégularités corticales ou périostées peuvent vous alerter d’une infection osseuse sous-jacente. Cependant, les adultes sont plus susceptibles de développer une arthrite septique primaire et une ostéomyélite secondaire.

IRM

L’IRM peut fournir des informations importantes sur la possibilité d’infection dans les zones contiguës. Il est particulièrement utile pour évaluer les articulations difficiles à évaluer formellement lors d’une évaluation purement clinique, telles que les articulations sternoclaviculaires, sacro-iliaques et acromio-claviculaires. Il peut déterminer si les collectes de fluides sont cloisonnées ou loculées, ce qui nécessite des techniques plus agressives pour y accéder et s’écouler. L’échographie par un utilisateur expérimenté peut fournir des informations similaires et peut guider le placement de l’aiguille pour l’aspiration.

Biopsie

Pour l’arthrite septique NG, la biopsie synoviale n’est pas indiquée. Certes, si l’arthrite septique NG est exclue et que des conditions telles que l’arthrite tuberculeuse, l’arthrite fongique ou l’arthrite de Lyme atypique sont toujours dans le diagnostic différentiel, une biopsie avec coloration spéciale, une culture et une PCR peuvent être utiles.

Interprétation des résultats des tests

Si la coloration de Gram est négative, un traitement antibiotique empirique est toujours justifié dans les situations où il existe une suspicion raisonnable d’arthrite septique. Des taches de gramme positives aideront à guider la thérapie empirique jusqu’au retour des résultats de la culture (voir Tableau I). Il est raisonnable de considérer que les cocci à Gram positif en grappes sont des SARM jusqu’à preuve du contraire.

Tableau I.

Outre l’importance de l’obtention d’une culture du liquide synovial, il existe peu de preuves non confirmées que les antécédents, l’examen physique, les études de laboratoire et x – les rayons sont adéquats ou même utiles pour exclure l’arthrite septique NG. Le clinicien expérimenté doit faire des appels de jugement.

Certes, tous les épanchements articulaires ne nécessitent pas une aspiration et une culture. Cependant, lorsqu’il existe un risque d’arthrite septique, le clinicien expérimenté n’est pas dissuadé de cultiver le liquide synovial et de le traiter avec des antibiotiques empiriques en présence de résultats cliniques ou de tests diagnostiques mixtes ou non favorables. Les conséquences d’un diagnostic manqué peuvent être une destruction articulaire grave.

Comment prendre en charge les patients atteints d’arthrite bactérienne?

Le traitement empirique peut être guidé par les résultats de coloration de Gram, s’ils sont disponibles. Une tache de Gram négative ou un liquide insuffisant pour effectuer une tache de Gram nécessiterait une thérapie empirique basée sur le cadre clinique. Des modifications du traitement peuvent être apportées après le retour des résultats de culture (voir Tableau I).

Si aucun résultat de coloration de Gram n’est disponible et qu’un traitement empirique est justifié, une couverture du SARM est conseillée. Cette approche couvrira également la plupart des espèces streptococciques. Dans des populations particulières, telles que les immunodéprimés ou les patients atteints d’infections chroniques (telles que les infections urinaires), d’inflammation / infections du côlon ou de cancer, l’ajout d’une couverture pour les organismes à Gram négatif est nécessaire. Chez les personnes plus jeunes et sexuellement actives, une couverture contre l’arthrite gonococcique, en plus du SARM, devrait être envisagée.

Si la coloration de Gram présente des cocci à Gram positif en grappes, la couverture du SARM est sage jusqu’au retour des résultats de culture. Les infections streptococciques seront couvertes empiriquement par la plupart des antibiotiques pour le SARM.

Les bâtonnets à Gram négatif sur la coloration à Gram nécessitent une couverture appropriée (voir Tableau I), mais il peut être judicieux de couvrir également le Staphylococcus aureus jusqu’à ce que les résultats de la culture soient revenus. Les résultats de culture et de sensibilité permettront d’affiner l’antibiothérapie.

La durée et la voie de traitement ont été définies de manière anecdotique avec un accord raisonnable. Il y a peu d’études de haute qualité dans la littérature pour adultes qui traitent de ce problème. Les méta-analyses sont entravées par de petites études de conception médiocre ou incohérente. Malgré cela, il existe un accord raisonnable sur la durée et la voie de traitement.

Avec une variation en fonction du contexte clinique, un total de 6 semaines d’antibiothérapie est généralement suffisant pour éradiquer l’infection. En règle générale, les 2-3 premières semaines sont administrées par voie intraveineuse.

Bien que des études de haute qualité fassent défaut, il existe un fort consensus sur le fait que le drainage des articulations présentant un nombre élevé de CBM est justifié pour prévenir les dommages et la destruction du cartilage et d’autres tissus. Il semble y avoir une préférence subtile pour le drainage ouvert (arthrotomie), cependant, il est parfaitement raisonnable d’aspirer en série des articulations facilement accessibles. Un drainage ouvert ou une arthroscopie peut être nécessaire pour un liquide cloisonné ou hautement localisé, ou pour un liquide difficile d’accès par aspiration articulaire.

Encore une fois, il y a peu de preuves, mais beaucoup d’accord sur le fait que le drainage devrait se poursuivre jusqu’à ce que le nombre de WBC tombe systématiquement en dessous de 50 000 WBC / mm3.

Un exercice de ROM simple est sage (dans les limites du réglage). Cependant, une thérapie physique plus agressive doit être réservée jusqu’à la résolution de l’inflammation aiguë. L’étendue de la charge peut être déterminée en grande partie par le patient, tant que l’articulation est stable.

Qu’arrive-t-il aux patients atteints d’arthrite bactérienne?

La durée de l’infection non traitée est le déterminant le plus important du résultat dans l’arthrite septique NG. Un diagnostic et un traitement précoces améliorent les résultats. Une fosse septique non traitée peut être détruite en quelques jours. Certaines articulations rendues terminales par l’arthrite septique peuvent se prêter à une arthroplastie articulaire totale, une fois l’infection éradiquée.

Comment utiliser les soins d’équipe?

Les questions concernant le choix de l’antibiothérapie, en particulier dans les contextes complexes, peuvent nécessiter l’assistance d’un consultant en maladies infectieuses. Un rhumatologue ou un radiologue interventionnel peut être nécessaire pour accéder à des articulations plus difficiles. Des orthopédistes peuvent être nécessaires pour accéder aux articulations profondes ou aux articulations cloisonnées ou où le liquide est localisé ou séquestré. Les orthopédistes sont également nécessaires pour le drainage ouvert (arthrotomie), l’arthroscopie ou rarement la biopsie osseuse des zones contiguës. Les orthopédistes peuvent effectuer une arthroplastie articulaire totale après l’éradication de l’infection.

Une attention particulière est requise pour l’équipement de drainage des plaies.

La thérapie physique et/ou ergothérapeutique est limitée à la ROM pendant la phase aiguë. Ensuite, une attention est accordée à l’optimisation de la ROM et de la fonction; avec le renforcement des muscles entourant l’articulation touchée. PT et OT jouent un rôle important dans la préparation du patient pour une arthroplastie totale à venir ainsi que pendant la période de rééducation.

Existe-t-il des lignes directrices de pratique clinique pour éclairer la prise de décision?

Il n’existe pas de directives pratiques cliniques.

Autres considérations

• 711.0 Arthrite pyogène

• 716,6 Monoarthrite non précisée

• 716,5 polyarthropathie ou polyarthrite non précisée

• 711,9 Arthrite infectieuse non précisée

• 711,4 Arthropathie associée à d’autres maladies bactériennes (pas gonocoques ou menningocoques)

• 81,91 Arthrocentèse

Pour la plupart des cas non compliqués d’arthrite septique, les premiers jours d’antibiothérapie intraveineuse sont administrés en milieu hospitalier. Le patient est généralement libéré avec des dispositions pour un traitement intraveineux à domicile dès qu’il est cliniquement amélioré, et le nombre de WBC dans l’articulation touchée tombe en dessous de 50 000 WBC / mm3.

Quelles sont les preuves ?

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Chander, S,, Coakley, G. « Quoi de neuf dans la prise en charge de l’arthrite septique bactérienne?”. Curr Infect Dis Rep. vol. 5. 2011. p. 478 à 84. (L’état actuel et les tendances futures de la prise en charge sont abordés dans cet examen de l’épidémiologie, du diagnostic et du traitement.)

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Mathews, CJ,, Coakley, G. « Arthrite septique: algorithme diagnostique et thérapeutique actuel”. Curr Opin Rhumatol. 2008. p. 457 à 62. (Cette revue met en évidence le manque de médicaments fondés sur des preuves de haute qualité pour guider les cliniciens dans la prise en charge de l’articulation enflammée.)
** L’auteur original de ce chapitre était le Dr Raymond Pertusi. Le chapitre a été révisé par le Dr John J. Ross.