Cadre de l’étude

L’étude ERAS APPtimize est un ECR multicentrique qui sera mené dans les Centres Médicaux universitaires d’Amsterdam (UMCS), emplacements AMC et VUMC, aux Pays-Bas. APPtimize est un mot mixte, combinant « APP » et « timize » de « application » et « optimisation ». L’ESPRIT (Articles du Protocole Standard: Recommandations pour les Essais interventionnels) La déclaration de 2013 sera suivie et l’essai sera rapporté conformément à la liste de contrôle V1.6.2 de CONSORT-CYBERSANTÉ (Normes consolidées de Déclaration des Essais d’Applications de santé Électroniques et Mobiles et de télésanté en ligne). Un formulaire de consentement éclairé dûment rempli est requis pour participer à cette étude. L’étude ERAS APPtimize sera menée conformément à la déclaration d’Helsinki. L’approbation du comité d’éthique médicale local pour cette étude a été obtenue (numéro d’enregistrement NL63874.018.17) et l’étude est enregistrée au Registre des essais néerlandais (NTR7314).

Population étudiée

La population étudiée se compose de patients devant subir une chirurgie colorectale pour des affections bénignes ou malignes. Les patients doivent être âgés de 18 ans ou plus et être en possession d’un smartphone fonctionnant sous iOS 9 (date de sortie : 16 septembre 2015) et supérieur ou sous Android 8.0 (date de sortie: 21 août 2017) et supérieur. Les participants qui répondent à un ou plusieurs des critères suivants ne seront pas pris en compte pour l’inclusion :

Critères d’exclusion:

• Chirurgie palliative ou suite à une radio ou une chimiothérapie néo-adjuvante

• Chirurgie élective pour des complications préalablement établies (p. ex. fistule entérale, abcès présacré) à l’exception de la correction de la colostomie

• Patients présentant un score de Karnofsky ≤ 40

• Incapacité à comprendre la langue néerlandaise

• Déficience visuelle, sauf si elle est bien corrigée avec des aides visuelles

• Handicap physique ou mental limitant l’utilisation d’une application mobile

• Lorsque le chirurgien traitant estime en préopératoire que l’adhésion au protocole ERAS postopératoire n’est pas réalisable

• Si la perte attendue est de 3 jours ou moins après la chirurgie

• Résection d’organes multiples

Intervention expérimentale

Développement du contenu

Une réunion de consensus a été organisée avec une équipe multidisciplinaire de soignants, représentant les deux sites des UMC d’Amsterdam. Les deux sites pratiquent presque tous les éléments des recommandations de la société ERAS de 2012 pour la chirurgie colorectale dans le cadre de leurs « soins habituels », à l’exception du « dépistage nutritionnel » et du « chewing-gum comme laxatif ». Des éléments ERAS actifs, qui dépendent de la participation du patient, ont été inclus dans la demande. L’équipe multidisciplinaire de soignants a évalué les éléments des ERA pour déterminer leur admissibilité à être inclus dans la demande. Bien que le « dépistage nutritionnel » ne fasse pas partie des « soins habituels » actuels, l’équipe multidisciplinaire a estimé qu’il serait utile d’inclure cet élément dans la demande. Le tableau 2 présente tous les éléments inclus dans la demande. Dans ‘Fichier supplémentaire 1’, on peut trouver la conception fonctionnelle de l’application. La conception fonctionnelle illustre le flux de travail à travers l’application et la mise en page de base. Une fois la première version de l’application développée, des « experts patients » seront invités à tester l’application et à en examiner le contenu.

Développement technologique

L’application est développée par un tiers. L’application fonctionnera sur les smartphones fonctionnant sous iOS 9 (date de sortie: 16 septembre 2015) et versions ultérieures ou Android 8.0 (date de sortie: 21 août 2017) et versions ultérieures. Les applications pour smartphone destinées au diagnostic, à la prévention, à la surveillance ou au soulagement de maladies sont considérées comme des dispositifs médicaux. L’application utilisée dans l’étude APPtimize est développée spécifiquement pour les patients devant subir une chirurgie colorectale et est donc considérée comme un dispositif médical. Par conséquent, la demande est soumise au marquage CE.

Suivi d’activité

Nous avons choisi d’utiliser un suivi d’activité de la société Fitbit car il est réputé fournir les meilleurs résultats de précision, comme en témoignent les publications disponibles. Le type Fitbit sélectionné est le Flex 2, qui n’a pas d’affichage visuel sur le bracelet. Le groupe d’intervention reçoit des commentaires sur son activité via l’application APPtimize, mais le groupe témoin ne doit pas recevoir de commentaires sur son activité. Par conséquent, l’utilisation d’un tracker d’activité sans affichage visuel est, à notre avis, le moyen le plus approprié de minimiser les biais d’information. Le tracker d’activité surveillera l’activité physique, mesurée en pas par jour, dans les deux groupes. Les autres informations capturées avec le Flex 2 ne sont pas représentées dans l’application ERAS APPtimize. Les participants des deux groupes d’étude doivent porter le tracker en continu, de 7 jours avant la chirurgie jusqu’à 21 jours après la chirurgie. La batterie du tracker d’activité durera environ 5 jours, les patients seront donc invités à charger leur tracker d’activité pendant la nuit. Quant au groupe d’intervention, les données d’activité seront automatiquement stockées dans la base de données via l’application mobile. Les participants du groupe témoin sont invités à envoyer le tracker d’activité au chercheur coordinateur après les 4 semaines d’utilisation. Le chercheur correspondant traitera manuellement les données d’activité du groupe témoin vers la base de données via l’application Fitbit.

Test d’utilisabilité

La convivialité de l’application sera testée par un groupe de « patients experts ». Des membres de différentes associations de patients ayant une expertise dans les maladies colorectales et la chirurgie ont été approchés pour tester l’application. Grâce à plusieurs sessions de procédure pas à pas cognitives, les faiblesses de l’application seront déterminées et des ajustements pourront être apportés. De plus, l’utilisation des applications sera surveillée en permanence afin d’améliorer l’application pendant et après la fin de cet essai.

Groupe de contrôle et d’intervention

Groupe d’étude APPtimize

Les patients du groupe d’intervention recevront des instructions pour télécharger l’application APPtimize peu de temps après la planification de l’opération. L’application sera utilisée jusqu’à 42 jours après l’opération. Les éléments ERAS sélectionnés (tableau 2) ont été traduits en fonctionnalités pratiques adaptées au patient qui peuvent être consultées à tout moment dans l’application, mais seront également portées à l’attention du patient par le biais de notifications push (tableau 3) à des heures définies. Les notifications push tentent d’inciter le patient à entreprendre une action vers un élément ERAS qui nécessite une action à ce moment précis. Les principaux objectifs de l’application sont: informer et éduquer le patient, stimuler la participation du patient tout au long du parcours de soins périopératoires et surveiller l’activité quotidienne. Toutes les informations fournies par l’application sont accessibles à tout moment mais également une fois qu’un élément ERAS du parcours de soins est considéré comme terminé. La figure 1 illustre la disposition de l’application, avec la troisième capture d’écran montrant la fonctionnalité  » tableau de bord  » de l’application. Cette caractéristique représente l’achèvement de trois sujets: 1. réalisation de l’objectif d’activité quotidien 2. achèvement des éléments ERAS actifs, et 3. remplir des questionnaires auto-enregistrés tout au long de l’étude.

Screenshots APPtimize mobile application. NB L’autorisation écrite de publier du contenu relatif à l’application mobile APPtimize a été obtenue auprès du concepteur

Pour mesurer l’activité quotidienne, le patient sera invité à porter en permanence le tracker d’activité, à partir de 7 jours avant l’admission à l’hôpital ou dès que possible après la date prévue de la chirurgie si cette période est inférieure à 7 jours. Le nombre de pas quotidien moyen au cours de cette période préopératoire sera utilisé comme valeur de référence de base qui sera utilisée pour calculer l’objectif de comptage de pas quotidien postopératoire individuel. L’objectif de comptage quotidien des pas postopératoires est basé sur un pourcentage croissant du comptage quotidien moyen des pas préopératoires (tableau 4). Les pourcentages sont comparables aux instructions d’activité habituelles données par le physiothérapeute local et généralement recommandées dans la littérature. Les patients recevront des instructions pour porter le tracker d’activité jusqu’à 21 jours après l’opération, car la plus grande augmentation de l’activité est attendue pendant cette période.

Groupe témoin

Le groupe témoin recevra « les soins habituels ». Cependant, pour comparer avec précision l’activité pré et postopératoire entre les deux groupes, le groupe témoin sera invité à porter également un tracker d’activité 7 jours avant l’admission à l’hôpital ou dès que possible après la chirurgie si cette période est inférieure à 7 jours. Le tracker d’activité devra être porté jusqu’à 21 jours après la chirurgie. Aucun feedback n’est fourni par le tracker d’activité au patient du groupe témoin, car cela pourrait influencer l’activité quotidienne. Pour enregistrer l’achèvement des éléments ERAS de la journée écoulée, les patients du groupe témoin seront invités à remplir une liste de contrôle de l’achèvement des éléments ERAS dans un journal une fois par jour.

Résultats

Le principal résultat est la conformité moyenne globale aux éléments actifs sélectionnés des ERAS (tableau 2). Puisque l’application est centrée sur le patient et se concentre sur l’autonomisation des patients pour qu’ils prennent le contrôle de leur propre santé, les PROM, telles que la qualité de vie liée à la santé et la satisfaction des patients, sont considérées comme des paramètres de résultat secondaires importants. Les autres résultats secondaires comprennent les paramètres des résultats postopératoires (par exemple, les complications), la récupération gastro-intestinale (par exemple, le temps de passage des selles), les mesures de l’activité et de la douleur. Le tableau 5 décrit tous les résultats de l’étude et comment et quand ceux-ci seront mesurés.

Recrutement

Le chercheur coordinateur de l’essai APPtimize examinera chaque semaine les listes de cliniques ambulatoires colorectales par centre pour les participants éligibles. Le médecin traitant sera invité à obtenir la permission des patients pour être approché par le chercheur coordonnateur. Le médecin traitant remet le Formulaire d’information du patient (PIF) lorsque les patients acceptent d’être approchés par le chercheur coordonnateur. Une fois la permission d’être approchée et le « consentement éclairé pour le dépistage » obtenu, le chercheur coordonnateur appellera le patient pour lui expliquer l’étude et répondre à toutes les questions que le patient pourrait avoir après avoir lu le PIF. Après la conversation téléphonique, les patients auront un temps de décision raisonnable – au moins un minimum de 72 h – pour décider s’ils souhaitent participer. Les raisons de refus de participation seront enregistrées et les patients sont invités à obtenir la permission de collecter les paramètres des résultats postopératoires. Après avoir obtenu le consentement écrit, les participants seront randomisés.

Allocation de groupe et aveuglement

Après inclusion, les participants sont assignés au hasard au groupe d’application mobile (intervention) ou au groupe de soins standard (contrôle) dans un rapport de 1: 1, à l’aide d’un module de randomisation Internet avec stratification pour la pathologie bénigne ou maligne et l’âge (> 50 ans et < 50 ans). Des tailles de blocs aléatoires de 2, 4 et 6 seront utilisées. Le chercheur coordonnateur initiera la séquence d’allocation et suivra l’inscription à l’étude.

Les participants, les professionnels de l’équipe de soins et les évaluateurs de résultats ne seront pas aveuglés par l’attribution du traitement. Les patients seront invités à ne pas dire aux autres patients de leur service s’ils ont été affectés à l’intervention ou au groupe témoin.

Collecte de données

Les données du groupe d’intervention seront généralement collectées et stockées automatiquement dans la base de données. Par exemple, les résultats des questionnaires autodéclarés seront envoyés de la demande à la base de données. Certaines données seront collectées via le Dossier de santé électronique (DSE) par le chercheur coordonnateur et saisies dans des formulaires de déclaration de cas (CRF). En ce qui concerne le groupe témoin, les données de la laiterie du patient, les questionnaires auto-enregistrés et les données du tracker d’activité seront saisies manuellement dans le CRF. Les résultats de l’essai seront stockés conformément aux lois locales sur la protection des données et traités en toute confidentialité. Une évaluation de l’impact sur la protection des données fait partie du protocole.

Calcul de la taille de l’échantillon

La conformité avec les éléments actifs des ERAS est décrite dans la littérature. La population étudiée et les analyses de données de l’étude de Thorn et al. partage des similitudes avec notre étude proposée. Par conséquent, nous avons utilisé les résultats de l’étude de Thorn et al. comme valeurs de référence pour calculer la taille de l’échantillon. Nous avons supposé que les deux éléments de l’ERA « mobilisation précoce » et ‘apport adéquat » dépendaient le plus de la participation du patient et auxquels une application mobile qui stimule le patient à se mobiliser et à suivre un régime alimentaire normal, pouvait contribuer le plus. La conformité moyenne de ces deux éléments est de 57%. Nous émettons l’hypothèse que le pourcentage moyen global de conformité des éléments actifs sélectionnés dans le groupe d’étude APPtimize passera à 62%. Bien qu’une augmentation de 5% puisse ne pas sembler cliniquement pertinente, nous nous attendons à ce que certains éléments individuels de l’ERAS, tels que la mobilisation précoce, montrent même une augmentation plus importante et améliorent donc l’utilité clinique. Grâce à un calcul de la taille de l’échantillon avec une puissance de 90%, un alpha recto-verso de 0,05 et un écart-type de 9, nous avons estimé que 70 participants par groupe d’étude sont nécessaires. Une perte de suivi de 10 % a été estimée. Par conséquent, la taille totale de l’échantillon cible est de 156 participants ((2 × 70) / 0.9 = 156).

Analyses de données

Les analyses statistiques de toute différence entre les deux groupes d’étude seront effectuées à l’aide de SPSS pour Windows version 25 ou supérieure (SPSS Inc. Chicago, IL). Les données seront analysées en fonction du protocole d’intention de traitement. Le cas échéant, les données manquantes seront imputées. Les caractéristiques de base seront résumées à l’aide de statistiques descriptives et comparées entre les groupes d’intervention et de contrôle. Les données continues seront déclarées sous forme de moyenne et d’écart-type en cas de distribution normale et sous forme d’intervalles de confiance médians à 95% en cas de distribution non normale. La normalité de la distribution des données sera analysée en inspectant visuellement les histogrammes et le test de Kolmogorov-Smirnov. L’analyse comparative sera effectuée à l’aide d’un test t bilatéral en cas de distribution normale et au moyen du test U de Mann-Whitney en cas de distribution non normale. Les valeurs de P ≤0,05 seront considérées comme statistiquement significatives.

Les données catégorielles seront affichées sous forme de nombres et de pourcentages et analysées à l’aide d’un test du Chi carré.

Le site d’investigation, la procédure chirurgicale, l’âge et le score du test de littératie en santé en ligne seront pris en compte en tant que covariables dans les analyses ajustées. Des analyses de sous-groupes prévues seront effectuées pour la procédure chirurgicale.

Pour estimer le résultat principal, la conformité moyenne globale aux éléments ERAS actifs sélectionnés, les éléments seront notés comme « terminés » ou « non terminés » (dichotomiques), comme décrit par le protocole ERAS. Par exemple, le cathéter urinaire doit être retiré le premier jour après la chirurgie. Si cela n’a pas pu avoir lieu, l’élément a été noté comme « non terminé ». Pour les groupes d’intervention et de contrôle, la proportion d’achèvement de chaque élément actif individuel sera calculée. La conformité globale est une moyenne des pourcentages d’achèvement individuels. La conformité au protocole est une variable continue et sera déclarée comme moyenne et écart type en cas de distribution normale et comme intervalle de confiance médian et à 95% en cas de distribution non normale.

La relation entre l’utilisation de l’application et les résultats secondaires mentionnés dans le tableau 5 sera examinée avec une régression linéaire.

Facteurs pronostiques

Les caractéristiques de base préopératoires seront collectées (sexe, âge, classification ASA, Indice de masse corporelle (IMC), tabagisme, consommation d’alcool, scores de Karnofsky, comorbidité, indication pour la chirurgie et littératie en cybersanté seront évaluées normalisées).

Facteurs de confusion potentiels

Les événements per et postopératoires majeurs, tels que les complications pendant la chirurgie ou un séjour prolongé à l’hôpital en raison de complications au cours de l’évolution postopératoire, la réadmission ou la réintervention dans les 30 jours de suivi après la chirurgie, sont considérés comme des facteurs de confusion potentiels. Les aidants directs, comme l’infirmière, sont invités à inscrire les facteurs de confusion potentiels dans le DSE. Le chercheur en coordination dépistera chaque participant pour le DSE pour les complications per et postopératoires une fois la période de suivi terminée.

Arrêt et retrait de l’essai

Lorsqu’un participant à l’essai éprouve des sentiments négatifs ingérables causés par l’utilisation de l’application APPtimize, tels que de l’anxiété ou un inconfort physique, l’arrêt de la participation à l’essai APPtimize sera recommandé. Les patients sont informés de leur droit de se retirer de l’essai sans explication à tout moment. Il sera demandé aux participants retirés si des données sur leur admission à l’hôpital peuvent être collectées et il leur sera demandé de signer un consentement éclairé s’ils acceptent cette collecte de données. La collecte de données sur les participants retirés comprend: les caractéristiques générales des patients, l’évaluation de la littératie en cybersanté, les caractéristiques liées à la maladie et les données postopératoires.

Diffusion des résultats de l’essai

Les résultats de l’essai APPtimize seront diffusés par publication dans des revues scientifiques à comité de lecture et par des présentations lors de conférences scientifiques. En outre, les organisations de patients s’intéressant à une maladie colorectale bénigne ou maligne seront informées des résultats de l’essai.