elämänlaadun parantaminen

I. Paul Singh, MD

oireilevien lasiaislauttojen hoito on ollut intohimoni viimeiset 6 vuotta. Tähän mennessä olen tehnyt yli 4 000 laserhoitoa tämän tilan korjaamiseksi. Kokemukseni perusteella voin vahvistaa, että kellujat, olivatpa ne pieniä tai suuria, voivat vaikuttaa valtavasti potilaiden tyytyväisyyteen ja elämänlaatuun.

aiemmin silmälääkärit pyrkivät minimoimaan kelluvien vaikutukset potilaisiin, koska meillä ei ollut toteuttamiskelpoista vaihtoehtoa hoitaa heitä. Nykyään, jotkut skeptisyys ympäröivä laser floater hoito (LFT) on edelleen, enimmäkseen johtuvat pelko mahdollisista komplikaatioista. Silmälääketieteessä on kuitenkin tavallista, että laser-vitreolyysin tekniikka on parantunut, samoin käyttöaiheet ja turvallisuusprofiili.

historiallisesti ainoa lasiaisille kellujille tarjottu hoito oli pars plana vitrectomy (PPV). Valitettavasti kaikki potilaat eivät ole hyviä ehdokkaita PPV: lle; näille potilaille ainoa vaihtoehto oli tarkkailla monia yleisiä kelluntalajeja, kuten Weissin rengasta tai muuta yksinäistä lasiaista. Nämä kellujat voivat kuitenkin edelleen vaikuttaa negatiivisesti potilaan elämänlaatuun.

nyt lasertekniikan kehittymisen myötä kliinisesti merkittävän lasiaisen sameuden määritelmä on muuttunut: oireiston ei tarvitse olla yhtä vakava kuin vitrectomyn. Pienemmät kellujat, joiden ei usein katsottu olevan riittävän kliinisesti merkittäviä leikkaukseen (Weissin renkaat, amorfiset pilvet ja jouset), ovat nyt mahdollisia hoitokandidaatteja. Joten potilaat, jotka olivat historiallisesti huomiotta voidaan nyt hoitaa aikaisemmin sairaus prosessi. On tärkeää huomata, että LFT: tä ei ole tarkoitettu korvaamaan tai kilpailemaan vitrectomyn kanssa. Ihanteellinen potilas LFT on erilainen kuin vitrectomia.

visualisointi on yksi keskeisistä erottavista tekijöistä tavallisen Nd:YAG-laserin ja nyt vitreolyysiin käytettävissä olevan lasertekniikan välillä. Standardilaserilla Nd: YAG valaistustorni tulee alapuolelta (ei-aksiaalinen asento) ja suuntaussäde tulee eri optiselta reitiltä, joka kohtaa takakapselin. Tämä sopii hyvin kapsulotomiaan, mutta jos kelluja on enemmän taka-alalla, kirurgi ei näe sitä, koska tähtäyssäde, valaistustorni ja laser ristikkäin, ja näkyvyys katoaa vain muutaman millimetrin verran linssin taakse. Perinteisillä Nd: YAG-lasereilla on myös mahdotonta saada mitään tilayhteyttä, jolla voitaisiin määrittää kellujan sijainti suhteessa verkkokalvoon.

vitreolyysiin käyttämälläni laserilla (YAG Reflex Laser Systems, Ellex) pystyn visualisoimaan kapselin taakse ja verkkokalvolle asti. Valaisutorni ja käsittelypalkki ovat samalla optisella reitillä, joka tarjoaa todellisen ja titrattavan koaksiaalisen valaistuksen ja maksimoi tilayhteyden. Laser voi ampua missä tahansa rakolampun asennossa. Tämän laserin avulla voimme titrata valaistusta niin, että saamme parhaan kontrastin kellukkeeseen, samalla kun linssillä ja verkkokalvolla on riittävästi avaruudellista tietoisuutta.

toimitettu energia eroaa nykytekniikasta tehon ja tehokkuuden parantamiseksi. Nämä laserit käyttävät katkaistua energiasädettä, joka mahdollistaa vähemmän energian hajontaa. Käyttämällä jopa 5 tai 6 mJ, voimme hajottaa kellujan ja aiheuttaa höyrystymistä hyvin pienellä alueella. Pienempi Weiss rengas vaatii tyypillisesti noin 200-300 laukausta per istunto, ja hoito on valmis, kun resoluutio on havaittu. Suuremmat kellujat-amorfiset pilvet ja Jouset—reagoivat hyvin laser-vitreolyysiin, mutta oireiden selvittäminen voi vaatia useita istuntoja.

yksi LFT: hen skeptisesti suhtautuvien mainitsemista peloista liittyy tarvittavan laserenergian määrään. Laserenergian ja silmän dispersion välinen suhde ei kuitenkaan ole lineaarinen. Yksi mJ vastaa noin 110 µm lähentymisalueen (shock wave), mutta kun jos jopa 10 mJ, että vain kasvaa 200 µm. Emme lisää lineaarisesti sitä, kuinka paljon energiaa silmässä on. Toisin kuin vitrektomiassa, katkaistaan tai höyrystetään lasiaissäikeet sen sijaan, että vedettäisiin tai vedettäisiin suoraan lasiaiseen.

turvallisuuden kannalta haittavaikutuksia voi tapahtua, jos ei tunne laseria ja visualisoinnin maksimoinnin vivahteita. On mahdollista osua linssiin, jos se on kohdistettu liian lähelle linssiä tai osua verkkokalvoon, jos se on kohdistettu verkkokalvoon. Nämä haittatapahtumat voidaan välttää ampumalla liian lähellä kyseisiä rakenteita. Jotkut epäilijät viittaavat tutkimuksiin, joissa havainnoidaan verkkokalvon irtoamisen ja kystoidisen makulan turvotuksen (CME) riskiä; on tärkeää muistaa, että näissä tutkimuksissa käytettiin vanhempia lasereita, ja monilla tutkituista potilasryhmistä oli ollut verkkokalvon irtauma ennen LFT: tä. Shah et al1 suorittivat ensimmäisen lumekontrolloidun, satunnaistetun, naamioidun tutkimuksen käyttäen uudempia lasereita. 1 vuoden kohdalla hoitoryhmässä ei havaittu haittatapahtumia, ja lisäksi plaseboryhmässä todettiin verkkokalvovika.

teimme kollegojeni kanssa retrospektiivisen analyysin 1 272 toimenpiteestä, jotka tehtiin 680 potilaalle, joilla oli amorfisia ja Weiss-rengasrenkaita.2 kirjattiin kymmenen haittatapahtumaa, joihin kuului seitsemän SILMÄNPIIKKIÄ, kaksi linssiin osumista ja yksi verkkokalvon verenvuoto. Verkkokalvon verenvuoto hävisi 3 kuukautta ilman pitkäaikaisia vaikutuksia. Tulehdusoireita ei havaittu, etukammion tai lasiaissolujen leimahdusta ei havaittu, diabeettisen retinopatian pahenemista ei havaittu eikä epiretinaalikalvon tai CME: n etenemistä havaittu.

ajattelen LFT: stä PPV: hen selektiivisenä laser trabeculoplastiana glaukooman suodatusleikkaukseen. Emme välttämättä halua olettaa riskiä edes leikkauksen jälkeisen alas-aika perinteisen glaukooma leikkaus, joten valitsemme SLT ensilinjan tai aikaisemman hoidon lieviä tai keskivaikeita potilaita. Samalla tavoin tarjoan LFT: tä potilaille, jotka eivät ole hyviä PPV: n saajia tai joille lasiaislääkäri on kertonut, että PPV: tä ei ole perusteltua käyttää heidän kelluntatyyppinsä, kuten Weiss-renkaan, vuoksi. Onnistumisprosenttimme potilaille, joilla on Weiss-rengaskellunta, on yli 93% potilastyytyväisyys.2 tärkeintä on, että LFT: n avulla on mahdollista todella helpottaa potilaiden kärsimystä ja parantaa heidän elämänlaatuaan.

1. Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs. sham YAG vitreolysis oireileville lasiaisille. Jama Ophthalmol. 2017;135(9):918-923.

2. Singh IP. Lasimaisten kellujien hoito: potilaan tyytyväisyys ja nykyaikaisen YAG-vitreolyysin komplikaatiot. Paperi esitetty: ASCRS / ASOA vuosikokous; Toukokuu 6-10, 2016; New Orleans, LA.

edetkää varoen

Chirag Jhaveri, MD

verkkokalvoasiantuntijana tunnistan, että lasiaisnesteet ovat todellinen ongelma. En kuulu vanhaan koulukuntaan, joka ehdottaa, että vain sanomme potilaille, joilla on kellujia, ettei heidän tarvitse huolehtia ja lähetämme heidät kotiin. Tänä päivänä meillä on tarvittava teknologia tämän ehdon ratkaisemiseksi. Vaikka useimmat potilaat voivat sietää kellujia, on varmasti potilaita, joita tämä vaiva väistämättä häiritsee, johtuipa se sitten kellujista itsestään tai heidän persoonallisuustyypistään.

laser-vitreolyysissä silmään tulee enemmän energiaa kuin missään muussa Nd:YAG-lasermenetelmässä. Hoito vaatii tyypillisesti 6-8 mJ laserenergiaa ja 200-300 laserlaukausta per kerta. Useimmat potilaat tarvitsevat useamman kuin yhden istunnon. Tämän energiamäärän toimittaminen silmään ei ole ilman mahdollisia komplikaatioita. Minulla on ollut potilaita, jotka ovat lähettäneet minulle posterior capsular repeämiä vaativat kaihileikkauksen ja vitrectomy sisällä 1 tai 2 viikkoa. Olen myös hoitanut potilaita, joilla on kohonnut silmänpaine, joka ei pienene maksimipisaroilla; suodatusleikkauksen sijaan suoritimme vitrectomyn, joka sitten laski silmänpohjaa. Verkkokalvon repeämiä, verkkokalvon irtaumia, verkkokalvon verenvuotoja, näköhermovaurioita ja CME: tä on raportoitu myös laser-vitreolyysin jälkeen.1

prospektiivisessa tutkimuksessa 2 tutkijaa satunnaisti 52 potilasta laser-vitreolyysiin tai lumelaser-vitreolyysiin. He havaitsivat, että 54%: lla laser vitreolyysiryhmän potilaista havaittiin oireenmukaista paranemista, kun vastaava luku oli 9%: lla lumeryhmässä. Vaikka on myönteistä, että puolella potilaista tilanne parani, lähes puolella ei. Tämä on mahdollisesti ongelmallista menettelylle, joka tulee ulos taskusta kustannuksia potilaille ja joskus vaatii useita hoitokertoja. Lisäksi tutkijat käyttivät valokuvaa ja OCT: tä visualisoidakseen lasimaiset kellujat ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen. He havaitsivat kellujien erottelukyvyn 95% tutkimuksessa. Mutta, kuten edellä todettiin, vain 54%: lla potilaista oireet paranivat. Tämä saattaa merkitä sitä, että vaikka laser-vitreolyysi on tehokas, se ei välttämättä ratkaise potilaan perimmäistä ongelmaa.

aiemmassa tutkimuksessa,johon osallistui 39 potilasta, 3 38% ilmoitti kohtalaista tai merkittävää hyötyä laser-vitreolyysistä, kun taas 61, 5%: lla ei todettu paranemista. Niistä potilaista, jotka tarvitsivat myöhemmin PPV: tä, 93, 3%: lla oireet hävisivät. Mielestäni PPV: n kanssa ei voi mennä vikaan, eikä tänään suorittamamme PPV ole isäsi vitrektomia; nämä ovat pieniä viiltoja sisältäviä vitrektomioita, joilla on erittäin hyvä turvallisuusprofiili. Lisäksi PPV on katettu menettely.

Lasiaisten samentumat ovat monimutkaisia muutoksia lasiaisgeelissä. Laser-vitreolyysille sopivien aineiden tunnistaminen edellyttää huolellista arviointia. On tärkeää, että kirurgi, joka arvioi potilaita lasimaisten kellujien varalta, pystyy tarjoamaan vaihtoehtoisia vaihtoehtoja niille, jotka eivät ole ihanteellisia ehdokkaita laser-vitreolyysille.

1. Hahn P, Schneider EW, Tabandeh H, Wong RW, Emerson GG. Raportoituja komplikaatioita laserleveolyysin jälkeen. Jama Ophthalmol. 2017;135(9):973-976.

2. Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs. sham YAG vitreolysis oireileville lasiaisille. Jama Ophthalmol. 2017;135(9):918-923.

3. Delaney YM, Oyinloy A, Benjamin L. Nd: YAG vitreolysis and pars plana vitrectomy: surgical treatment for vitreous floaters. Silmä (Lond). 2002;16(1):21-26.