Vesirokkorokotetuilla henkilöillä (Läpilyöntirokkorokotus)

rokotetun lapsen vatsan vesirokko.

Läpilyöntirokko on villin tyypin varicella-zoster-viruksen (VZV) aiheuttama infektio, joka esiintyy rokotetulla henkilöllä yli 42 päivää vesirokkorokotuksen jälkeen. Läpimurto vesirokko on yleensä lievä. Potilaat ovat tyypillisesti afebrile tai on alhainen kuume ja kehittää Alle 50 iholeesioita. Heillä on yleensä lyhyempi sairaus kuin rokottamattomilla, jotka saavat vesirokon. Ihottuma on todennäköisemmin etupäässä makulopapulaarinen kuin vesikulaarinen. Yhdellä annoksella rokotetuista 25-30 prosentilla, jotka saavat läpilyöntirokotteen, on kuitenkin samanlaisia kliinisiä ominaisuuksia kuin rokottamattomilla vesirokkoa sairastavilla.

koska läpilyöntivaricellan kliiniset ominaisuudet ovat usein lieviä, diagnoosin tekeminen pelkän kliinisen esittämisen perusteella voi olla vaikeaa. Laboratoriokokeet ovat yhä tärkeämpiä vesirokon vahvistamisessa ja potilaiden ja heidän kontaktiensa asianmukaisessa hallinnassa. Läpimurto vesirokkoa esiintyy harvemmin niillä, jotka ovat saaneet kaksi rokoteannosta verrattuna niihin, jotka ovat saaneet vain yhden rokoteannoksen; tauti voi olla vielä lievempi kaksi rokoteannosta saaneilla, joskin tietoa tästä on vähän.

tarttuminen

vesirokko tarttuu herkästi. Virus voi levitä ihmisestä toiseen suorassa kosketuksessa, inhaloimalla aerosoleja akuutin vesirokon tai zosterin ihovaurioiden vesicular-nesteestä ja mahdollisesti tartunnan saaneiden hengitystieeritteiden kautta, jotka myös voivat olla aerosolisoituja. Henkilö vesirokko on tarttuva alkaa 1-2 päivää ennen ihottumaa puhkeamista, kunnes kaikki vesirokko vauriot ovat karstaantunut. Rokotetuille voi kehittyä vaurioita, jotka eivät kuori. Näitä ihmisiä pidetään tarttuvina, kunnes uusia vaurioita ei ole ilmaantunut 24 tuntiin.

vesirokko kehittyy vasta 10-21 päivän kuluttua virukselle altistumisesta. Kotitalouden jäsenten välisistä tartunnoista tehtyjen tutkimusten perusteella noin 90% herkistä läheisistä kontakteista saa vesirokon altistuttuaan sairaalle henkilölle. Vaikka saatavilla on rajallisesti tietoa VZV: n vyöruususta tarttumisen riskin arvioimiseksi, eräässä kotitaloustutkimuksessa todettiin, että riski vyöruususta vyöruususta tarttuvaan VZV: hen oli noin 20% vesirokkoon tarttumisen riskistä.

ihmiset, joilla on läpilyöntirokko, ovat myös tarttuvia. Eräässä tutkimuksessa, jossa tutkittiin vesirokkoa kotitalouksissa, havaittiin, että yhdellä vesirokkoannoksella rokotetut henkilöt, joilla oli lievä läpilyöntirokko (<50 leesiota), olivat kolmanneksen yhtä tarttuvia kuin rokottamattomat henkilöt, joilla oli vesirokkorokote. Kuitenkin ihmiset, joilla on läpimurto vesirokko 50 tai enemmän vaurioita olivat aivan yhtä tarttuva kuin rokottamattomat ihmiset taudin.

vesirokko tarttuu vähemmän kuin tuhkarokko, mutta tarttuvammin kuin sikotauti ja vihurirokko.

komplikaatiot

vesirokon aiheuttaman keuhkokuumeen röntgenkuvaus.

yleisimpiä vesirokon aiheuttamia komplikaatioita ovat:

• lapsilla: ihon ja pehmytkudosten bakteeri-infektiot
• aikuisilla: keuhkokuume

vesirokon aiheuttamia vakavia komplikaatioita ovat pikkuaivo-ataksia, enkefaliitti, virusperäinen keuhkokuume ja verenvuototauti. Muita vakavia komplikaatioita johtuvat bakteeri-infektioita ja ovat:

• verenmyrkytys
• toksinen sokkioireyhtymä
• nekrotisoiva faskiitti
• Bakteerikeuhkokuume
• septinen niveltulehdus

vaikean vesirokon riskiryhmään kuuluvat:

• immuunipuutteiset ihmiset, joilla ei ole näyttöä vastustuskyvystä vesirokkoa vastaan, kuten kuten:
  • leukemiaa tai lymfoomaa sairastavat
  • ihmiset, jotka käyttävät immuunijärjestelmää heikentäviä lääkkeitä, kuten suuriannoksisia systeemisiä steroideja tai solunsalpaajia
  • ihmiset, joilla on solujen immuunipuutoksia tai muita immuunijärjestelmän ongelmia
• vastasyntyneet, joiden äidillä on vesirokkoa 5 päivää ennen ja 2 päivää synnytyksen jälkeen
• keskoset altistuvat vesirokolle tai herpes zosterille, erityisesti:
  • sairaalahoidossa olevat keskoset, jotka ovat syntyneet ≥28 raskausviikolla ja joiden äideillä ei ole näyttöä immuniteetista
  • sairaalahoidossa olevat keskoset, jotka ovat syntyneet <28 raskausviikkoa tai jotka painavat syntyessään ≤1 000 grammaa riippumatta siitä, onko heidän äitinsä vesirokkosiitostila
• raskaana olevat naiset, joilla ei ole näyttöä vastustuskyvystä vesirokkoa vastaan

henkilöt

immuunipuutteiset henkilöt, jotka saavat vesirokkoa, ovat vaarassa saada sisäelinten viskeraalisen levityksen (sisäelinten VZV-infektio), joka johtaa keuhkokuumeeseen, hepatiittiin, enkefaliitti ja disseminoitunut intravaskulaarinen koagulopatia. Heillä voi olla epätyypillinen vesirokkoihottuma, jossa on enemmän vaurioita, ja he voivat olla sairaina pidempään kuin immunokompetentit ihmiset, jotka saavat vesirokkoa. Uusia vaurioita voi edelleen kehittyä yli 7 päivää, voi näkyä kämmenissä ja jalkapohjissa, ja voi olla verenvuotoon.

HIV-tai AIDS-potilailla

HIV-infektiota sairastavilla lapsilla esiintyy yleensä epätyypillistä ihottumaa, johon liittyy uusia viikkoja tai kuukausia kestäviä leesioita. Vauriot voivat aluksi olla tyypillisiä makulopapulaarinen vesikulaari, mutta voi myöhemmin kehittyä ei-parantava haavaumat, jotka tulevat nekroottinen, karstainen, ja hyperkeratoottinen. Tämä on todennäköisempää HIV-infektoituneilla lapsilla, joilla on alhaiset CD4-määrät.

joissakin tutkimuksissa on havaittu, että VZV: n leviäminen sisäelimiin on harvinaisempaa HIV-lapsilla kuin muilla VZV-infektiota sairastavilla. Komplikaatioiden esiintyvyys voi myös olla pienempi HIV-infektoituneilla lapsilla, jotka saavat antiretroviraalista hoitoa, tai HIV-infektoituneilla henkilöillä, joilla CD4-määrät ovat suuremmat vesirokkoinfektion aikaan. Retiniittia voi esiintyä HIV-infektoituneilla lapsilla ja nuorilla.

useimmilla aikuisilla, myös HIV-positiivisilla, on jo ollut vesirokko ja ne ovat VZV-seropositiivisia. Tämän vuoksi vesirokko on suhteellisen harvinaista HIV-tartunnan saaneilla aikuisilla.

lisätietoa immuunipuutteisten henkilöiden, myös joidenkin HIV-infektioryhmien, rokottamisesta on kohdassa erityisohjeet.

raskaana olevat naiset

raskaana olevat naiset, jotka saavat vesirokon, ovat vaarassa saada vakavia komplikaatioita, pääasiassa keuhkokuumeen, ja joissakin tapauksissa he voivat kuolla vesirokon seurauksena. Joissakin tutkimuksissa on esitetty, että VZV-keuhkokuumeen esiintymistiheys ja vaikeusaste ovat korkeammat, kun vesirokko on hankittu kolmannen raskauskolmanneksen aikana, vaikka muut tutkimukset eivät ole tukeneet tätä havaintoa.

Jos raskaana oleva nainen saa vesirokon ensimmäisen tai toisen raskauskolmanneksen alussa, hänen vauvallaan on pieni riski (0, 4-2, 0%) saada synnynnäinen vesirokkooireyhtymä. Vauva voi olla arpia iholla; poikkeavuuksia raajoissa, Aivot, ja silmät, ja alhainen syntymäpaino.

jos naiselle kehittyy vesirokkoihottuma 5 päivää ennen synnytystä ja 2 päivää synnytyksen jälkeen, vastasyntyneellä on riski sairastua vesirokkoon. Vastasyntyneiden vesirokkoa sairastavien kuolleisuus oli historiallisesti noin 30%, mutta VZV-immunoglobuliinin saatavuus ja intensiivinen tukihoito ovat vähentäneet kuolleisuuden noin 7%: iin.

rokote on vasta-aiheinen raskaana oleville naisille. Katso ohjeet raskaana olevien naisten rokottamiseen: vesirokko.

sivun alkuun

sellaisten henkilöiden hoito, joilla on suuri riski saada vaikea vesirokko

Varicella-Zoster immunoglobuliini
varicella-tai herpes zoster-rokotteelle altistuneille henkilöille, jotka eivät voi saada vesirokkorokotetta, varicella-zoster-immunoglobuliini voi estää vesirokkoa kehittymästä tai vähentää taudin vaikeusastetta. Varicella-zoster immunoglobuliinia suositellaan henkilöille, jotka eivät voi saada rokotetta ja 1) joilla ei ole näyttöä vastustuskyvystä vesirokkoa vastaan, 2) joiden altistuminen todennäköisesti aiheuttaa infektion, ja 3) joilla on suuri riski saada vaikea vesirokko.

varicella-zoster – immunoglobuliinivalmiste, joka on lisensoitu käytettäväksi Yhdysvalloissa, on VariZIG™. VariZIG tulee antaa mahdollisimman pian VZV-altistuksen jälkeen; se voidaan antaa 10 päivän kuluessa altistuksesta. Lisätietoja Varizigin käyttöä koskevista suosituksista on Morbidity and Mortality Weekly Reportin artikkelissa VariZIG — United States, 2013. Tällä hetkellä VariZIG on kaupallisesti saatavilla laajasta erikoisjakelijoiden verkostosta Yhdysvalloissa (luettelo saatavilla osoitteessa www.varizig.comexternal icon).

Asikloviirihoito
American Academy of Pediatrics (AAP) suosittelee, että suun kautta otettavaa asikloviiri-tai valasikloviirihoitoa harkittaisiin tietyille ryhmille, joilla on suurentunut riski sairastua keskivaikeaan tai vaikeaan vesirokkoon. Näitä korkean riskin ryhmiä ovat:

• terveet yli 12-vuotiaat
• kroonisista iho-tai keuhkosairauksista kärsivät
• ihmiset, jotka saavat pitkäaikaista salisylaattihoitoa
• ihmiset, jotka saavat lyhyitä, jaksoittaisia tai aerosolisoituja kortikosteroidikursseja

jotkut terveydenhuollon tarjoajat saattavat valita suun kautta otettavan asikloviirin tai valasikloviirin käytön sekundaaritapauksissa kotitaloudessa. Parhaan hyödyn saavuttamiseksi oraalista asykloviiri-tai valasikloviirihoitoa tulee antaa ensimmäisten 24 tunnin kuluessa vesirokkoihottuman alkamisesta.

aap ei suosittele suun kautta otettavaa asikloviiri-tai valasikloviirihoitoa muuten terveille lapsille, joilla on tyypillinen vesirokko ilman komplikaatioita. Asikloviiri on B-luokan lääke, joka perustuu Yhdysvaltain elintarvike-ja lääkeviraston raskaudenaikaiseen Lääkeaineriskiluokitukseen. Jotkut asiantuntijat suosittelevat suun kautta otettavaa asykloviiriä tai valasykloviiriä raskaana oleville naisille, joilla on vesirokko, erityisesti toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana. Laskimoon annettavaa asykloviiria suositellaan raskaana olevalle potilaalle, jolla on vakavia, virusvälitteisiä vesirokkokomplikaatioita, kuten keuhkokuume.

laskimonsisäistä asykloviirihoitoa suositellaan vaikean sairauden (esim.disseminoituneen VZV: n, kuten keuhkokuumeen, enkefaliitin, trombosytopenian, vaikean hepatiitin) ja vesirokkorokotuksen hoitoon potilailla, joiden immuunivajaus on heikentynyt (mukaan lukien potilaat, joita hoidetaan suurilla kortikosteroidiannoksilla >14 vuorokautta).

Famsikloviiria on saatavilla VZV-infektioiden hoitoon aikuisilla, mutta sen tehoa ja turvallisuutta lapsille ei ole osoitettu. Asikloviirille resistenttien VZV-kantojen aiheuttamissa infektioissa, joita esiintyy yleensä immuunipuutteisilla henkilöillä, Foskarneettia tulee käyttää VZV-infektion hoitoon, mutta on suositeltavaa neuvotella tartuntatautien erikoislääkärin kanssa.

immuniteetin arvioiminen vesirokkoa vastaan

suositellaan kahta vesirokkorokotetta kaikille lapsille, nuorille ja aikuisille, joilla ei ole näyttöä vesirokkosiitoksesta. Ne, jotka ovat aiemmin saaneet yhden annoksen vesirokkorokotetta, saavat toisen annoksen parhaan suojan tautia vastaan.

näyttö vastustuskyvystä vesirokkoa vastaan sisältää minkä tahansa seuraavista:

• dokumentointi iän mukaisesta vesirokkorokotuksesta
  • esikouluikäiset lapset (ts. ikä 12 kuukaudesta 3 vuoteen): 1 annos
  • kouluikäiset lapset, nuoret ja aikuiset: 2 annosta
• laboratorioaineisto immuniteetista tai taudin laboratoriovahvistus*
• syntymä Yhdysvalloissa ennen vuotta 1980 (ei pidä katsoa immuniteetista osoitukseksi hoitohenkilökunnalle, raskaana oleville naisille ja immuunivajaamattomille henkilöille)
• diagnoosi tai varmennus vesirokkoa tai herpes zoster-virusta sairastaneelle hoitohenkilökunnalle

*kaupallisia testejä voidaan käyttää taudin aiheuttaman immuniteetin arviointiin, mutta niillä ei ole herkkyyttä rokotteen aiheuttaman immuniteetin havaitsemiseen (eli ne saattavat tuottaa vääriä negatiivisia tuloksia).

vesirokkohistorian varmistamiseksi terveydenhuollon tarjoajien tulee tiedustella:

• epidemiologista yhteyttä toiseen tyypilliseen vesirokkotapaukseen tai laboratoriossa vahvistettuun tapaukseen tai
• näyttöä laboratoriovahvistuksesta, jos testaus tehtiin akuutin sairauden aikana

henkilöillä, joilla ei ole epidemiologista yhteyttä eikä laboratoriovahvistusta vesirokkoepidemiasta, ei tule katsoa olevan pätevää sairaushistoriaa. Näille henkilöille suositellaan toista rokoteannosta, jos he ovat aiemmin saaneet vain yhden annoksen. Jos terveydenhuollon tarjoaja vahvistaa diagnoosin edellä mainittujen kriteerien perusteella, rokotusta ei tarvita.

kahden rokoteannoksen jälkeen ei suositella rutiininomaista vesirokkosietotestiä. Saatavilla olevat kaupalliset määritykset eivät ole riittävän herkkiä vasta-aineiden havaitsemiseksi rokotuksen jälkeen kaikissa tapauksissa. Dokumentoitu kahden vesirokkorokoteannoksen vastaanotto syrjäyttää myöhempien serologisten testien tulokset.

vesirokon estäminen terveydenhuollossa

VZV: n Sairaalasiirtymä

VZV: n Sairaalasiirtymä on hyvin tunnettu ja voi olla hengenvaarallinen tietyille potilasryhmille. Sairaalasiirtymä on melko harvinainen Yhdysvalloissa vesirokkorokotteen käyttöönoton jälkeen.

potilaat, terveydenhuollon tarjoajat ja vierailijat, joilla on vesirokko tai herpes zoster, voivat levittää VZV: tä herkille potilaille ja terveydenhuollon tarjoajille sairaaloissa, pitkäaikaishoidossa ja muissa terveydenhuollon ympäristöissä. Terveydenhuollossa tartuntojen on katsottu johtuneen vesirokon ja herpes zosterin diagnosoinnin tai raportoinnin viivästymisestä ja siitä, että torjuntatoimenpiteitä ei ole toteutettu ripeästi.

vaikka kaikilla herkillä potilailla on riski saada vaikea vesirokko ja komplikaatioita, joillakin potilailla, joilla ei ole näyttöä immuniteetista, on suurentunut riski:

• keskoset, jotka ovat syntyneet herkille äideille
• alle 28 raskausviikolla tai jotka painavat ≤1000 grammaa riippumatta äidin immuunistatuksesta
• immuunipuutteiset henkilöt, mukaan lukien immunosuppressiivista hoitoa saavat, pahanlaatuinen sairaus tai immuunipuutos

Vesirokkopotilaiden hoito

terveydenhuollon tarjoajien tulee noudattaa vakiomuotoisia varotoimia ja ilman mukana leviäviä varotoimia (negatiivinen ilma-flow rooms) ja yhteystiedot varotoimet kunnes vauriot ovat kuivia ja karstainen. Jos käytettävissä ei ole negatiivisen ilmanvirtauksen huoneita, vesirokkopotilaat on eristettävä suljettuihin tiloihin, joissa ei ole kontaktia ihmisiin ilman näyttöä immuniteetista. Vesirokkopotilaita tulee hoitaa sellaisella henkilökunnalla, jolla on todisteita immuniteetista.

lisätietoja:

• Varicella-Zoster-viruksen (VZV) leviämisen estäminen Vyöruususta terveydenhuollossa
  • Herpes Zoster-potilaiden hoito
  • hoitohenkilökunnan hoito
• viitteet ja resurssit

Vesirokkorokotusohjelman vaikutus

Vesirokkorokotus oli aiemmin hyvin yleinen Yhdysvalloissa. 1990-luvun alussa keskimäärin 4 miljoonaa ihmistä sairastui vesirokkoon, 10 500-13 000 joutui sairaalaan ja 100-150 kuoli vuosittain.

Vesirokkorokote tuli saataville Yhdysvalloissa vuonna 1995. Vuosittain yli 3,5 miljoonaa vesirokkotapausta, 9 000 sairaalahoitoa ja 100 kuolemaa ehkäistään vesirokkorokotuksella Yhdysvalloissa.

kohokohtia tiedoistamme

• vesirokkorokotusohjelman käyttöönoton jälkeen Yhdysvalloissa vesirokkosairastavuus (tapaukset ja sairaalahoidot) ja kuolleisuus (kuolemat) ovat vähentyneet yli 90%.
  • vesirokon ilmaantuvuus väheni 98% vuosina 1990-2016 neljässä osavaltiossa, jotka raportoivat jatkuvasti tietoja CDC: lle. Vuonna 2016 julkaistujen kansallisten passiivisten seurantatietojen perusteella vesirokkotapaukset vähenivät 85% vuosien 2005-2006 (ennen 2-annossuositusta) ja 2013-2014 välillä, ja eniten ne vähenivät 5-9-vuotiailla lapsilla (89,3%) ja 10-14-vuotiailla (84,8%).Vesirokkoepidemiat ovat pienentyneet kooltaan (eli tapausten määrä) ja kestoltaan.
  • Vesirokkorokotukset vähenivät 93% vuonna 2012 verrattuna ennen rokotusta; 2-annoksen vesirokkorokotusjakson (2006-2012) aikana sairaalahoidot vähenivät 38%.
  • Vesirokkokuolemat vähenivät kaiken kaikkiaan 94% vuosina 2012-2016 verrattuna vuosiin 1990-1994. Alle 20-vuotiailla lapsilla ja nuorilla vesirokkokuolemat vähenivät 99% vuosina 2012-2016 verrattuna vuosiin 1990-1994.
  • vesirokkoa esiintyi 90% vuodesta 1995 vuoteen 2008 pikkulapsilla – ryhmässä, jolle ei voitu antaa vesirokkorokotusta. Lisäksi vesirokon esiintyvyyden on raportoitu vähenevän HIV-tartunnan saaneilla lapsilla rokotusjakson aikana.
• vyöruusun esiintyvyys Yhdysvalloissa lasten keskuudessa on ollut laskussa sen jälkeen, kun rutiininomainen vesirokkorokotusohjelma alkoi. Kansallisista hallinnollisista tiedoista kävi ilmi, että 0-17-vuotiaiden vyöruusuluvut laskivat 17 prosenttia vuosina 1993-2013.