MC-12W määräysvallan menetys Afganistanin yllä: Lessons in Training and Urgent Operational Requirements (uus)

27.huhtikuuta 2013 Yhdysvaltain ilmavoimien (USAF) Beechcraft MC-12W Liberty King Air 350, 09-0676, of the 361st Expeditionary Reconnaissance Squadron (361 ERS), kärsi lennonjohdon menetyksestä (Loc – I) ja syöksyi maahan 110 mailia koilliseen Kandaharista Afganistanissa combat Intelligence, Surveillance and Reconnaissance (ISR)-operaation aikana. Nelihenkinen miehistö kuoli törmäyksessä. Miehistö koostui operaation komentajasta (istui oikealla etuistuimella, jossa oli taitettava toisionäyttö ja näppäimistö asemakäyttöä varten), lentäjästä, Sensorioperaattorista ja taktisten järjestelmien operaattorista.

tutkimme USAF: n Onnettomuustutkintakeskuksen havaintoja.

yksikkö ja MC-12W Liberty

361 ERS: ää olivat antaneet ISR-tukea Afganistanissa toukokuusta 2010 lähtien lentäen lähes 20 000 sotalentoa ja yli 100 000 taistelulentotuntia (75% kaikista ISR-lennoista operaatioalueella). Tutkijoiden mukaan

yksiköllä oli korkea operaatiotempo, sillä se suoritti 24/7 operaatiota 99,96% onnistumisprosentilla, eli 99,96% ajasta, jolloin maavoimien komentaja odotti MC-12W: n olevan yläpuolella, se oli siellä.

onnettomuuden sattuessa noin 60% lentomiehistöstä oli ”läpivirtauksia” (väliaikaisessa palveluksessa MC-12W-ohjelman mukana muista asejärjestelmistä) ja 20% kaikista lähetetyistä lentomiehistöistä kiersi joka kuukausi.

on AOR: n kysytyin yksittäinen voimavara, on ollut keskeisessä asemassa yli 700 arvokkaan kohteen kiinniottamisessa tai eliminoimisessa ja on pelastanut lukemattomia koalition ihmishenkiä valvomalla ja improvisoimalla räjähteitä (IED)

MC-12W Liberty-ohjelma aloitettiin vuonna 2008 välittömien ISR-valmiuksien käyttämiseksi Irakissa ja Afganistanissa ja se siirtyi sopimuksesta ensimmäiseen taistelulohkoon vain 8 kuukaudessa muuttamalla ka350. Näissä Ka350-koneissa oli Rockwell Collins Pro Line 21 cockpit-avioniikkajärjestelmä.

MC-12W-ohjelma sai tiettävästi nimen ”Project Liberty” ”kunnianosoituksena toisen maailmansodan aikaiselle massatuotettujen kauppa-alusten ohjelmalle”. Tehtäväjärjestelmät oli integroitu L-3-Viestijärjestelmään, ja jokaista muunnosta varten tarvittiin 22 000 miestyötuntia. Ensimmäinen taisteluoperaatio tehtiin Irakissa 10. kesäkuuta 2009. Miljardin dollarin MC-12W-hankinnan tarkoituksena oli paikata ISR-aukko tarjoamalla täysimittaista video-ja signaalitiedustelutietoa reaaliajassa maajoukkoja myöten.

merkitsevästi:

tämä kiire johti siihen, että useita ohjelman osa-alueita ei normalisoitu, mikä lisäsi riskiä, erityisesti lentomiehistön kokemattomuutta ja kouluttajien puutetta taistelualueella.

lisäksi…

…”flowthroughs”… lainattiin ohjelmaan muista asejärjestelmistä 9 kuukaudeksi ja palautettiin sen jälkeen pääilmastorunkoonsa,…. jatkuva kokemattomuus ohjelmasta. Noin 60 prosenttia 361 ers: n lentomiehistöstä…oli ”läpivirtauksia” aikaan…

tutkijat toteavat, että verrattuna”vihreään”King Air 350:

…MC-12W: ssä on yli 40 000 lisäosaa ja-järjestelmää sekä erilaisia aerodynaamisia characteristics…It on varustettu … joukko antenneja ja muita ulkoisia laitteita, painaa enemmän, ja on enemmän ilmanvastusta kuin King Air 350.

kuitenkin hämmästyttävää:

Mc-12W: lle ei tehty normaalia kehitys-tai toimintatestausta näiden erojen huomioon ottamiseksi.

vastaavanlaiset muutostyöt kiireellisiä operatiivisia tarpeita varten muualla eivät ohittaneet näitä olennaisia, vaikka ne otettiin käyttöön nopeasti vastauksena kiireellisiin operaatioalueella oleviin vaatimuksiin.

Mc-12W: n Onnettomuuslennolla 27.huhtikuuta 2013 Afganistanissa

Mc-12W: lle oli annettu tehtäväksi 5 tunnin valvontaoperaatio. Se oli varustettu CVR: llä, mutta ei FDR: llä.

nousun jälkeen kello 1157 paikallista aikaa Lentokone, kutsumerkki Independence 08, kohtasi yksittäisiä kohoavia cumulus-muodostumia matkalla toiminta-alueelleen. Sensorioperaattori ilmoitti heidän saapuneen asemalle Internet Relay chatin (mIRC) avulla numeroon 1229. Tämä oli ensisijainen viestintämenetelmä sekä lennonjohdon (ATC) että heidän tehtäväyksikkönsä kanssa.

asemalla miehistö kohtasi 17 000-24 000 jalan korkeudessa kiertorata-alueensa keskellä nopeasti rakennetun cumulus (TCU) – pilvipilven. Ensimmäisellä kiertoradallaan koneet olivat pilvissä noin puolet ajasta, ja kone koki valosta kohtalaiseen turbulenssiin. Mikään ei kuitenkaan viittaa siihen, että kone olisi kohdannut lennon aikana voimakasta turbulenssia tai merkittävää jäätymistä.

klo 1234 järjestelmäoperaattori kommentoi mIRC: ssä, ”…looking at Splatter and broken 16-170, plus this giant thing we ’ re flying around going up to about FL240 ”. TCU jatkoi kasvuaan ja ajautumistaan lentokoneen kiertoradalle, mikä sai pyynnön nousta 20 000 ft: stä 23 000 ft: hen (vastaa nousua 13 800-16 800 ft: stä maanpinnan yläpuolelle). Tämä hyväksyttiin mIRC: n kautta. Kone oli tuolloin IMC: ssä vasemmalla kiertoradalla ja valmistautui siirtämään kiertorata-asentoa, jotta se pystyisi paremmin seuraamaan aktiivista maakohdetta.

lentäjä aloitti nousun kello 1240:10 automaattiohjauksen avulla käyttäen joko vakionopeutta tai vakionopeutta (vs) – tila eikä Flight level change (FLC) – tila. Näissä kolmessa toimintatilassa ohjaajan on säädettävä kuristimet manuaalisesti, mutta merkittävästi vain FLC-tilassa voidaan ylläpitää jatkuvaa ilmanopeutta. Kaksi muuta tilaa vaativat huomiota ja manuaalista syöttöä ilmanopeuden ylläpitämiseksi. Tutkijat kertovat, että noin puolet MC-12W: n lentäjistä olisi tyypillisesti käyttänyt VS-moodia tällaisissa olosuhteissa.

lentäjä teki samanaikaisesti halutun kiertoratasäädön aktiivisen kohteen parempaan huoltoon. Noin 10 Sekuntia nousun aloittamisesta nousunopeus oli kasvanut ja vielä 5 sekuntia myöhemmin lentäjä huomasi, että ilmanopeus oli laskemassa (150 solmusta 116 solmuun hallitun lennon viimeisinä sekunteina).

vielä 7 sekuntia myöhemmin operaation komentaja sanoi: ”hyvä on, palomuuri”, käskien työntää kuristimet täysin eteenpäin, mikä viittaa siihen, että hän oli tietoinen nopeuden laskusta, mutta ei siitä, että sakkaus olisi ollut immanent, koska nokan laskeminen kohtauskulman pienentämiseksi olisi ollut tarkoituksenmukaisempaa. Tämä lisääntynyt teho olisi johtanut vasemman käden haukkaan (ts. mihin suuntaan lentokone oli jo kääntymässä).

tutkijat kommentoivat, että:

sakkauksen palautustekniikka riippuu lentokoneen kokoonpanosta, mutta yleensä siihen kuuluu Siiven kohtauskulman pienentäminen, lentonopeuden lisääminen sekä koordinoidun lennon palauttaminen ja ylläpitäminen. MC-12W-ohjelma käyttää julkaistuja King Air 350-sakkausnopeuksia, koska MC-12W: lle ei ole julkaistu sakkausnopeuksia.

vaikka todettiin, että joitakin rajoitettuja testejä oli tehty, AIIB: n pääjohtaja totesi, että ”todelliset erot eivät ole tiedossa” ja ”MC-12W: n ja King Air 350: n aerodynaamiset erot vaikuttaisivat loogisesti sakkausnopeuteen ja palautumisominaisuuksiin”.

sekuntia myöhemmin autopilotti irtosi ja toinen sekunti myöhemmin videosyöttö katosi ja kallistuskulman varoitusääni soi, mikä osoitti koneen kallistuneen nyt yli 50°.

pian koneen ylinopeusvaroituksen jälkeen kuului laskutelineen torven ääni. Laskutelineen torven mukaan kuristimet oli nyt alennettu tyhjäkäynnille. Kello 1241: 44 CVR tallensi ääniä, jotka viittasivat koneen sisällä lentäviin esineisiin. Tutkijat uskovat tämän viittaavan siihen, että kone lähti väkivaltaisesti pyörimään.

koordinoimattomasta lennosta voi aiheutua spinnaus, joka korjaa sakkauksessa liiallisen vasemman reunan, yhdistettynä kahden moottorin vasenkätiseen taipumukseen suurimmalla vääntömomentilla.

pankkikulman varoitusääni pysähtyi. Jos ensisijainen lentonäyttö (PFD) palautuu”No Computed Data”-moodiin nousun >30° Noose-up tai >20° Noose-down tai kallistuskulman >65° tai kallistuskulman muutos yli 125°/S, kuuluva kallistuskulman varoitus pysähtyisi ja PFD olisi tyhjä lukuun ottamatta punaisia merkkejä, jotka osoittavat kohti horisonttia.

sekuntia myöhemmin lentäjä sanoi ”Whoa, vedä ylös”. Tämä viittasi siihen, että lentäjä pysähtyi chevronien suuntaan. Samanlainen kuin vuoden 2009 Air Francen Airbus A330 F-GZCP AF447, vaikkakin puhtaasti sakkaukseen liittyvä onnettomuus:

hissin lisääminen, toisin sanoen ”ylös vetäminen” tai takaisin ikeeseen, olisi vastoin asianmukaisia spinnaus-tai spiraalitakaiskuja.

operaation komentaja sanoi 3 sekuntia myöhemmin ”silmät sisällä. Katsokaa nopeuttanne, ennen kuin otatte ohjat. Hän ei kuitenkaan saanut konetta takaisin seuraavaan 30 sekuntiin ennen törmäystä.

ennen törmäystä osa oikean siiven kärjestä irtosi lentokoneesta siipeen kohdistuneen rasituksen vuoksi.

kone, jonka arvo oli 19,8 miljoonaa dollaria, putosi 15 000 jalkaa alle 2 minuutissa ennen kuin se osui maahan alle 1 mailin sivusuunnassa siitä, mihin se pysähtyi, kaikki muut paitsi oikea siivenkärki 50 metrin säteellä.

miehistön kokemus, pätevyys, ”Certifier Program” to ”Season” New Mission Commanders and Operational Risk Management (ORM)

MC-12W training conducted in two parts Initial Qualification Training (IQT) and Mission Qualification Training (Mqt):

IQT opettaa miehistöjä lentämään Siviililentokoneella King Air 350, ja MQT opettaa miehistöjä käyttämään MC-12W taistelussa. IQT koostuu kuudesta simulaattoriajelusta, sitä tarjoavat kolmessa kohteessa sopimuskouluttajat, ja se on sama koulutus, jonka siviilit saavat ollakseen päteviä King Air 350: ssä.

MQT koostuu 15 sotajoukosta, sitä tarjoavat Beale AFB: n sotilasyksiköt ja se keskittyy operaatioon liittyviin tehtäviin. Kaksi ensimmäistä mqt sorties siirtää lentäjän IQT: stä ja keskittyä tiukasti perusilmailutaitoihin eli lentotaitoihin. IQT: llä ja MQT: llä on merkitystä tämän onnettomuuden kannalta, koska sekä koulutus että lentokonekokemus vaikuttavat lentotaidon perustaitoihin, mukaan lukien vaarallisten ilma-alusten asenteiden tunnistaminen ja niistä toipuminen.

lennon komentaja oli kokenut Boeing KC-135-lentäjä, joskaan ei kouluttaja, joita oli 1 749.1 yhteensä tuntia, joista suurin osa oli KC-135: ssä. Hän oli ”läpivirtaus” MC-12W-lentäjä, joka sai 3 kuukauden IQT/MQT ennen 6 kuukauden käyttöönottoa ja sen jälkeen paluun emoyksikköön. Useimmat komentajat ovat komennuksella vain 20 tuntia MC-12W: n lentoaikaa. Hän lensi ensimmäisen MC-12W combat sortie 7 viikkoa aiemmin 4 maaliskuuta 2013 ja oli kertynyt 201,5 MC-12W combat tuntia (korkea lentonopeus). Hän sai Certifier-pätevyyden 26 päivänä huhtikuuta 2013. Kyseessä oli paikallisesti kehitetty lento-ohjelma ”uusien Missionjohtajien kausittamiseksi lentämällä heitä Pilottipaikalla (vasemmalla) kokeneen Mc-12W-operaation komentajan ollessa oikealla istuimella, ennen kuin kokematon operaation komentaja siirretään teknisemmälle ja monimutkaisemmalle oikealle istuimelle”. The mishap sortie oli hänen ensimmäinen indoktrinaatiolento suorittaessaan sertifiointia.

lentäjä oli vastikään pätevöitynyt Mc-12W-lennon komentaja. Hän oli kokenut Lockheed EC-130H-lentäjä, jonka kokonaistuntimäärä oli 2 434. Aiemmat rastit ” osoittavat vahvaa suorituskykyä, ilman suuria poikkeamia ”ja”suorituskyky MC-12W MQT: n aikana täytti tai ylitti kaikki standardit”. Tämä oli lentäjän ensimmäinen sortie in-theater ja niin oli pakko lentää certifier, hänen ensimmäinen lento 26 päivää, ja hänen ensimmäinen MC-12W lento 45 päivää. Koska hän oli ollut harjoituslennon komentaja, se oli myös hänen ensimmäinen dokumentoitu vasemman istuimen sortie 64 päivään, ja ensimmäinen dokumentoitu lento IMC: ssä 67 päivään. Ainoa näennäinen myönnytys oli se, että miehistö käveli lentokoneelle eli ”astui” 15 minuuttia etuajassa, jotta lentäjällä olisi enemmän aikaa suorittaa lentoonlähtöä edeltävät tarkistuslistat.

sekä operaation komentaja että lentäjä olivat siten kokemattomia tehtävissään.

Sensorioperaattori oli Boeing E-3: sta toisella MC-12W-kiertueellaan ja taktisten järjestelmien operaattori oli ”kokenut Kryptologinen operaattori ja Korealainen kielitieteilijä, jolla oli 1 494,6 tuntia kuudessa konetyypissä”.

tutkijat selittävät, että ORM: n laskentataulukossa, joka valmistui ennen onnettomuuslentoja:

…32 arvioidusta erästä 6 oli merkitty ”keskitasoiseksi” tai ”korkeaksi.”Kaksi neljästä onnettomuusmiehistöstä arvioi itsensä korkeaksi riskiksi yksittäisessä osassa, mutta tämä on vain yksi osa kokonaisriskistä. Koska jäljellä olevat erät arvioitiin, operaation yleisarvio oli ”alhainen”.

myös Orm-prosessissa tunnistettiin Lentäjän kokemattomuus MC-12W: ssä, mutta sitä ei ollut suunniteltu heijastamaan operaation komentajan ensimmäisenä certifier-kyytinä .

kokeneemman todistajan sijoittamisesta Lentäjän ensimmäiseen taistelusortioon ei keskusteltu.

onnettomuushetkellä operaation komentaja oli uusi certifier ja oli suorittamassa toista kuukauttaan ensimmäisellä MC-12W-komennuksellaan. Läpivirtausmiehitys ja kokeneiden MC-12W-lentäjien niukkuus johtivat siihen, että kouluttajia oli vähän, ja vaikeuttivat kokemattomuuden täydellistä lieventämistä aikataulutuksessa.

olennaisia muutoksia ei näytä tapahtuneen ORM: n valmistumisen jälkeen.

laivueen komentaja ja yksikön operaatiojohtaja olivat onnettomuushetkellä Kandaharissa ainoat kaksi MC-12W-ohjaajaa. He vuorottelivat 12 tunnin vuoroja varmistaakseen 24/7 ylimmän johdon käytettävyyden, eivätkä he voineet lentää ohjaajina. Sertifioijat eivät ole päteviä MC-12W-kouluttajia.

USAF AIB Human Factor ’ s Analysis

tutkijat sovelsivat Wiegmannin ja Shappellin työhön perustuvaa DoD Human Factors Analysis and Classification System (DoD-Hfacs) – taksonomiaa. He tunnistivat 6 relevanttia tekijää ja olemme ristiviittanneet puolustusministeriön hfacs-koodit ja merkinneet ne punaisella alla:

(1) ohjelma – ja Politiikkariskien arviointi (Taso 1: organisatoriset vaikutukset-politiikka-ja Prosessikysymykset OP002)

Tämä on tekijä ”kun suuren ohjelman, toiminnan, hankinnan tai prosessin mahdollisia riskejä ei ole arvioitu riittävästi ja tämä riittämättömyys johtaa vaaralliseen tilanteeseen”.

ohjelman onnistumiseen liittyi oletus tietyistä riskeistä, kuten nopeasti toteutetuista harjoitusohjelmista ja ohjelman normalisoinnin viivästymisestä. Normalisointi tarkoittaa ohjelman yhdenmukaistamista hyväksyttyjen ilmavoimien yhteisten käytäntöjen kanssa. Tämä puute normalisointi on osoituksena ”läpivirtaus” miehitysprosessi siihen liittyviä haasteita, miehistön sijainti poikkeusluvat, ja epätyypillinen ilma sertifiointi / testaus prosessi tehtävän edellyttämien MC-12W muutoksia. Nämä ohjelmariskit näkyvät inhimillisten tekijöiden näkökulmasta eniten organisaation koulutusvajeissa ja rajallisessa pilottikokemuksessa.

korostamme myös lentokoneen muutosohjelmaa ja joidenkin normaalien Sertifiointitestien puuttumista, testausta, jota vastaavat kiireellisiä operatiivisia vaatimuksia koskevat muutosohjelmat muualla eivät ohittaneet. Suunnittelu-ja sertifiointiprosessin inhimillisiä tekijöitä ei kuitenkaan analysoitu (klassinen ongelma, jos taksonomioita käytetään vain operatiivisissa asioissa tai onnettomuutta lähinnä olevissa olosuhteissa).

huomaamme myös, että vastaavaa t-läpivirtausprosessia käytetään edelleen miehistöjen hankkimiseen Northrop Grumman muunnetun Bombardier E-11a Global Express Battlefield Airborne Communications Node (BACN) – lentokoneen lentämiseen Afganistanin yllä. Siinä tapauksessa he lentävät vain simulaattoreita Yhdysvalloissa ja sitten käyttöön lentää ilma ensimmäistä kertaa.

(2) organisatoriset koulutusasiat (Taso 1: Organisaatiovaikutukset-politiikka-ja Prosessikysymykset OP004)

tekijä ”kun kertaluonteiset tai peruskoulutusohjelmat, päivitysohjelmat, siirtymäohjelmat tai muu koulutus, joka suoritetaan paikallisen yksikön ulkopuolella, on riittämätön tai ei ole käytettävissä ja tämä luo turvattoman tilanteen”.

tutkijat kommentoivat, että kiertoradan sakkauskoulutus…

…oli rajoitettua. Tämä on merkittävää, koska tyypillinen mission sortie sisältää huomattavasti enemmän aikaa kiertoradalla kuin missään muussa lennon vaiheessa, ja kiertoradalla lennetään suhteellisen lähellä sakkausnopeutta”.

huomattavasti:

neljä aikaisempaa MC-12W: n kiertoratakourua, jotka johtivat merkittävään, lähes katastrofaaliseen korkeudenmenetykseen, korostavat tätä rajallista harjoittelua. Nämä neljä läheltä piti-tilannetta sattuivat epäsuotuisassa säässä ja osoittavat myös, miksi harjoittelu ja kokemus säässä on tärkeää.

tutkijat eivät kommentoi, miksi neljä aiempaa tapahtumaa eivät johtaneet ongelman tunnistamiseen ja parannuksiin. Aerossurance on tutkinut Sotilasaikojen noudattamaa tietokantaa, joka sisältää kolme neljästä tapahtumasta:

• 7.7.2011 MC-12W T-STORM PENETRATION;ACFT STALLED; menetetty 17,000 FT; ACFT/moottoreiden vauriot
• 2.2.2012 MC-12W lähti valvotusta lennosta JÄÄTYMISVAIHEESSA; DMG ylirasituksesta toipumisen aikana
• 28.11.2012 MC-12W kohtasi äärimmäistä turbulenssia; hallinnan menetys; rakenteelliset vauriot

tutkijat toteavat, että:

Afganistanissa koetun usein arvaamattoman sään harjoittelua ei voi toistaa Beale AFB: ssä , jossa on laajalti selkeää koko kesän ja leutoa talvisäätä.

MQT keskittyy ensisijaisesti edustustehtäviin eikä niinkään peruslentotaitoon tai ”keppi-ja peräsin” – koulutukseen. Lisäksi, toisin kuin normalisoitu airframes, ei ollut combat mission ready top-off ohjelma kuroa kuilu MQT ja miehistön käyttöön torjumiseksi.

Mc-12W: n Koelentonäytössä on ”Declutter” – ja ”No Computed Data” – tilat. Epätavallisten lentoasentoskenaarioiden aikana nämä tilat korvaavat automaattisesti normaalin mittarinäytön yksinkertaistetulla palautustilalla, joka näyttää vain olennaiset tiedot. Lentäjät eivät ehkä tunne ”Declutter” – tai ”no Computed Data” – tiloja, koska IQT tai MQT eivät korosta niitä, eikä niitä voida turvallisesti toistaa lentokoneessa. Perehtymättömyys ” Declutter ”tai” ei Computed Data ” tilat voivat aiheuttaa sekaannusta ja viivästynyt tai väärä sakkaus/spin elpyminen.

keskustelimme samankaltaisesta ”sotkujen poistamisesta” täällä: CRJ-200 Loc-I Sweden 6 Jan 2016: SHK-tutkimuksen tulokset. Yhdistyneen kuningaskunnan AAIB teki samankaltaisen havainnon siitä, että tällaiset deklutteroidut näytöt eivät olleet tuttuja, sen jälkeen, kun Cessna 525A Citation CJ2+ N380CR oli vuonna 2013 sakkannut korkealla ja menettänyt hallinnan Cessna 525A Citation CJ2 +N380CR: llä, kun lentokoneen siivet vaurioituivat ylikuormituksessa vedettyään +4,48 g: tä talteenoton aikana (+3,6 g: n ’raja’ – kuorman ja + 5,4 g: n ’ultimate’ – kuorman välillä).

(3) rajalliset viimeaikaiset kokemukset (Taso 2: Valvonta-epäasianmukainen suunniteltu operaatio SP003)

tekijä, ”kun valvoja valitsee henkilön, jonka kokemus tietystä liikkeestä, tapahtumasta tai skenaariosta ei ole riittävän ajankohtainen mahdollistaakseen tehtävän turvallisen suorittamisen”.

molemmat lentäjät olivat ensimmäisellä MC-12W-komennuksellaan ja olivat kokemattomia tehtävissään onnettomuuspaikalla.

(4) sääolosuhteiden rajoittama näkö (Taso 3: Precision-Physical Environment PE101)

a factor ”when weather, haze, or darkness restricts the vision of the individual to a point where normal duties are affected”.

Sensorikameratiedot, koalition pintahenkilöstön tiedot ja mIRC-tiedot osoittavat, että miehistön näkökykyä rajoittivat pilvet lähellä hallitulta lennolta lähtöä, eikä niillä todennäköisesti ollut silmämääräisesti havaittavaa horisonttia. Pilvien huiput nousivat onnettomuuden aikaan 24 000 jalkaan. Sää on merkityksellinen, koska ulkoisten visuaalisten vihjeiden puute johtuu lähes yleisesti tunnetuista spatiaalisesta disorientaatiosta. Spatiaalinen disorientaatio, joka on se, ettei pysty oikein aistimaan lentokoneen tai itsensä asentoa maahan nähden, voi johtaa tunnistamattomiin vaarallisiin ilma-asenteisiin. Tässä tapauksessa onnettomuusmiehistön näkövihjeet olivat rajalliset nousun ja hallitulta lennolta lähdön aikana, ja heidän ensimmäiset elvytystoimensa olisivat tapahtuneet ympäristössä, josta ei ollut silmämääräisesti havaittavaa horisonttia.

kuitenkin, koska kyseessä on ilma-alus, joka on hyväksytty toimimaan Mittarisääolosuhteissa ja jolla on nimellisesti Mittarilentokelpoinen miehistö, tällä tekijällä olisi pitänyt olla erittäin vähäinen välitön merkitys.

(5) Näköskannauksen erittely (Taso 4: vaarallinen teko – virhe AE105)

tekijä ”kun yksilö ei pysty tehokkaasti toteuttamaan opittuja / harjoiteltuja sisäisiä tai ulkoisia näköskannausmalleja, jotka johtavat vaaralliseen tilanteeseen”.

CVR: n mukaan lennonjohtoon ja säähän liittyviä tehtäviä muutettiin Lentäjän aloittaessa nousunsa. Lentonopeus laski 150 solmusta 116 solmuun hallitun lennon viimeisillä sekunneilla. Lentäjän näköskannaus ei onnistunut tunnistamaan nopeasti alenevaa ilmanopeutta.

Tämä hfacs-koodaus vaikuttaa enemmänkin lopputulokselta, ehkä työmäärästä / häiriötekijästä tai vähäisestä näyttöjen tuntemuksesta.

(6) menettelyvirhe (Taso 4: vaarallinen teko – virhe AE103)

tekijä ”kun toimenpide suoritetaan väärässä järjestyksessä tai väärää tekniikkaa käyttäen tai kun käytetään väärää ohjausta tai kytkintä”.

…lentäjä käytti ”maksimitehoa” yhdessä hitaan ilmanopeuden ja sitä seuranneen sakkausvaroituksen kanssa, ei ole näyttöä välittömästä nousukorjauksesta, joka pienentäisi kohtauskulmaa ja estäisi sakkauksen. Potkurikäyttöisten lentokoneiden vasemmalle kääntyvistä taipumuksista johtuen voiman käyttö kohtauskulmaa pienentämättä saattoi johtaa ylimääräiseen kaartamiseen samaan suuntaan kuin vakiintuneessa kaarteessa. Sekä sakkaus että kaarre ovat välttämättömiä edellytyksiä pyörähdykselle. Lisäksi ohjatulta lennolta lähdön jälkeen ohjaaja viivästytti 15 sekuntia ”power idle” – menettelyn suorittamista. Lopuksi lentäjä kutsui ” Whoa, vedä ylös ”ja saattoi ennenaikaisesti vetää ylös, koska” ei laskettua dataa ” näyttö PFD olisi kehottanut. Liian aikaisin ylös vetäminen pahentaa joko pyörähdystä tai kierrettä.

jälleen, kuten muutkin hfacs: n tason 4 turvattomien lain koodaukset, tämä on enemmänkin selvitys siitä, mitä tapahtui, ei miksi.

AIB: n johtokunnan puheenjohtajan lausunto

prikaatikenraali Donald Bacon, joka on nyt Nebraskan republikaaniedustaja, totesi:

onnettomuuden syy, jota tukevat selkeät ja vakuuttavat todisteet, oli riittämätön ilmanopeus johtunut sakkauksesta, kun taas nousevassa vasemmalle kääntyvässä kaarteessa, joka kehittyi vasemmalle pyörähdykseksi, jota seurasi nopeasti suurnopeuskierre, josta lentohenkilökunta ei pystynyt toipukaa.

AIIB: n puheenjohtaja totesi, että kolme tekijää vaikutti merkittävästi vahinkoon:

1. Kiertoratasää, joka haittasi näkyvyyttä ja peitti horisontin
2. Lentäjän kokemattomuus MC-12W
3. tunnettu MC-12W-ohjelman riskit, jotka liittyivät vaaditun taistelukyvyn ylläpitämiseen teatterissa.

taas ensimmäinen tekijä vaikuttaa paljon vähemmän merkittävältä kuin kaksi muuta. Puheenjohtaja kommentoi:

…MC-12W: n ja King Air 350: n aerodynaamiset erot vaikuttaisivat loogisesti sakkausnopeuteen ja palautumisominaisuuksiin.

mutta oudosti, vaikka ehkä USAF: n vaatimukset raportoida vain 90 päivässä estivät yksityiskohtaisen arvioinnin, hän toteaa:

koska todellisia eroja ei tunneta, en näe tyypillisten kehitys-tai toimintatestien puuttumisen myötävaikuttaneen onnettomuuteen.

presidentti ei kommentoi 4: ää edeltänyttä läheltä piti-tilannetta.

MC-12W alaviite

Mc-12W päivitettiin niin, että se pystyi lasermäärittämään kohteita:

kuitenkin vuonna 2015 11 siirrettiin Yhdysvaltain maavoimille ja 26 US Special Operations commandille (SOCOM).

ensimmäisen taistelulentonsa jälkeen 10.kesäkuuta 2009 MC-12-yhteisö on lentänyt 400 000 taistelutuntia ja osallistunut 79 000 taistelulentoon, lehti kertoo. Marraskuussa 2014 ilmavoimat kertoi MC-12: n miehistön avustaneen ”yli 8 000 terroristin” tappamisessa tai kiinniotossa ja paljastaneen 650 asekätköä.

muut Turvallisuusresurssit

suosittelemme lämpimästi tätä tapaustutkimusta: Andy Evansin (our founder)”Beyond SMS”& John Parker Flight Safety Foundation, AeroSafety World, toukokuu 2008, jossa käsitellään johtajuuden merkitystä kulttuurivaikuttamisessa. Saatat myös olla kiinnostunut näistä Aerossurance artikkelit:

• miten kehittää organisaatiosi turvallisuuskulttuuria myönteisiä neuvoja turvallisuusjohtamisen arvosta ja ilmailuesimerkki turvallisuusjohtamisen kehittämisestä.
• miten tuhota oman organisaation turvallisuuskulttuuri on varoittava esimerkki siitä, miten huono johtaminen ja viestintä voivat heikentää turvallisuutta.
• Turvallisuusäly & Turvallisuusviisaus
• HROs and Safety Mindfulness
• Consultants & Culture: the Good, the Bad and The Ugly

kuten Aerossurancen Andy Evans toteaa tässä yhteisartikkelissaan: Safety Performance Listening and Learning-AEROSPACE March 2017:

organisaatioiden on voitava luottaa siihen, että ne kuulevat kaikki työntekijöidensä turvallisuushuolet ja-havainnot. He tarvitsevat myös varmuuden siitä, että heidän turvallisuuspäätöksiään noudatetaan. RAeS Human Factors Group:Engineering (HFG: E) pyrki selvittämään, ovatko organisaatiot todella kuuntelevia ja oppivia.

tuloksena oli itseheijastava lähestymistapa, jossa etsittiin keinoja stimuloida paranemista.

• professori James Reason ’ s 12 Principles of Error Management
• Back to the Future: Virheenhallinta
• USMC CH-53E Valmiuskriisi ja Keskitörmäyskatastrofi
• RCAF: n Tuotantopaineet vaarantuivat kulttuurissa
• Raf Nimrod MR2 XV230: n ja Haddon-Cave Review’n menetys
• C-130 Fireballin Muutosvirheen takia
• AC-130J-prototyypin poistuminen koelentojen LOC-I Yliastumisen jälkeen
• C-130J: n Ohjausrajoitusonnettomuus, Jalalabad
• Korean t-50-lento-onnettomuus Singapore Airshow’ ssa
• ”procedural Drift”: Lynx CFIT Afganistanissa
• Indian king Airin lento-onnettomuus: Organisational & Training Weaknesses
• LOC-I Departure: AAIB Report on King Air 200 Accident
• Investigation into F-22A Take Off Accident Highlights a Cultural Issue
• USAF Engine Shop in ”Disarray” with a ”Method of the Madness”: F-16cm Engine Fire
• riittämätön huolto, an Engine Failure and Mishandling: Crash of a USAF WC-130h
• riittämätön huolto USAF: n varikolla, joka oli kohtalokkaassa USMC KC-130t-onnettomuudessa
• päivitys 18. helmikuuta 2019: USAF: n laskuvarjohyppy poistui kohtalokkaasti Tuuletusoven kautta
• UPDATE 28 March 2019: USAF T-38c pudotti Bird Striken
• UPDATE 30 March 2019: Contaminated happi on ’Air Force One’-koneen huonot standardit Boeingin huoltotilassa aiheuttivat kahden happijärjestelmän saastumisen USAF Presidential VC-25: ssä (B747).
• päivitys 30. lokakuuta 2019: ”Crazy” KC-10 Boom Loss: Epävirallisista Huoltovuoroluovutuksista ja Ohitetuista tehtävistä

Aerossurancella on laaja kokemus lentoturvallisuudesta, lentotoiminnasta, lentokelpoisuudesta, inhimillisistä tekijöistä, ilmailun sääntelystä ja turvallisuusanalyyseistä. Käytännön ilmailun neuvoja voit luottaa, ota yhteyttä: [email protected]

Seuraa meitä LinkedInissä ja Twitterissä @Aerossurance.