L’allergie est une réaction excessive du système immunitaire à une substance inoffensive. Une allergie alimentaire survient lorsque des composants spécifiques d’un aliment (généralement des protéines) sont reconnus par des anticorps ou des cellules spécifiques à un allergène, provoquant des réactions immunologiques spécifiques qui entraînent des symptômes caractéristiques
. L’allergie alimentaire est un problème de santé publique important qui affecte à la fois les adultes et les enfants
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L’allergie aux protéines du lait de vache (ACPM) est la réponse anormale aux protéines présentes dans le lait de vache ou les produits contenant des protéines de lait. La prévalence déclarée de l’ACPM varie en raison de possibles interprétations erronées des réactions présumées au lait et des critères diagnostiques, et est souvent surestimée. Une étude paneuropéenne utilisant le test gold standard food challenge pour le diagnostic a confirmé l’ACPM chez environ 1% des enfants âgés de moins de deux ans
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L’identification de l’ACPM peut être difficile parce que les symptômes typiques ne sont pas spécifiques à l’ACPM seule et sont plutôt fréquents chez les enfants (p. ex. éruptions cutanées, reflux, coliques et diarrhées). Si elle n’est pas traitée, l’ACPM peut entraîner une croissance chancelante, des symptômes désagréables persistants et, dans de rares cas, peut mettre la vie en danger. De plus, l’ACPM est souvent confondue avec l’intolérance au lactose, ce qui rend le diagnostic encore plus difficile,
. Le lactose est un composant du lait et des produits laitiers; une intolérance peut survenir lorsque la lactase, l’enzyme nécessaire pour décomposer le lactose en glucose et en galactose, fait défaut. Cette malabsorption entraîne des effets secondaires gastro-intestinaux (p. ex. ballonnements, diarrhées et flatulences), mais l’intolérance au lactose est hautement improbable chez un enfant de moins de trois ans à moins qu’il n’ait des antécédents d’infection gastro-intestinale
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Cet article donne un aperçu de la façon dont les pharmaciens, les équipes pharmaceutiques et les autres professionnels de la santé peuvent aider à identifier un enfant avec une éventuelle ACPM, en assurant un diagnostic rapide et en initiant le plan de gestion le plus approprié. Vous trouverez de plus amples informations dans la directive sur l’allergie au lait en soins primaires (MAP)
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Comment se produit l’allergie aux protéines du lait de vache?

La protéine du lait de vache peut être présente dans le lait maternel si la mère a du lait de vache dans son alimentation, et elle est également dans la formule protéinée du lait de vache. Les réactions peuvent être médiées par des immunoglobulines E (gE) ou non médiées par des immun.

Réactions médiées par lesgE

Ces réactions sont généralement rapides et surviennent lorsque la protéine du lait (l’allergène) se lie à unegE spécifique du lait à la surface des mastocytes (sur la peau et dans le sang) qui reconnaissent la protéine comme nocive. En réponse à cela, lesgE initient un processus de signalisation intracellulaire, conduisant à la libération d’histamine et d’autres marqueurs inflammatoires qui produisent des réponses tissulaires locales caractéristiques d’une réaction allergique (voir tableau 1).

Les réactions médiées par lesgE surviennent le plus souvent chez les enfants nourris au lait maternisé ou au début de l’alimentation mixte
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Réactions non médiées par lesgE

Le diagnostic de l’allergie au lait non médiée par lesgE est plus difficile car il n’y a pas de relation temporelle avec l’ingestion. Les symptômes sont également fréquemment observés chez les enfants qui n’ont pas d’ACPM. Les symptômes peuvent apparaître après quelques heures, mais peuvent également être retardés jusqu’à 72 heures après l’ingestion de protéines de lait de vache; l’enfant peut être nourri au lait maternisé, allaité exclusivement, ou il peut survenir au début de l’alimentation mixte. Les symptômes ont tendance à s’intensifier avec l’exposition croissante à l’allergène; par conséquent, ils s’accumulent sur une période de temps après une exposition récurrente à l’alimentation (voir tableau 2).

Des données provenant du Royaume-Uni montrent que la majorité des enfants présentant une suspicion d’ACPM présentent une expression clinique « légère à modérée » d’allergie non médiée par lesgE
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Tableau 2: Symptômes courants chez les enfants atteints d’immunoglobuline E (gE) – allergie aux protéines du lait de vache à médiation

Facteurs de risque

Enfants les personnes qui ont d’autres allergies alimentaires confirmées ou qui ont des comorbidités (p. ex. eczéma) sont plus susceptibles d’avoir l’ACPM. Il existe également une probabilité accrue s’il existe des antécédents familiaux d’atopie, tels que des allergies ou de l’asthme,
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Symptômes

Souvent, les symptômes ressentis avec l’ACPM sont des présentations courantes qui peuvent ne pas avoir d’association avec l’ACPM. En général, l’ACPM devrait être suspectée chez les enfants présentant un ou plusieurs des signes et symptômes énumérés (voir tableau 1 et tableau 2), et en particulier chez ceux présentant des symptômes persistants impliquant différents systèmes d’organes. L’ACPM doit également être suspectée chez les enfants présentant des symptômes qui ne répondent pas adéquatement à la prise en charge habituelle et une référence doit être faite au médecin généraliste pour une enquête plus approfondie
. Interroger les parents et les soignants sur les symptômes de leur enfant facilitera le diagnostic (voir Encadré 1).

Diagnostic

Les manifestations cliniques de l’ACPM sont de type et de gravité variables, ce qui en fait une allergie difficile à diagnostiquer. Une histoire minutieuse spécifique à l’âge et à la maladie est nécessaire, avec des investigations pertinentes, guidées par le mécanisme suspecté de la réaction. Pour les enfants présentant des réactions immédiates médiées par lesgE, des tests d’allergie (p. ex. des tests de piqûres cutanées ou des tests sanguins spécifiques d’anticorps blood) devront être effectués pour confirmer le diagnostic
. Il peut également être approprié que le médecin généraliste de l’enfant le dirige vers une clinique d’allergie pour obtenir des conseils supplémentaires.

Pour l’ACPM suspectée de ne pas être médiée par desgE, les investigations comprendront un régime d’élimination diagnostique pour voir si les symptômes s’améliorent, suivi d’une réintroduction planifiée pour vérifier si les symptômes réapparaissent lorsque le lait est ajouté à nouveau dans l’alimentation. La détermination des investigations nécessaires et le diagnostic formel sont généralement effectués par le médecin généraliste ou un pédiatre intéressé par l’allergie.

Traitement

Chez les nourrissons, l’eczéma peut commencer par une éruption cutanée sèche qui démange sur les joues et qui se propage sur tout le corps. Le traitement avec l’utilisation systématique d’émollients préviendra le dessèchement de la peau et devrait réduire les démangeaisons. Des corticostéroïdes topiques peuvent être recommandés si les émollients seuls ne sont pas efficaces
. Des poussées après l’ingestion de lait de vache peuvent indiquer l’ACPM, surtout si d’autres symptômes concomitants sont présents.

Les aliments épaissis sont formulés pour réduire la gravité et la survenue de régurgitations; cependant, il peut être fréquent que les enfants éprouvent des vomissements fréquents et des douleurs abdominales après l’alimentation. L’alginate de sodium peut également être testé chez les enfants pour soulager ces symptômes
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Les coliques sont une autre présentation courante dans les pharmacies et sont définies comme lorsqu’un bébé autrement en bonne santé pleure au moins trois heures par jour, trois jours par semaine, pendant au moins trois semaines et peuvent être causées par le vent piégé. Il faut conseiller aux parents de tenir le bébé debout pour aider le vent à passer et, en cas d’allaitement, il faut conseiller à la mère d’éviter la caféine, l’alcool, les aliments épicés et le chocolat car ceux-ci peuvent aggraver les coliques chez l’enfant. Bien qu’il y ait peu de preuves d’utilisation, des agents antimousse ou des produits contenant du bicarbonate de sodium (par exemple de l’eau de préhension) peuvent être essayés
. L’ACPM devrait être considérée comme une possibilité si ces options échouent.

De nombreux enfants souffrent de constipation qui se résorbera généralement sans traitement. De même, la diarrhée devrait disparaître dans les 24 heures chez les nourrissons de moins d’un an ou dans les 48 heures chez les enfants de moins de trois ans. Un nourrisson souffrant de constipation ou de diarrhée chronique doit être référé au médecin généraliste pour une enquête plus approfondie
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Il est conseillé aux parents de garder leur enfant (s’il est âgé de plus de six mois) suffisamment hydraté avec de l’eau en cas de vomissements ou de diarrhées persistants jusqu’à ce que ces symptômes soient résolus. Si l’ACPM est suspectée, il ne faut pas conseiller aux parents d’essayer d’autres substituts du lait en vente libre.

Suspicion d’ACPM

Si l’ACPM est suspectée ou diagnostiquée, une formule hypoallergénique appropriée doit être prescrite à l’enfant (voir tableau 3).

Traitement des symptômes légers à modérés : ACPM à médiationgE et nonmedi

Si la mère allaite exclusivement, il faut lui conseiller d’exclure de son alimentation tous les produits laitiers de vache et de lait de vache
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Si l’enfant est nourri au lait maternisé, il doit être testé avec une formule largement hydrolysée (eHF).

Si l’enfant reçoit à la fois du lait maternel et du lait maternisé, la mère doit exclure le lait de vache de son alimentation et utiliser l’eHF lorsque des suppléments sont nécessaires. Si l’enfant était asymptomatique allaité seul, la mère peut continuer à consommer du lait dans son alimentation
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Si la cause de ces symptômes est l’ACPM, ils ne devraient plus survenir dans les cas de suspicion de maladie médiée par lesgE où il y a une réaction immédiate. Dans la maladie suspectée non médiée par lesgE, cependant, les symptômes disparaissent généralement dans les deux à quatre semaines suivant le début du régime d’exclusion.

Dans les maladies non médiées par lesgE, le diagnostic est prouvé par la réintroduction de lait, soit avec une réintroduction de lait maternisé, soit en ajoutant du lait dans l’alimentation de la mère. Les protéines du lait doivent être évitées jusqu’à quatre semaines (au moins deux semaines) jusqu’à ce qu’il y ait une nette amélioration des symptômes, car ils auraient pu être causés par d’autres facteurs. La réintroduction ne doit pas être envisagée si l’enfant ne va pas bien. Le lait de vache doit être réintroduit lentement et les parents doivent tenir un registre de ce que l’enfant consomme pendant la période de réintroduction, ainsi que de tout symptôme éventuel (e.g. vomissements, changements intestinaux, éruptions cutanées ou changements dans leur eczéma)
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Traitement des symptômes graves: Les réactions immédiates avec des symptômes respiratoires et / ou cardiovasculaires sévères nécessitent un traitement d’urgence et une admission à l’hôpital. Une fois diagnostiquée, la consommation de lait de vache doit être exclue par la mère si l’enfant est allaité et une formule d’acides aminés (FAA) doit être utilisée si l’enfant est nourri au lait maternisé. L’enfant doit également être pris en charge par un service d’allergie pédiatrique
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Traitement des symptômes graves:

Avec des symptômes graves, la consommation de lait de vache doit être exclue par la mère s’il y a des symptômes liés à l’allaitement seul et un FAA sera nécessaire si l’enfant est nourri au lait maternisé. L’AAF peut également être prescrit à la suite d’un essai d’eHF s’il n’y a pas eu d’amélioration claire des symptômes. Cependant, les parents doivent être conscients qu’il peut prendre jusqu’à quatre semaines pour que les symptômes s’installent une fois qu’un nourrisson commence à suivre un régime d’exclusion
. Tous les enfants présentant des symptômes graves ont besoin d’une référence urgente à leur médecin généraliste pour une nouvelle référence à une clinique d’allergie pédiatrique.

Options de formule

Les produits à base de soja ne sont pas recommandés pour les nourrissons de moins de six mois car ils contiennent des phytoestrogènes. De plus, certains enfants peuvent également être allergiques au soja. L’allergie au soja médiée par lesgE, concomitante à l’ACPM, est estimée à 7-14 %, mais elle est beaucoup plus élevée dans l’allergie au soja non médiée par lesgE, concomitante à l’ACPM, à environ 30-50 %
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Les formules partiellement hydrolysées vendues dans les supermarchés contiennent des protéines qui ne sont que partiellement décomposées et peuvent également provoquer une réaction allergique. Les préparations à base de lait de chèvre provoqueront également des réactions chez la grande majorité des enfants atteints de l’ACPM. Par conséquent, il est recommandé que les enfants ayant un diagnostic confirmé de l’ACPM se voient prescrire la formule appropriée (voir le tableau 3). Si les parents soupçonnent que leur enfant est atteint de l’ACPM, on devrait leur conseiller de consulter un médecin et de ne pas acheter d’autres produits.

Conseils aux parents inquiets pour leur enfant suspecté d’ACPM

En tant que pharmacien, il est important de considérer l’ACPM comme un diagnostic possible pour les nourrissons présentant des symptômes non résolus qui ne répondent pas au traitement conventionnel. Si l’ACPM est suspectée, les parents devraient être invités à emmener leur enfant chez leur médecin généraliste. Ils doivent également tenir un journal de l’ingestion de lait (même s’ils allaitent exclusivement) et enregistrer l’apparition des symptômes car cela aidera le diagnostic. Les pharmaciens devraient rassurer les parents qu’il existe d’autres substituts du lait disponibles si leur nourrisson reçoit un diagnostic d’ACPM et qu’il n’y a pas de complications à long terme associées. Des études suggèrent que la plupart des enfants atteints d’ACPM non médiée par lesgE et d’ACPM médiée par lesgE seront tolérants au lait à l’âge de trois et cinq ans, respectivement,
. La réintroduction du lait de vache à l’aide de l’échelle de lait doit être effectuée sous la supervision d’un professionnel de la santé, généralement un diététicien. Il peut être utile d’orienter les parents vers les sites Web nationaux de soutien aux patients (voir ressources utiles).