Voici 125 choses à savoir sur Blue Cross Blue Shield, UnitedHealthcare, Aetna, Cigna et Humana — cinq principales assureurs santé aux États-Unis

Blue Bouclier bleu croisé

Bases de l’entreprise

1. La Croix Bleue a été fondée en 1929 pour fournir des soins hospitaliers prépayés. Une décennie plus tard, Blue Shield a été fondée pour fournir le remboursement des services médicaux. L’Association de la Croix Bleue et l’Association Nationale des Plans du Bouclier Bleu ont fusionné en 1982 pour former l’Association de la Croix Bleue et du Bouclier Bleu.

2. Scott Serota dirige actuellement BCBSA en tant que président et chef de la direction. Il occupe ce poste depuis 2000, après avoir été chef de l’exploitation, cadre supérieur et vice-président exécutif pour le développement du système. Auparavant, il était président et chef de la direction de Rush Prudential Health Plans, basée à Chicago, qui a été vendue à WellPoint Health Networks en 2000.

3. Le système BCBS offre une gamme complète de couverture de soins de santé, y compris une couverture pour les grands groupes d’employeurs, les petites entreprises et les particuliers, ainsi que les régimes Medicaid et Medicare.

4. Un Américain sur trois — 106 millions — est bénéficiaire du CBCB. Les sociétés du CBCB détiennent également le plus important contrat d’assurance maladie privé au monde par le biais du Programme fédéral des employés, ou Programme fédéral d’avantages sociaux pour la santé des employés, qui assure plus de la moitié — 5,3 millions — des employés, des personnes à charge et des retraités du gouvernement fédéral, selon le payeur. Le CBCB fournit également une couverture de soins de santé à 52 millions de bénéficiaires de Medicaid et à 42 millions de bénéficiaires de Medicare.

5. Les sociétés BCBS opèrent dans tous les États américains, dans le district de Columbia et à Porto Rico.

6. Les Blues sont entièrement indépendants et autorisent l’une ou les deux marques de Blue Cross et Blue Shield à opérer sur des marchés distincts à travers le pays. Parmi les 36 sociétés BCBS, la plus importante est la société cotée en bourse Anthem, qui s’étend sur 14 États, et comprend l’hôpital et le service médical de Rocky Mountain (Colorado et Nevada), les plans de santé Anthem (Connecticut), BCBS of Georgia, BCBS Healthcare Plan of Georgia, Anthem Insurance Companies (Indiana), Anthem Health Plans of Kentucky, Anthem Health Plans of Maine, RightCHOICE Managed Care (Missouri), Healthy Alliance Life Insurance Co. (Missouri), HMO Missouri, Anthem Health Plans of New Hampshire, Community Insurance Co. (Ohio), Plans de santé Anthem de Virginie, BCBS du Wisconsin.

Health Care Service Corp., CareFirst, The Regence Group et Highmark desservent également plusieurs États. Health Care Service Corp. exploite les plans suivants : BCBS de l’Illinois, BCBS du Montana, BCBS du Nouveau-Mexique, BCBS de l’Oklahoma et BCBS du Texas. CareFirst comprend CareFirst du Maryland, CareFirst BlueChoice et les services médicaux d’hospitalisation de groupe. Le groupe de Régence comprend Régence BlueShield de l’Idaho, Régence BCBS de l’Oregon, Régence BCBS de l’Utah et Régence Blue Shield (Washington). Highmark comprend Highmark BCBS (Pennsylvanie), Highmark Blue Shield (Pennsylvanie), Highmark BCBS West Virginia et Highmark BCBS Delaware.

Finances

7. Health Care Service Corp., basée à Chicago, titulaire d’une licence BCBS et la plus grande assurance maladie à but non lucratif du pays, a enregistré une perte de 281,9 millions de dollars en 2014, comparativement à un excédent de 684,3 millions de dollars l’année précédente, en raison d’une augmentation significative du nombre de demandes de règlement médicales en raison de la Loi sur la protection des patients et les soins abordables et des personnes bénéficiant d’une couverture d’assurance par le biais des bourses.

8. Anthem, la plus grande société du CBCB, a enregistré des bénéfices meilleurs que prévu pour le premier trimestre de 2015, affichant un bénéfice net de 856,2 millions de dollars, contre 701 millions de dollars pour le premier trimestre de l’année dernière.

9. Le statut à but non lucratif de certaines tenues de Blues a été un point de discorde. Alors que certaines entreprises sont cotées en bourse, comme Anthem, d’autres ont conservé un statut à but non lucratif. Blue Shield of California a été privé de son statut d’exonération fiscale en août 2014, mais la nouvelle a été annoncée en mars. Le California Franchise Tax Board a révoqué son statut, que le payeur détenait depuis sa fondation en 1939, après un audit de l’État. Bien qu’aucune information n’ait été publiée, le statut d’exonération fiscale a probablement été supprimé car Blue Shield of California détenait 4,2 milliards de dollars dans ses réserves financières, ce qui est quatre fois plus important que ce que BCBSA exige de ses membres pour payer les réclamations, selon NPR. L’entreprise a versé 325 millions de dollars à sa fondation caritative au cours des 10 dernières années.

10. De nombreux payeurs, y compris les régimes du CBCB, ont demandé des augmentations tarifaires à deux chiffres pour les régimes créés en vertu de la PPACA l’année prochaine pour couvrir les frais médicaux des nouveaux assurés. Les plans Blues du Maryland, du Nouveau-Mexique et du Tennessee ont tous demandé des augmentations de 30% ou plus, et BCBS Illinois a demandé une augmentation de 23,4% pour les plans individuels et une augmentation de 29,1% pour un plan HMO, selon Politico. BCBS de Caroline du Nord demande une augmentation de 25, 7% des primes, selon le Triad Business Journal. Les taux majorés n’ont pas encore été approuvés.

Programmes basés sur la valeur

11. Les Blues ont collectivement augmenté les dépenses de soins basées sur la valeur à 71 milliards de dollars en 2014, reflétant une augmentation de 9% des demandes liées à des programmes basés sur la valeur depuis 2013.

12. Les programmes de CBCB axés sur le patient ont généré des économies de 1 milliard de dollars en 2013, selon BCBSA. Le portefeuille comprend des organisations de soins responsables, des maisons médicales centrées sur le patient et d’autres programmes pour un total de 570 programmes de soins centrés sur le patient pour plus de 25 millions de clients et 228 000 médecins.

13. Le CBCB a lancé 450 ACO dans 32 États avec plus de 111 000 médecins.

14. Les Blues accueillent 69 PCMHS dans 43 États et à Washington, D.C. Plus de 56 000 médecins participent aux modèles de PCMH du payeur.

Les poursuites antitrust du CBCB

15. Deux poursuites antitrust fédérales contre toutes les sociétés de BCBS et BCBSA ont récemment fait les manchettes. Les poursuites allèguent que les opérations « de type cartel » des assureurs BCBS limitent la concurrence et font augmenter les primes.

16. Un cas a été présenté au nom des fournisseurs de soins de santé et l’autre au nom de clients individuels et de petits employeurs. Les poursuites ont été combinées en une seule réclamation par un panel judiciaire fédéral en Alabama et les demandeurs demandent maintenant le statut de recours collectif.

17. Le CBCB a nié les allégations. Il affirme que leur modèle de licence — qui donne aux entreprises des droits exclusifs d’utiliser la marque BCBS dans des régions spécifiques — n’est pas illégal et existe depuis des décennies sans action antitrust antérieure.

18. L’affaire se résume à l’interprétation judiciaire du modèle du CBCB. Que BCBS soit une franchise ou ait été délibérément conçu pour réduire la concurrence est le nœud du problème, selon Barak D. Richman, professeur de droit à Duke.

19. Les demandeurs ont des intérêts contradictoires. Glenn Melnick, professeur à l’Université de Californie du Sud, a souligné dans Le Wall Street Journal que des taux de remboursement plus élevés sont intéressants pour les fournisseurs, mais entraîneraient des primes plus élevées pour les clients.

20. Aucun jugement n’a été rendu sur le fond de l’affaire, mais elle n’a pas été rejetée l’année dernière par le juge de district américain R. David Proctor, qui a déclaré que les plaignants « ont allégué un système d’allocation de marché viable. »

Classements, disputes et actualités

21. Selon le rapport annuel PayerView d’athenahealth, les Bleus ont la plus forte présence dans le Top 10 des artistes, avec BCBS Washington Regence, BCBS Maryland, BCBS Louisiana, BCBS Pennsylvania Capital BlueCross, BCBS North Carolina et BCBS North Carolina Blue Medicare détenant six places. Les payeurs ont été classés en fonction de paramètres tels que le nombre de jours dans les comptes débiteurs, le taux de résolution des réclamations, le taux de refus, etc.

22. Les plans du CBCB ont été classés Non.1 plan de satisfaction globale des membres pour la région de Heartland – qui comprend l’Arkansas, l’Iowa, le Kansas, le Missouri, le Nebraska et l’Oklahoma — et la région de l’Illinois-Indiana, l’Ohio, le New Hampshire, la Pennsylvanie et le Texas, où elle est à égalité au 1er rang avec UnitedHealthcare, selon l’étude annuelle sur le plan de santé des membres de J.D. Power. L’étude est basée sur les réponses des consommateurs dans six catégories: couverture et avantages, choix du fournisseur, information et communication, traitement des réclamations, coût et service à la clientèle.

23. CareFirst BCBS a annoncé en mai avoir été victime d’une cyberattaque qui a potentiellement compromis les données de près d’un tiers de ses clients – 1,1 million de membres — ce qui en fait le troisième piratage découvert chez une société BCBS depuis le début de l’année. Anthem a également annoncé une violation en février de cette année, mettant en danger les informations d’environ 80 millions de clients et d’employés anciens et actuels. Une cyberattaque signalée en mars chez Premera Blue Cross a compromis les données de 11 millions de clients.

24. UPMC et Highmark, basés à Pittsburgh, sont impliqués dans un différend depuis 2011, lorsque le payeur a déménagé pour acquérir le système de santé West Penn Allegheny, le plus grand concurrent d’UPMC. En réponse, UPMC a décidé de ne pas renouveler son contrat avec le payeur, forçant les clients Highmark à rechercher des soins en dehors du système ou à payer des frais hors réseau. Plus récemment, un juge a ordonné à l’UPMC de continuer à fournir un accès au réseau aux membres de Highmark Medicare Advantage jusqu’en 2019, ou la durée du décret de consentement que les entreprises ont conclu en juin 2014.

25. BCBSA a annoncé en avril son intention de lancer une bourse d’assurance maladie privée pour aider les retraités admissibles à l’assurance-maladie à passer des prestations de santé collectives à la couverture individuelle de l’assurance-maladie. L’échange offrira une assurance Medicare supplémentaire, ou Medigap, ainsi que des plans Medicare Advantage et Medicare Part D.

Plans de Croix Bleue, état par état
Alabama: Croix Bleue et Bouclier Bleu
Alaska: Croix Bleue Premera Bouclier Bleu
Arizona: Croix Bleue et Bouclier Bleu
Arkansas: Croix Bleue et Bouclier Bleu
Californie: Croix Bleue Hymne; Bouclier Bleu
Colorado: Anthem Blue Cross et Blue Shield
Connecticut: Anthem Blue Cross et Blue Shield
Delaware: Highmark Blue Cross Blue Shield
District de Columbia: CareFirst Blue Cross Blue Shield
Floride: Blue Cross et Blue Shield
Géorgie: Blue Cross et Blue Shield
Hawaii: Blue Cross Blue Shield of Hawaii
Idaho: Blue Cross; Regence BlueShield of Idaho
Illinois: Blue Cross et Blue Shield
Indiana: Anthem Blue Cross Blue Shield
Iowa: Wellmark Blue Cross et Blue Shield
br> Kansas: Croix Bleue et Bouclier Bleu
Kentucky: Hymne Croix Bleue et Bouclier Bleu
Louisiane: Croix Bleue et Bouclier Bleu
Maine: Hymne Croix Bleue et Bouclier Bleu
Maryland: CareFirst Blue Cross Bouclier Bleu
Massachusetts: Croix Bleue et Bouclier Bleu
Michigan: Croix Bleue et Bouclier Bleu
Minnesota: Croix Bleue et Bouclier Bleu
Mississippi: Croix Bleue et Bouclier Bleu
Missouri: Hymne Blue Cross Bouclier Bleu; BlueCross et BlueShield de Kansas City
Montana: Croix Bleue et Bouclier Bleu
Nebraska: Croix Bleue et Bouclier Bleu
Nevada: Hymne Blue Cross et Bouclier Bleu
Nouveau Hampshire: Hymne Croix Bleue et Bouclier Bleu
New Jersey: Croix Bleue Horizon et Bouclier Bleu
Nouveau-Mexique: Croix Bleue et Bouclier Bleu
New York: BlueCross & BlueShield de l’Ouest; BlueShield du Nord-Est; Empire Blue Cross et Bouclier Bleu; Excellus BlueCross BlueShield
Caroline du Nord: Croix Bleue et Bouclier Bleu
Dakota du Nord: Croix Bleue et Bouclier Bleu
Ohio: Anthem Blue Cross et Bouclier Bleu
Oklahoma: Croix Bleue et Bouclier Bleu
Oregon: Régence BlueCross BlueShield de l’Oregon
Pennsylvanie: Highmark Blue Shield; Capital BlueCross (Harrisburg); Highmark Blue Cross Blue Shield (Pittsburgh); Croix Bleue de l’Indépendance (Philadelphie)
Porto Rico: BlueCross BlueShield de Porto Rico
Rhode Island: Croix Bleue et Bouclier Bleu
Caroline du Sud: Croix Bleue et Bouclier Bleu
Dakota du Sud: Wellmark Blue Cross et Bouclier Bleu
Tennessee: Croix Bleue et Bouclier Bleu
Texas: Croix Bleue et Bouclier Bleu
Utah: Regence BlueCross BlueShield de l’Utah
Vermont: Croix Bleue et Bouclier Bleu
Virginie: Anthem Blue Cross et Bouclier Bleu et CareFirst BlueCross BlueShield
Washington: Croix bleue Premera; Régence BlueShield
Virginie-Occidentale: Croix Bleue Highmark Bouclier Bleu Virginie Occidentale
Wisconsin: Hymne Croix Bleue et Bouclier Bleu
Wyoming: Croix Bleue et Bouclier Bleu

UnitedHealthcare

Bases de l’entreprise

1. UnitedHealthcare, basée à Minneapolis, opère sous la société mère UnitedHealth Group. Le groupe UnitedHealth a été constitué en 1974 sous le nom de Charter Med par un groupe de professionnels de la santé et de médecins. En 1977, United HealthCare Corp. a été créée et est devenue la société mère de Charter Med. Ce n’est qu’en 1998 que United HealthCare Corp. devenu connu sous le nom de UnitedHealth Group, la société a lancé six secteurs d’activité indépendants, dont l’un était le UnitedHealthcare d’aujourd’hui.

2. L’autre ligne de services du Groupe UnitedHealth est Optum, une plate-forme de services de santé qui comprend des solutions pour la gestion de la santé de la population, la prestation de soins et l’amélioration clinique et opérationnelle. Optum dispose de trois plates—formes — OptumHealth, OptumInsight et OptumRx – fournissant des services de gestion de la santé, de conseil et de gestion des avantages pharmaceutiques, respectivement.

3. David Wichmann, président et directeur financier du Groupe UnitedHealth, supervise actuellement les opérations de UnitedHealthcare. Il a assumé ces fonctions en février 2015, après que Gail Boudreaux, alors PDG d’UnitedHealthcare, eut démissionné de son poste pour des raisons non divulguées après avoir occupé ce poste depuis 2008. M. Wichmann quittera son poste de directeur financier au cours des six à 12 prochains mois.

4. Le Groupe UnitedHealth emploie environ 168 000 personnes dans 21 pays, dont l’Australie, le Canada, la Chine, l’Inde, les Philippines, l’Irlande, l’Italie et le Royaume-Uni.

Rapports financiers

5. Au premier trimestre 2015, le groupe UnitedHealth (y compris Optum financials) a enregistré un chiffre d’affaires de 35,8 milliards de dollars, soit une augmentation de 12,6 % par rapport aux 31,8 milliards de dollars du premier trimestre 2014. À lui seul, le chiffre d’affaires d’UnitedHealthcare au 1er trimestre 2015 s’est élevé à 32,6 milliards de dollars, en hausse de 11,3 % par rapport aux 29,3 milliards de dollars au 1er trimestre 2014. Le bénéfice du Groupe UnitedHealth pour le 1er trimestre 2015 s’est élevé à 1,4 milliard de dollars, contre 1,1 milliard de dollars au 1er trimestre 2014.

6. Au cours des trois dernières années, UnitedHealthcare a presque triplé ses paiements totaux basés sur la valeur aux fournisseurs, qui totalisent maintenant environ 37 milliards de dollars. Le payeur s’attend à doubler ce nombre d’ici 2018, en versant 65 milliards de dollars liés à l’amélioration de la qualité et des résultats.

Informations sur les membres

7. UnitedHealthcare couvre environ 45 millions de personnes dans le monde. Les services du Groupe UnitedHealth desservent plus de 6 100 établissements de santé et 855 000 médecins et soignants.

8. UnitedHealthcare offre des avantages pour la santé à cinq groupes distincts. Dans les plans communautaires et d’État, le payeur fournit des solutions de soins gérés aux programmes Medicaid de l’État. Les régimes employeurs et individuels offrent des avantages axés sur le consommateur. UnitedHealthcare offre également des régimes d’assurance-maladie et de retraite pour les personnes âgées de 50 ans et plus, ainsi que des plans militaires et d’anciens combattants pour répondre aux besoins des militaires, des retraités et des membres de leur famille. De plus, UnitedHealthcare a une présence mondiale, principalement au Brésil.

9. UnitedHealthcare propose des produits sur 23 bourses d’État, dont 15 États où le payeur propose des plans Medicaid.

10. Le payeur propose des plans de santé adaptés aux personnes atteintes de maladies chroniques spécifiques, telles que le diabète. UnitedHealthcare a lancé son programme spécifique au diabète en 2009, ce qui en fait le tout premier plan de santé destiné spécifiquement aux patients diabétiques ou prédiabétiques. En vertu du plan, il n’y a aucun coût pour les soins de routine du diabète, mais les membres du programme doivent respecter les directives préventives fondées sur des données probantes de l’American Diabetes Association.

11. Une étude de Mark Farrah Associates indique que le nombre total de membres d’UnitedHealthcare était le seul de ses principaux concurrents à voir la croissance des membres diminuer du quatrième trimestre 2013 au quatrième trimestre 2014. La croissance des membres d’UnitedHealthcare a diminué de 1%, tandis que celle d’Aetna a augmenté de 5,9%, celle de Cigna de 2,7% et celle d’Anthem de 5,2%, selon les résultats.

Accords de soins responsables

12. UnitedHealthcare prévoit d’ajouter 250 organismes de soins responsables supplémentaires à sa liste actuelle de programmes, portant le total général à plus de 720 ACO. Le payeur a annoncé en février que 11 millions de participants au régime recevaient des soins axés sur la valeur par le biais de ses ACO.

13. Certaines mises à jour récentes des relations de soins responsables de UnitedHealthcare incluent des plans avec Downers Grove, Ill.- basé sur Advocate Health Care pour étendre les soins responsables de 5 500 bénéficiaires de Medicare Advantage à plus de 80 000 membres d’UnitedHealthcare, WakeMed Key Community Care, basé à Raleigh, en Caroline du Nord, pour améliorer la coordination des soins pour plus de 175 000 bénéficiaires recevant des soins de médecins du WKCC, et Mountain View, en Californie.La fondation médicale Palo Alto, basée à Palo Alto, lancera un nouvel ACO pour plus de 63 000 bénéficiaires.

14. UnitedHealthcare a été impliqué dans un conflit entre payeurs et hôpitaux cette année alors qu’il travaillait à renégocier son contrat avec Carolinas HealthCare, basée à Charlotte, en Caroline du Nord. Le contrat entre les deux parties a expiré en février. 28, 2015. Il a fallu environ deux mois après l’expiration de leur contrat pour en convenir un nouveau en avril, mais le contrat est rétroactif au 1er mars, de sorte que les bénéficiaires n’ont pas subi de perturbation des prestations.

15. En 2009, UnitedHealthcare a lancé son programme de soins médicaux à domicile centré sur le patient avec des cabinets de soins primaires en Arizona, au Colorado, en Ohio, à New York et au Rhode Island. Dans ce modèle, les médecins de soins primaires servent de coordonnateurs des soins individuels pour aider à réduire la fragmentation du continuum de soins.

Classements et évaluations

16. En 2015, UnitedHealth Group s’est classé numéro 1 sur la liste des  » Entreprises les plus admirées au monde  » de Fortune dans la section assurance et soins gérés pour la cinquième année consécutive. De plus, le payeur a reçu la meilleure note de 100% sur l’Indice d’égalité des entreprises 2015 de la Campagne pour les droits de l’Homme et a été nommé parmi les 100 Meilleurs Employeurs amis des Militaires et Employeurs amis des Conjoints des militaires en 2015 par Victory Media, qui publie G.I. Emplois et Mariagemagazines militaires.

17. Les plans UnitedHealthcare ont été classés au 1er rang pour la satisfaction des membres dans la région du Texas, à égalité avec BlueCross BlueShield du Texas, selon l’étude annuelle sur le plan de santé des membres de J.D. Power en 2015. Le payeur a terminé à égalité à la troisième place avec CareFirst BlueCross BlueShield dans la région du milieu de l’Atlantique, qui comprend le Maryland, la Virginie et Washington, D.C.

18. Dans le rapport PayerView 2015 d’athenahealth, UnitedHealthcare est arrivé à 53 des 166 payeurs. Le rapport classe le rendement du payeur en fonction des comptes débiteurs, du taux de résolution des réclamations au premier passage, du taux de refus et de la charge de recouvrement du fournisseur, entre autres mesures.

19. Alors que les milléniaux entrent sur le marché du travail, le Groupe UnitedHealth est un endroit où ils veulent se retrouver. Selon une enquête de la National Society of High School Scholars qui a recueilli les réponses de plus de 18 000 étudiants âgés de 15 à 29 ans, UnitedHealth Group figure au 23e rang sur la liste des 25 entreprises spécifiques pour lesquelles les milléniaux souhaitent le plus travailler.

Nouvelles offres

20. UnitedHealthcare s’est associé à trois fournisseurs de télémédecine et couvrira les consultations vidéo. Grâce aux fournisseurs de services de télémédecine — Doctor on Demand, les membres NowClinic et American Well—UnitedHealthcare d’Optum pourront accéder à un médecin à tout moment. À l’heure actuelle, cette couverture n’est offerte qu’aux clients employeurs autofinancés, mais le payeur prévoit étendre la couverture aux participants au régime parrainés par l’employeur et aux participants individuels en 2016.

21. En 2014, UnitedHealthcare a lancé son application mobile Health4Me, qui permet aux participants au régime de payer leurs factures médicales sur leur smartphone. L’application permet également aux utilisateurs de rechercher des médecins, de localiser des établissements de soins d’urgence, de gérer les demandes de prescription et de parler avec les infirmières de problèmes de santé, entre autres offres.

22. Avec l’AARP, UnitedHealthcare a lancé le Réseau de longévité, une plate-forme numérique offrant une plaque tournante pour les personnes âgées de 50 ans et plus. L’AARP et UnitedHealthcare travaillent en partenariat depuis 2008. UnitedHealthcare fournit aux membres de l’AARP des régimes d’assurance complémentaire Medicare.

23. En avril, le payeur a annoncé un partenariat d’incitation à la santé avec Walgreens. Grâce à cette collaboration, les membres d’UnitedHealthcare peuvent gagner des points de récompense Walgreens Balance pour des comportements et des activités sains. Lorsque les individus enregistrent des exercices quotidiens, une alimentation saine et d’autres activités positives pour la santé sur l’application mobile Health4Me d’UnitedHealthcare, ils gagnent des points de récompense Walgreens Balance supplémentaires. Le programme sera mis à l’essai pour les membres de l’Arizona et de l’Illinois.

UnitedHealthcare dans les nouvelles

24. En mai, UnitedHealthcare a réglé un procès de dix ans qui alléguait que le payeur avait délibérément retenu des paiements pour atteindre ses objectifs financiers. Le N.C. La Société médicale a intenté une action en justice contre UnitedHealthcare en 2004, alléguant qu’UnitedHealthcare « refuserait systématiquement les paiements aux membres des MR pour les réclamations médicalement nécessaires pour atteindre les objectifs financiers internes sans tenir compte des besoins médicaux individuels des patients. » UnitedHealthcare se contentera de 11,5 millions de dollars.

25. Selon un rapport du Wall Street Journal, UnitedHealth Group discute d’un accord de rachat avec Aetna qui serait évalué à plus de 40 milliards de dollars. Les nouvelles de cette offre étendue suivent de près les nouvelles selon lesquelles Anthem a récemment approché Cigna avec un accord de rachat d’une valeur d’environ 45 milliards de dollars. De plus, Aetna envisage d’acheter Humana.

Aetna

Bases de l’entreprise

1. Le nom de la société Aetna est inspiré du mont.Etna – un volcan de 11 000 pieds sur les rives orientales de la Sicile, en Italie, qui est le volcan le plus actif d’Europe.

2. Aetna a été fondée en 1853, et Eliphalet A. Bulkeley a été le premier président de la société. L’assureur a introduit une couverture médicale majeure en 1951, lorsqu’une pénurie de main-d’œuvre associée à un gel des salaires a rendu les avantages sociaux d’autant plus critiques pour la rétention des travailleurs. Aetna a payé sa première réclamation d’assurance-maladie en 1966 et a créé une filiale HMO en 1973.

3. En mars 2015, Aetna comptait 23,7 millions de membres médicaux, environ 15,5 millions de membres dentaires et environ 15,4 millions de membres des services de gestion des avantages pharmaceutiques.

4. Les principaux joueurs d’Aetna incluent :

• Mark T. Bertolini, président-directeur général d’Aetna, qui est le sponsor exécutif de l’entreprise pour la diversité, participe à plusieurs groupes de ressources pour les employés d’Aetna et tient un blog pour communiquer avec les employés.
• Karen S. Rohan, présidente d’Aetna, responsable des principales activités institutionnelles de l’entreprise.
• Shawn M. Guertin, vice-président exécutif, directeur financier et chef des risques d’entreprise d’Aetna, responsable de la direction de toutes les activités financières de la société
• Harold Paz, MD, vice-président exécutif et directeur de la gestion des risques d’Aetna, qui dirige la stratégie et la politique cliniques à l’intersection de toutes les activités nationales et mondiales d’Aetna.

5. En mars 2015, le réseau d’Aetna, qui s’étend à travers les États-Unis et une grande partie du monde, comptait plus de 1,1 million de professionnels de la santé, plus de 674 000 médecins et spécialistes des soins primaires et 5 589 hôpitaux.

6. Aetna participe aux marchés de l’assurance maladie de la Loi sur la protection des patients et les soins abordables. En mai 2014, Aetna a déclaré avoir plus de 600 000 inscrits en bourse.

7 Aetna compte environ 49 350 employés.

8. En janvier, Aetna a fixé son plancher salarial à 16 dollars de l’heure pour ses employés les moins bien payés, augmentant ainsi leurs revenus de 33 %.

9. L’augmentation salariale devrait coûter 26 millions de dollars par an à Aetna, mais M. Bertolini a prédit que les salaires plus élevés permettraient à Aetna de compenser certains coûts en réduisant les 120 millions de dollars dépensés chaque année en coûts liés au roulement du personnel.

Discussions et finances sur la fusion

10. Aetna fait partie des principaux payeurs impliqués dans les pourparlers de frénésie de fusion en cours dans le secteur de l’assurance maladie. Au cours des deux dernières semaines, Anthem a fait deux offres de reprise pour Cigna, et Cigna les a rejetées toutes les deux. De plus, le Wall Street Journal rapporte qu’Aetna a manifesté son intérêt pour reprendre Humana.

11. Plus récemment, UnitedHealth Group a approché Aetna au sujet d’un accord de rachat qui serait probablement évalué à plus de 40 milliards de dollars.

12. Le chiffre d’affaires d’Aetna en 2014 était d’environ 58 milliards de dollars.

13. Aetna a déclaré un bénéfice net de 777,5 millions de dollars sur un chiffre d’affaires de 15,1 milliards de dollars pour le premier trimestre de l’exercice 2015, en hausse par rapport à un bénéfice net de 665,5 millions de dollars sur un chiffre d’affaires de 14 milliards de dollars un an plus tôt.

14. Les revenus d’exploitation d’Aetna ont augmenté de 8 % au premier trimestre de l’exercice 2015, atteignant 15,1 milliards de dollars.

15. La croissance financière de la société est en partie attribuable à une augmentation du nombre de membres médicaux, qui s’élevait à environ 23,7 millions au 31 mars, soit une augmentation séquentielle de 122 000 membres.

16. Sur la base de ses résultats financiers du T1, Aetna prévoit un bénéfice d’exploitation par action pour l’ensemble de l’année 2015 compris entre 7,20 $ et 7,40 $, en hausse par rapport à ses prévisions initiales d’au moins 7,00 $.

Accords de soins responsables

17. Environ 3.2 millions de membres d’Aetna reçoivent des soins dans le cadre d’accords de soins responsables, et 30% des paiements des réclamations d’Aetna sont versés à des prestataires pratiquant des soins basés sur la valeur. Aetna prévoit d’augmenter le nombre de ces paiements de réclamations à 50% d’ici 2018 et à 75% d’ici 2020.

18. Voici quelques accords de soins responsables que le payeur a récemment conclus avec les fournisseurs: En avril, Emory Healthcare, basée à Atlanta, et Aetna ont annoncé leur intention de former une nouvelle organisation de soins responsables. En mai, Cigna et Hackensack, N.J.Les Associations régionales de soins du cancer ont annoncé le lancement d’une initiative axée sur la valeur pour améliorer les soins aux patients recevant une chimiothérapie. Le même mois, Aetna et Omaha, Nab.Basée à CHI Health, elle a annoncé le lancement d’un ACO pour les employeurs.

19. Une étude de cas de 2012 comprenant 750 membres de Medicare Advantage recevant des services de l’accord de soins responsables entre Aetna et NovaHealth, basée à Portland, dans le Maine, a révélé que les patients avaient 50% moins de jours d’hospitalisation, 45% moins d’admissions et 56% moins de réadmissions que le reste de la population Medicaid du Maine. De plus, les coûts des soins de santé pour les patients participant au programme pilote étaient de 16,5 à 33 % inférieurs aux coûts pour les membres ne participant pas au programme. L’étude de cas a été publiée dans Health Affairs.

20. Aetna a également créé des maisons médicales centrées sur les patients. Aetna et le groupe médical WESTMED, basé à New York, ont été en mesure de réduire les admissions à l’hôpital parmi leurs patients de 35% au cours de la première année après la création de leur maison médicale centrée sur le patient. Les médecins de WESTMED auraient également atteint ou dépassé 90% de leurs objectifs ciblés pour la gestion et le dépistage du diabète, le dépistage du cancer et les maladies cardiaques.

Litiges juridiques, classements et autres questions

21. Aetna a été nommé n ° 32. dans la publication sur la diversité Diversity’s ranking of Top 50 Companies for Diversity, une liste annuelle qui en est à sa 16e année. Plus de 1 600 entreprises ont participé à l’enquête de DiversityInc en 2015.

22. Dans l’édition 2015 du rapport PayerView d’athenahealth, Aetna se classait au deuxième rang des payeurs commerciaux et majeurs. Les payeurs ont été classés en fonction de paramètres tels que le nombre de jours dans les comptes débiteurs, le taux de résolution des réclamations, le taux de refus, etc.

23. Aetna fait partie des acteurs clés du secteur de la santé qui ont rejoint la campagne Clear Choices, une coalition de soins de santé qui plaidera pour des marchés de la santé plus transparents, responsables et conviviaux pour les consommateurs.

24. Cette année n’a pas été exempte de controverse pour Aetna. Plus tôt ce mois—ci, le East Texas Medical Center Tyler a intenté une action en justice de plus de 1 million de dollars contre trois des plus grandes compagnies d’assurance maladie de l’État — Blue Cross Blue Shield of Texas, Aetna et Cigna – réclamant l’exclusion de leurs réseaux de fournisseurs préférés a créé « un impact sérieux et négatif sur les consommateurs. »

25. En février, Aetna a intenté une action en justice alléguant que North Cypress (Texas) MedicalCenter et son PDG se sont engagés dans un système de récupération illégal et ont utilisé des pratiques de facturation trompeuses qui ont conduit Aetna Life Insurance à surpayer l’hôpital communautaire appartenant à un médecin jusqu’à 120 millions de dollars.

Cigna

Bases de l’entreprise

1. Cigna fournit une assurance médicale à des clients dans 30 pays et juridictions, avec plus de 86 millions de relations clients dans le monde. Cigna offre une assurance médicale privée internationale, y compris des soins contre le cancer, la maternité et les soins psychiatriques, par le biais du programme Cigna Global Health Options.

2. En 2014, Cigna a réalisé un chiffre d’affaires de 35 milliards de dollars, un résultat d’exploitation ajusté de 2 milliards de dollars, un actif de 55,9 milliards de dollars et des capitaux propres de 10,8 milliards de dollars.

3. Le réseau mondial de Cigna comprend plus de 1 million de partenariats avec des professionnels de la santé, des cliniques et des établissements, notamment:

• 89 000 professionnels de la santé comportementale participants et 11 400 établissements et cliniques
• 74 000 pharmacies sous contrat 69 700 fournisseurs de soins de la vision dans plus de 24 800 sites
• 134 000 professionnels de la santé dentaire PPO et 20 000 professionnels de la santé dentaire HMO

4. Bien que la grande majorité des activités de Cigna soient commerciales, elle propose une gamme d’activités Medicare / Medicaid via Cigna HealthSpring. Environ 85% des activités commerciales de Cigna sont confiées à des employeurs qui s’assurent eux-mêmes et environ 15% sont entièrement assurés, où Cigna assume le risque.

5. Cigna compte 459 000 clients Medicare Advantage, 59 000 clients Medicaid, 1,2 million de clients de médicaments sur ordonnance Medicare et a traité 158 millions de demandes de règlement médicales au total en 2014.

6. Les États qui comptent le plus grand nombre de clients médicaux de Cigna sont le Texas, la Californie, la Floride, le Tennessee et New York.

7. L’assureur santé compte environ 37 000 employés.

8. Les principaux joueurs de Cigna incluent:

• David Cordani, président-directeur général, qui, en dehors de Cigna, a participé à plus de 125 triathlons.
• Thomas A. McCarthy, vice-président exécutif et directeur financier, qui a plus de 31 ans d’expérience dans les services de santé et d’assurance.
• Alan Muney, MD, CMO de Cigna depuis 2011, qui a plus de 26 ans d’expérience dans la gestion des opérations de plans de santé et dans la gestion des cabinets médicaux de groupe.
• Mark Boxer, vice-président exécutif et CIO mondial de Cigna depuis 2011, qui est responsable de la conduite de la stratégie technologique mondiale de l’entreprise.
• Lisa Bacus, vice-présidente exécutive et directrice mondiale du marketing depuis 2013, a remporté de nombreux prix marketing pour divers efforts commerciaux et marketing.

Discussions sur la fusion

9. Cigna fait partie du « Big 5 » des assureurs santé à but lucratif, avec UnitedHealth Group, Anthem, Humana et Aetna, qui assurent collectivement plus de la moitié de la population assurée, soit plus de 100 millions de personnes.

10. Cigna fait partie des principaux payeurs impliqués dans les négociations de fusion dans le secteur de l’assurance maladie. Au cours des deux dernières semaines, Anthem a fait deux offres publiques d’achat pour Cigna — dont la plus récente à environ 175 per par action — et Cigna a rejeté les deux. Humana a également entamé des négociations de reprise avec Cigna et Aetna.

11. Les actions de Cigna ont bondi de près de 12% le 15 juin après qu’il a été rapporté qu’Anthem avait fait ces deux offres publiques d’achat, selon un rapport de Hartford Courant. Les actions de Cigna ont bondi de plus de 3% fin mai lorsque la société aurait approché son concurrent Humana concernant un rachat potentiel, ont déclaré des sources à Bloomberg.

Finances et clients

12. Cigna a déclaré un bénéfice net de 533 millions de dollars pour le premier trimestre de l’exercice 2015, en hausse par rapport à un bénéfice net de 528 millions de dollars sur un chiffre d’affaires de 8,5 milliards de dollars un an plus tôt.

13. Cigna a enregistré un chiffre d’affaires consolidé de près de 9,5 milliards de dollars pour le premier trimestre de l’exercice 2015, en hausse d’environ 11 % par rapport à l’année précédente.

14. Les primes et frais de la société pour le premier trimestre de 2015 ont augmenté de 12% par rapport à l’année précédente, en grande partie grâce à la croissance de la clientèle dans les activités commerciales et gouvernementales de Cigna.

15. Le nombre total de clients médicaux de Cigna est passé à 14.7 millions au premier trimestre 2015, contre 14,2 millions un an plus tôt.

16. Sur la base de ses résultats financiers du premier trimestre, Cigna prévoit un résultat d’exploitation ajusté pour l’ensemble de l’exercice compris entre 8,15 $ et 8,50 per par action, en hausse par rapport à ses prévisions précédentes de 8 $ à 8,40 per par action.

Ententes de soins collaboratifs

17. En juillet 2014, Cigna a atteint son objectif de créer 100 arrangements de soins collaboratifs. À cette époque, les accords de soins collaboratifs de l’entreprise couvraient près de 30 États et comprenaient plus de 19 000 médecins de soins primaires et plus de 20 000 spécialistes. Actuellement, Cigna dispose de 114 accords de soins responsables collaboratifs dans 28 États, couvrant 1,2 million de clients.

18. Cigna Collaborative Care, une initiative basée sur la valeur similaire à une organisation de soins responsable, a produit des résultats de qualité réussis et réduit les coûts dans les pratiques d’obstétrique / gynécologie en Floride et au Texas. Cigna prévoit de lancer jusqu’à six autres projets pilotes de soins collaboratifs OB/GYN cette année.

Classements, batailles juridiques et acquisitions

19. Dans l’édition 2015 du rapport PayerView d’athenahealth, Cigna se classait au troisième rang des payeurs commerciaux et principaux. Les payeurs ont été classés en fonction de paramètres tels que le nombre de jours dans les comptes débiteurs, le taux de résolution des réclamations, le taux de refus, etc.

20. Dans l’enquête nationale sur les payeurs de ReviveHealth de 2015, publiée par athenahealth, Cigna a été classée au 1er rang pour la satisfaction globale des membres dans la région du Sud-Ouest des États-Unis, selon l’étude annuelle sur le plan de santé des membres de J.D. Power. L’étude, qui en est à sa neuvième année, mesure la satisfaction des membres de 134 régimes de santé dans 18 régions des États-Unis. L’étude examine six facteurs: couverture et avantages, choix du fournisseur, information et communication, traitement des réclamations, coût et service à la clientèle. La satisfaction des membres est calculée sur une échelle de 1 000 points.

21. Cigna a été classée au 90e rang sur la liste des 500 entreprises qui ont généré le plus de revenus pour leurs exercices financiers respectifs. Il se classe plus bas que les quatre autres compagnies d’assurance maladie « Big 5 ».

22. Dans la neuvième Enquête nationale annuelle sur les payeurs de Revive Health, Cigna a été considérée comme le payeur le plus digne de confiance pour la deuxième année consécutive. Les résultats de Revive Health étaient basés sur les réponses de plus de 200 dirigeants d’hôpitaux et de systèmes de santé au sujet de leurs sentiments envers plusieurs assureurs santé.

23. Cette année n’a pas été exempte de controverse pour Cigna. Plus tôt ce mois—ci, le East Texas Medical Center Tyler a intenté une action en justice de plus de 1 million de dollars contre trois des plus grandes compagnies d’assurance maladie de l’État — Blue Cross Blue Shield of Texas, Aetna et Cigna – réclamant l’exclusion de leurs réseaux de fournisseurs préférés a créé « un impact sérieux et négatif sur les consommateurs. »

24. Cigna fait partie des payeurs qui ont rejoint le Health Care Payment Learning and Action Network, un groupe consultatif créé pour fournir un forum aux partenariats public-privé afin d’aider le système de paiement des soins de santé américain à atteindre ou à dépasser les objectifs récemment établis de Medicare pour les paiements basés sur la valeur et les modèles de paiement alternatifs.

25. Cigna n’est pas étrangère aux acquisitions. En janvier 2012, Cigna a réalisé une acquisition majeure avec l’achat de HealthSpring, l’un des plus importants plans d’assurance-maladie du pays, pour 3,8 milliards de dollars. D’autres acquisitions récentes incluent:

• En mars 2015, Cigna a finalisé l’acquisition de QualCare Alliance Networks, basé à Piscataway, au New Jersey, un groupe qui dessert environ 200 000 clients dans des régimes de santé autofinancés et qui compte plus de 900 000 relations avec ses clients.
• En 2013, Cigna a finalisé l’acquisition d’Alegis Care, une société de portefeuille de Triton Pacific Capital Partners. Les conditions financières de l’accord n’ont pas été divulguées.
• En 2012, Cigna a acquis une part de 51% dans Finans Emeklilik, le sixième plus grand fournisseur d’assurance-vie et de prévoyance en Turquie.
• En 2012, Cigna a acquis Great American Supplemental Benefits, qui propose des produits d’assurance complémentaire aux fournisseurs d’assurance-maladie, pour 326 millions de dollars.

Humana

Bases de l’entreprise

1. Les principaux acteurs du passé et du présent d’Humana incluent:

• Les fondateurs David A. Jones, Sr. et H. Wendell Cherry, qui étaient avocats.
• PDG Bruce D. Broussard, qui, avant Humana, a travaillé dans divers secteurs de la santé, y compris l’oncologie, les produits pharmaceutiques, l’aide à la vie autonome / le logement pour personnes âgées, les soins à domicile, la gestion de la pratique médicale, les centres chirurgicaux et les réseaux dentaires.
• Le directeur financier Brian Kane, dont le travail d’assurance maladie précédent a inclus la couverture des organisations de soins gérés nationales et gouvernementales.
• Président du conseil d’administration Kurt J. Hilzinger, associé de la société de capital-investissement Court Square Capital Partners, basée à New York.

2. Humana a commencé comme une entreprise de maison de retraite appelée Extendicare.

3. L’objectif de l’entreprise s’est déplacé vers les hôpitaux et le nom a été changé en Humana en 1974.

4. Humana a des membres médicaux dans les 50 États, Washington, DC et Porto Rico.

5. À partir de décembre. Au 31 décembre 2013, Humana comptait environ 12 millions de participants à un régime médical et environ 7,8 millions de participants à des produits spécialisés.

Un assureur concurrent va-t-il acquérir Humana?

6. Humana a récemment attiré l’attention des médias, car il y a eu des murmures selon lesquels Humana pourrait être acquise par un assureur-maladie concurrent.

7. Humana étudie une éventuelle vente de la société après que Cigna a approché l’assureur santé au sujet d’un accord potentiel, selon un rapport de Bloomberg. Avec Cigna, Aetna a également manifesté son intérêt pour reprendre Humana, selon Le Wall Street Journal.

8. Les principaux assureurs sont intéressés à acquérir Humana en raison de la majeure partie des revenus de l’entreprise provenant de l’administration des plans Medicare Advantage, un domaine que d’autres assureurs cherchent à développer.

9. Goldman Sachs Group conseille Humana sur une éventuelle vente.

Finances

10. Humana a déclaré un bénéfice net de 430 millions de dollars sur un chiffre d’affaires de 13,8 milliards de dollars pour le premier trimestre de l’exercice 2015, en hausse par rapport à un bénéfice net de 368 millions de dollars sur un chiffre d’affaires de 11,7 milliards de dollars un an plus tôt.

11. Humana a participé à diverses transactions cette année. En avril, Humana a annoncé que sa division de soins à domicile, Humana At Home, avait acquis Deerfield Beach, en Floride.- basé Votre avantage à domicile, un service de santé à domicile d’infirmière praticienne.

12. En mars, Humana a annoncé la vente de Concentra, sa branche de services de santé au travail et de physiothérapie, pour 1,06 milliard de dollars.

13. Humana s’attend à une augmentation de 0,8% du financement des taux finaux de paiement de l’avantage Medicare pour 2016 que CMS a récemment annoncé.

Accords de soins responsables

14. Humana a conclu de nombreux accords de soins responsables. En mars, le Réseau de santé intégré du Wisconsin basé à Brookfield a accepté de s’associer à Humana pour un accord de soins responsables de trois ans pour les bénéficiaires de l’avantage Medicare de Humana.

15. En février, Humana a annoncé un nouvel accord pluriannuel de soins responsables avec HealthSpan Physicians, un réseau de 200 médecins de soins primaires basés à Cincinnati.

16. En mars, 53% des membres de Humana étaient dans des relations de soins responsables.

17. Les relations de soins responsables d’Humana ont vu des signes de succès: Dans le cadre de son continuum de soins responsables, Humana a signalé une amélioration des coûts, une diminution des visites aux urgences, une diminution des admissions chez les patients hospitalisés et une meilleure conformité au dépistage pour diverses mesures comme le cholestérol et le cancer colorectal, par rapport aux membres de Humana traités dans des établissements d’assurance-maladie traditionnels, payants et originaux.

18. En mars, Humana était sur le point d’avoir plus de 75% de relations de soins responsables d’ici 2017.

Classements, différends et initiatives

19. Dans l’édition 2015 du rapport PayerView d’athenahealth, Humana se classait au premier rang des principaux payeurs et était le seul payeur commercial national dans le Top 10. Les payeurs ont été classés en fonction de paramètres tels que le nombre de jours dans les comptes débiteurs, le taux de résolution des réclamations, le taux de refus, etc.

20. Humana a été classé Numéro 1 en termes de satisfaction globale des membres pour la région du Centre-Est-Sud des États-Unis, selon l’étude annuelle sur le plan de santé des membres de J.D. Power. L’étude, qui en est à sa neuvième année, mesure la satisfaction des membres de 134 régimes de santé dans 18 régions des États-Unis. L’étude examine six facteurs: la couverture et les avantages, le choix du fournisseur, l’information et la communication, le traitement des réclamations, les coûts et le service à la clientèle. La satisfaction des membres est calculée sur une échelle de 1 000 points.

21. Humana a fait partie de conflits avec les hôpitaux. Il a été annoncé en février qu’une relation de 20 ans entre Humana et l’Université de médecine de Chicago prendrait fin le 1er avril, affectant environ 1 750 patients.

22. Humana a récemment fait partie d’une procédure judiciaire. Humana a révélé dans un dépôt réglementaire qu’elle avait fait l’objet d’une enquête fédérale, liée à une plainte de dénonciateur déposée contre l’assureur maladie. Selon le dépôt, le département de la Justice des États-Unis a adressé une demande d’information à Humana concernant les pratiques d’ajustement des risques de la partie C de l’assurance-maladie de l’assureur-maladie.

23. Humana fait partie des payeurs qui ont rejoint le Réseau d’apprentissage et d’action sur le paiement des soins de santé, un groupe consultatif créé pour fournir un forum aux partenariats public-privé pour aider les États-Unis. le système de paiement des soins de santé atteint ou dépasse les objectifs d’assurance-maladie récemment établis pour les paiements basés sur la valeur et les modèles de paiement alternatifs.

24. Humana a lancé deux suites de services de gestion de la santé de la population cette année. En mars, l’assureur a annoncé la formation de Transcend et Transcend Insights, des suites étendues de services de gestion conçues pour aider les systèmes de santé, les médecins et les équipes de soins à améliorer les efforts de gestion de la santé de la population.

Réflexions sur Humana

25. Un certain nombre d’experts de l’industrie de la santé ont commenté Humana cette année. Voici quelques-uns de leurs commentaires.

• « Nos réalisations du premier trimestre comprenaient une croissance substantielle du chiffre d’affaires et du nombre de membres, l’annonce du lancement de notre activité de technologie de santé de la population Transcend Insights, la vente en cours de Concentra et l’achèvement de notre programme accéléré de rachat d’actions, ainsi que de solides revenus avant impôts », a déclaré M. Broussard lors de la publication des résultats financiers du premier trimestre par Humana.  » Ces réalisations ont contribué de manière significative à l’avancement de notre modèle de prestation de soins intégrés, axé sur les données et axé sur le consommateur, grâce à notre approche disciplinée de l’allocation du capital – ce qui, pris ensemble, représente un avantage concurrentiel durable pour Humana. »

• « Humana a longtemps été considéré comme le leader national des régimes Medicare advantage. Il a semblé perdre un peu de parts sur certains marchés commerciaux, mais a doublé dans ce domaine avec beaucoup de succès « , a déclaré Scott Becker, JD, éditeur de Becker’s Healthcare.