Introduction

Les outils d’évaluation du risque permettant d’estimer le risque de développer une maladie cardiovasculaire (MCV) sur 10 ans du patient doivent être utilisés pour identifier les personnes à haut risque en prévention primaire. Le guide de l’Institut National d’Excellence en Santé et en Soins (NICE), mis à jour pour la dernière fois en 2016, recommande l’utilisation du calculateur QRISK®2, mais celui-ci a été remplacé par le calculateur QRISK®3, qui est cité comme outil de préférence dans l’évaluation NICE / Résumés des Connaissances cliniques (NICE / CKS).

Les calculateurs basés sur l’équation du risque de Framingham peuvent surestimer le risque dans les populations britanniques. Cela peut atteindre 5% pour les hommes britanniques.

Comment utiliser les outils d’évaluation

Une stratégie systématique, plutôt qu’une approche principalement opportuniste, devrait être adoptée.

Les outils sont une aide à la prise de décisions cliniques sur l’intensité d’intervention sur le mode de vie et sur l’utilisation éventuelle de médicaments antihypertenseurs et hypolipidémiants. Une approche centrée sur le patient est essentielle et l’évaluation des risques doit être documentée dans le dossier. Les décisions sur le traitement doivent être prises après une explication complète et une note appropriée des besoins et des préférences du patient.

Une fois que tous les facteurs de risque ont été identifiés, des tableaux de risque cardiovasculaire ou un calculateur doivent être utilisés pour estimer le risque total de développer une MCV au cours des 10 années suivantes. Les personnes présentant un risque total de MCV de plus de 10% sur 10 ans devraient se voir proposer un traitement hypolipidémiant par une statine. Les personnes à risque modéré à élevé sont plus susceptibles de se conformer aux changements de mode de vie et aux médicaments préventifs si elles reçoivent des informations sur leur risque cardiovasculaire individuel.

Qui ne devrait PAS les utiliser

Une évaluation formelle des risques n’est pas nécessaire pour les personnes suivantes, car elles sont déjà considérées comme présentant un risque suffisamment élevé pour justifier un mode de vie et d’autres interventions (traitements antithrombotiques, antihypertenseurs et hypolipidémiants).

• Patients de plus de 85 ans – ces patients doivent être considérés comme présentant un risque élevé en raison de l’âge seul, en particulier s’ils fument ou souffrent d’hypertension.
• Patients présentant une MCV athérosclérotique préexistante.
• Patients à haut risque de développer une MCV en raison d’une hypercholestérolémie familiale ou d’autres troubles héréditaires du métabolisme lipidique identifiés par les critères diagnostiques de Simon Broome.

Pour les personnes atteintes des affections suivantes, une évaluation du risque de MCV n’est pas requise car elles sont automatiquement considérées à haut risque de MCV. Cependant, si ces patients hésitent à prendre une statine, une évaluation du risque de MCV peut les aider à faire un choix éclairé:

• Diabète sucré de type 1.
• Maladies rénales chroniques (IRC) stades 3, 4 ou 5.

La calculatrice QRISK®3

Cette calculatrice a été dérivée des données d’une cohorte de 1,28 million de patients de soins primaires britanniques anonymisés sans preuve de diabète sucré ou de MCV. Ils ont été suivis pendant 10 ans, à la recherche du premier développement de la MCV comme point final.

QRISK®3 est l’outil d’évaluation formelle des risques recommandé pour évaluer le risque de MCV pour la prévention primaire des MCV chez les personnes jusqu’à l’âge de 84 ans inclus. Les adultes âgés de 85 ans et plus et ceux atteints de MCV, de diabète de type 1, d’IRC ou d’hypercholestérolémie familiale doivent être considérés comme présentant un risque accru d’événements de MCV sans utiliser QRISK®3.

La version actuelle du calculateur (QRISK®3) utilise les paramètres suivants (si les valeurs manquantes connues sont calculées par une procédure de moyenne complexe appelée imputation multiple):

• Âge du patient (25-84 ans).
• Sexe du patient.
• Ethnicité.
• Statut de fumeur (non, ex, léger, modéré, lourd).
• Diabète.
• Angine ou crise cardiaque dans un parent au premier degré <60 (oui / non).
• CKD stade 3, 4 ou 5.
• Fibrillation auriculaire.
• Traitement existant avec un agent de pression artérielle (oui / non).
• Code postal (score Townsend lié au code postal) – une mesure géographique de la privation.
• Migraines.
• Polyarthrite rhumatoïde.
• lupus érythémateux disséminé (LED).
• Maladie mentale grave, y compris la schizophrénie, le trouble bipolaire ou la dépression modérée / sévère.
• antipsychotiques atypiques.
• Comprimés stéroïdes réguliers.
• Dysfonction érectile diagnostiquée.IMC (taille et poids).
• Pression artérielle systolique (utiliser le courant et non la valeur de prétraitement).
• Cholestérol total et HDL.
• Appartenance ethnique auto-attribuée (ne doit pas être confondue avec la nationalité).

La calculatrice est disponible à http://www.qrisk.org.

Une calculatrice avancée est également disponible sur www.qintervention.org qui combine QRISK® avec QDScore® (qui calcule le risque de diabète) et vous permet également de déterminer comment le risque changerait avec diverses interventions telles que la perte de poids, un meilleur contrôle de la pression artérielle, l’utilisation de statines et l’arrêt du tabagisme.

Avantages

• Fonctionne sur une tranche d’âge plus large (30-84 ans) au lieu de 35-74 ans, ce qui signifie qu’il répond mieux aux exigences de QOF.
• Le risque calculé est calibré en fonction de la population britannique contemporaine, il est donc susceptible de fournir des estimations de risque plus appropriées pour aider à identifier les patients à haut risque.
• Le risque calculé est ajusté pour des variables supplémentaires – obésité, privation sociale, ethnicité, polyarthrite rhumatoïde et traitement actuel avec des antihypertenseurs.
• Il a été validé au Royaume-Uni à l’aide d’une base de données de recherche alternative.
• Il est mis à jour chaque année pour s’assurer qu’il tient compte de l’évolution de la population (l’obésité augmente, les taux de tabagisme baissent), de l’amélioration de la qualité des données (par exemple, plus d’appartenance ethnique des patients enregistrée) et des modifications des directives et exigences nationales (telles que la tranche d’âge élargie maintenant en QOF).

Inconvénients

• Il est moins bien établi que Framingham. Cependant, QRISK® est maintenant intégré à tous les principaux systèmes informatiques de GP et inclus dans les directives nationales.

Tableau de Prévision du Risque coronaire des Sociétés Britanniques Conjointes

Le Tableau de Prévision du Risque coronaire des Sociétés Britanniques Conjointes est utilisé depuis de nombreuses années. Le calculateur de risque de la Joint British Societies (JBS3) peut être utilisé pour estimer à la fois le risque à 10 ans et le risque à vie de MCV chez toutes les personnes, à l’exception de celles qui ont une MCV existante ou certaines maladies à haut risque, à savoir le diabète d’âge > 40 ans, les patients atteints de MCC de stade 3 à 5 ou d’hypercholestérolémie familiale.

L’utilisation de ces tableaux n’est pas appropriée pour les patients présentant une MCV établie, une hypercholestérolémie familiale ou d’autres dyslipidémies héréditaires, une dysfonction rénale chronique ou un diabète sucré de type 1 ou 2.

Méthode

• Pour estimer le risque absolu de développer une MCV sur 10 ans d’une personne, choisissez le tableau en fonction de son sexe, de son taux de glucose (normal ou altéré), de son statut de fumeur / non-fumeur et de son âge.
• Dans ce carré, définissez le niveau de risque en fonction du point où se rencontrent les coordonnées de la pression artérielle systolique et le rapport cholestérol total / cholestérol HDL.
• Les personnes à risque plus élevé sont celles dont le risque de maladie coronarienne (coronaropathie) à 10 ans dépasse 15%, ce qui équivaut à un risque combiné de cardiopathie coronarienne et d’accident vasculaire cérébral (risque cardiovasculaire) de > 20 % sur la même période.

Les données des patients requises sont les suivantes

La pression artérielle initiale et le premier cholestérol total aléatoire (sans jeûne) et le cholestérol HDL sont utilisés pour estimer le risque d’un individu. Cependant, la décision d’utiliser un traitement médicamenteux devrait généralement être basée sur des mesures répétées des facteurs de risque sur une période de temps.

• Sexe.
• Âge (années).
• Pression artérielle systolique (mm Hg).
• Statut de fumeur (oui/non): le statut de fumeur devrait refléter l’exposition au tabac au cours de la vie et non pas simplement la consommation de tabac au moment de l’évaluation (par exemple, ceux qui ont cessé de fumer dans les cinq ans devraient être considérés comme des fumeurs actuels aux fins des graphiques).
• Cholestérol total
• Cholestérol HDL (si aucun résultat de cholestérol HDL n’est disponible, supposons qu’il s’agit de 1 mmol / L et que l’échelle lipidique peut être utilisée pour le cholestérol sérique total seul).

Inexactitudes des graphiques

Tous les graphiques sont basés sur des groupes de personnes ayant des niveaux non traités de pression artérielle, de cholestérol total et de cholestérol HDL. L’utilisation de ces tableaux n’est pas appropriée pour les patients atteints de maladies existantes qui les exposent déjà à un risque élevé – par exemple, MCV préexistante, troubles lipidiques familiaux, dysfonctionnement rénal ou hypertension établie ou diabète associé à des lésions des organes cibles.

Par conséquent, le risque de maladie coronarienne est plus élevé que ce qui est indiqué dans les graphiques pour:

• Ceux qui ont des antécédents familiaux de coronaropathie prématurée (parents masculins au premier degré âgés de moins de 55 ans et parents féminins au premier degré âgés de moins de 65 ans), ce qui augmente le risque d’un facteur d’environ 1,5.
• Ceux dont les taux de triglycérides sont élevés.
• Femmes ménopausées prématurées.
• Ceux qui n’ont pas encore développé de diabète mais qui ont une glycémie à jeun altérée (6,1-6,9 mmol / L).
• À mesure que la personne approche de la catégorie d’âge suivante. Le risque augmente de façon exponentielle avec l’âge, de sorte que le risque sera plus proche de la décennie la plus élevée pour les quatre dernières années de chaque décennie.
• Les groupes ethniques à haut risque tels que les Sud-Asiatiques verront leur risque sous-estimé. En effet, les cartes n’ont pas été validées dans ces populations. Par exemple, chez les personnes originaires du sous-continent indien, il est plus sûr de supposer que le risque de MCV est plus élevé que prévu dans les graphiques (1,4 à 1,5 fois). QRISK®3 prend en compte l’ethnicité.
• Des inexactitudes dans l’estimation du risque peuvent également survenir chez les personnes prenant déjà un traitement antihypertenseur. Dans ce groupe, lorsqu’on envisage d’introduire des médicaments hypolipidémiants, les tableaux peuvent servir de guide, mais, à moins que des valeurs récentes des facteurs de risque avant le traitement ne soient disponibles, il est généralement plus sûr de supposer que le risque de MCV est plus élevé que celui prédit par les niveaux actuels de pression artérielle ou de lipides au cours du traitement.