Timothy C. Hain, MD •Página modificada por última vez:12 de marzo de 2021

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Los mareos y el dolor de cabeza son afecciones humanas muy comunes individualmente y su combinación también es un complejo sintomático común. En el diagnóstico, se debe determinar si los mareos y los dolores de cabeza son independientes o están relacionados entre sí, y en particular, si son una manifestación de migraña. Aquí revisaremos la asociación entre el vértigo y la migraña. Este tema también ha sido revisado por Reploeg y Goebel (2002), así como Radke y otros (2002).

Epidemiología (cuántas personas tienen MAV)

El bosque de la migraña y el árbol de MAV	MAV en nuestra práctica en Chicago afecta principalmente a mujeres entre las edades de 50-60

La migraña es una de las principales causas de vértigo (siendo el VPPB el único que causa más).

Aproximadamente el 14% de la población adulta de los Estados Unidos tiene migraña. La distribución difiere entre hombres y mujeres. A todas las edades, alrededor del 5% de los hombres tienen migraña (Stewart, 1994; Lipton et al, 2002). Las mujeres en edad de procrear tienen una prevalencia mucho mayor, saltando hasta aproximadamente el 10% al inicio de la menstruación y aumentando hasta casi el 30% a la edad máxima de 35 años. En la menopausia, las tasas de migraña disminuyen abruptamente en las mujeres hasta aproximadamente el 10%. La genética de la migraña suele ser poligénica, con múltiples genes que contribuyen un poco al riesgo. Esto implica que tal vez estamos tratando con una colección de enfermedades, en lugar de una sola.

La figura anterior muestra la distribución de la migraña con mareos en un subconjunto de pacientes de la práctica de mareos del autor. Aunque la población de la que se extrae es diferente, y en particular incluye muy pocos niños, ilustra que la migraña con mareos se encuentra más comúnmente en personas entre 40 y 70 años, y que la proporción de mujeres:hombres es de aproximadamente 3:1.

Los dolores de cabeza por migraña a menudo son mal diagnosticados por los propios pacientes como dolores de cabeza sinusales. Schreiber sugirió que el 88% de los 2.991 pacientes que se habían diagnosticado a sí mismos como dolor de cabeza sinusal, en realidad tenían migraña (Schreiber et al, 2004).

La migraña ocurre con frecuencia con varias otras causas de mareos. La prevalencia de migraña (13-14%) es enormemente mayor que la de la enfermedad de Meniere, que ocurre en solo el 0,05% (1/2000) de la población estadounidense (Wladislavosky-Waserman et al, 1984). La prevalencia de VAM (alrededor del 1%) también es mucho mayor que la de Meniere.

En un pequeño estudio de personas con enfermedad de Menieres, la prevalencia de Migraña fue de aproximadamente el 50%, en comparación con una cifra de aproximadamente el 25% en la población no Meniere (Radke et al, 2002). Esto se muestra en el diagrama de arriba, donde hay una superposición entre la enfermedad de Meniere y la migraña. Nuestra experiencia clínica es más o menos comparable, y hemos visto muchos más pacientes de los reportados en la mayoría de estos estudios.

Sin embargo, otros estudios han mostrado resultados diferentes. También se han realizado estudios recientes que muestran que hay una mayor frecuencia de VPPB en personas con Migraña, así como viceversa (Ishiyama et al, 2000; Uneri, 2004), y aproximadamente la mitad de las personas con VPPB que aparecen antes de los 50 años cumplen los criterios de migraña. De vez en cuando, por supuesto, los pacientes con migraña tendrán otros trastornos como tumores cerebrales. Vaya AQUÍ para ver un ejemplo de esta rara situación.

In practices focused on treating migraine, 27-42 % of patients report episodic vertigo (See table 1). Un gran número (alrededor del 36%) de estos pacientes experimentaron vértigo durante los períodos sin dolor de cabeza. El resto experimentó vértigo justo antes o durante el dolor de cabeza. La incidencia de vértigo durante el período de cefalea fue mayor en pacientes con aura en comparación con aquellos sin aura. Akdal et al (2013) informaron sobre 5000 de sus propios pacientes y encontraron que alrededor del 25% de los pacientes con migraña tenían vértigo o mareos, mientras que solo alrededor del 2,9% de los pacientes a los que diagnosticó como cefalea tensional, tenían vértigo o mareos (Akdal et al, 2013). Aunque impresionante, este no es un estudio ciego y uno se pregunta si tal vez el mareo/vértigo contribuyó a hacer un diagnóstico de migraña.

En las prácticas centradas en el tratamiento del vértigo, el 16-32% de los pacientes tienen migraña (Savundra et al, 1997). La prevalencia de migraña en la población general es de aproximadamente 13-14% (Stewart et al, 1994). La prevalencia de migraña con vértigo en Alemania ha reportado recientemente ser del 1% (Neuhauser, Radtke et al. 2006). Esto nos parece muy bajo, tal vez debido a los criterios estrechos utilizados en este estudio 3 el 3% parece un poco más probable. En cualquier caso, parece razonable concluir que existe una inmensa cantidad de vértigo migrañoso, y que el vértigo migrañoso es una de las causas más comunes de vértigo en la población general (el VPPB también es bastante común).

El mareo por movimiento es un acompañamiento común de migraña. La mayoría de los estudios reportan que el 50% de los pacientes con migraña tienen mareos por movimiento, en comparación con aproximadamente el 5-20% de los grupos de control.

El síncope también puede acompañar a la migraña, y esto ofrece otro mecanismo completamente separado. En la migraña, la hipotensión es probablemente hormonal y se atribuye principalmente a la vasopresina (Gupta, 1997).

Fortification spectra, as might be seen in Migraine with aura.	Scotoma with aspects of a fortification.

What causes the vertigo in MAV ?

There are several theories —

• vascular — patients with migraine sometimes experience spasm of blood vessels, including occasional strokes. El espasmo de los vasos sanguíneos en el oído o el tronco encefálico puede causar vértigo.
• Cambios en los neurotransmisores patients los pacientes con migraña tienen irregularidades en los neurotransmisores, especialmente la serotonina.
• Trastorno cerebeloso migraine la migraña altera el metabolismo en el cerebelo.
• Exageraciones sensoriales in en la migraña, todos los sentidos pueden ser más agudos. Esto puede hacer que los pacientes con migraña tengan más probabilidades de experimentar mareos por movimiento y amplificar los efectos de pequeñas cantidades de trastornos vestibulares que otras personas podrían no notar.

También se ha observado una estrecha asociación entre la enfermedad de Meniere y la migraña.

¿Cómo se define el vértigo asociado a la migraña (MAV)?

MAV es una de un grupo de afecciones que abarca a muchos pacientes mareados (incluida la enfermedad de Meniere, mareos subjetivos crónicos, vértigo cervical), que se diagnostican a partir del patrón de síntomas en lugar de un «análisis de sangre» o una «radiografía». Este tipo de condiciones casi siempre son, al menos, algo controvertidas, y tienen defensores y detractores. Siempre tienen la cláusula » no se explica mejor por …», lo que significa que son diagnósticos de» papelera». «

El autor de esta página, el Dr. Hain, basado en 1000 experiencias de atención al paciente, utiliza los siguientes criterios simples para asignar el diagnóstico de MAV.

• Dolores de cabeza que reducen la capacidad de llevar a cabo actividades de la vida diaria, ya sea en curso o con antecedentes de migrañas (por ejemplo, aura previa)
• Mareos
• Ninguna otra explicación razonable (p. ej. papelera)
• Responde a un medicamento para la migraña

En qué se diferencia MAV de «migraña vestibular» y términos relacionados.

Recientemente, la International Headache Society, un organismo que se considera la autoridad final en cualquier condición que incluya el dolor de cabeza, ha publicado su punto de vista (2013). Este es un diagnóstico de comité, asignando el término «migraña vestibular»

El IHS establece en un apéndice de su documento de diagnóstico más reciente, que el nombre adecuado para MAV es en realidad «migraña vestibular», y que los términos «vértigo/mareo asociado a la migraña», vestibulopatía relacionada con la migraña y vértigo migrañoso son «términos utilizados anteriormente». Esto parece muy pretencioso, ya que el IHS no puede controlar qué términos usan las personas para colecciones de síntomas como este, y el IHS no tiene autoridad para controlar los términos utilizados por los médicos para categorizar los casos.

Bueno, de todos modos, los criterios para «migraña vestibular» de acuerdo con el IHS son:

A. Al menos 5 episodios que cumplen los criterios C y D.

B. Un historial actual o pasado de migraña con o sin aura, utilizando los criterios del IHS. (Los criterios del IHS para la migraña son igualmente engorrosos).

C. Síntomas vestibulares de intensidad moderada o grave, que duran entre 5 minutos y 72 horas. Encontramos este criterio vago y también extraño. ¿Qué es exactamente «moderado o severo»? ¿Por qué parar a las 72 horas?

D. Al menos el 50% de los episodios están asociados con al menos una de las siguientes 3 características migrañosas:

1. dolor de cabeza con al menos dos de las siguientes cuatro características:

• a). Ubicación unilateral
• b). Calidad pulsante.
• c) Intensidad moderada o severa. Esto es vago.
• d) agravamiento por actividad física de rutina. Con muy raras excepciones, todos los trastornos vestibulares se agravan por el movimiento de la cabeza. Generalmente no se ven afectados por el movimiento de cosas que no sean la cabeza. Este es un criterio vago.

Como siempre se cumplirán los criterios 1c y 1d, este criterio se reduce al 50% de los episodios con dolor de cabeza.

2. Fotofobia Y fonofobia. No vemos por qué se requieren ambos. También hay muchas más exageraciones sensoriales que se dejan aquí.

3. Aura Visual. Esto es tan raro que es casi inútil

E. No se explica mejor por otro diagnóstico de ICHD-3 u otro trastorno vestibular. Esta es la cláusula de la papelera. Uno se preguntaría qué pasa si está lidiando con otro síndrome de la papelera, como el trastorno de la coagulación o el vértigo cervical.

Por lo tanto, en esencia, la migraña vestibular es un subconjunto del vértigo asociado a la migraña, tal vez adecuado para estudios de investigación. Creemos que son demasiado engorrosos para el uso clínico, y es muy razonable tener un conjunto de criterios para los investigadores que están interesados en tener poblaciones extremadamente homogéneas, y otro conjunto para los médicos que tratan a los pacientes y solo están tratando de reducir el dolor y el sufrimiento. Aplaudimos los estudios clínicos de «migraña con síntomas vestibulares» (p. ej. Akdal et al, 2015), que creemos que son mucho más útiles para los médicos que los criterios de IHS anteriores.

Pruebas para MAV

No hay ninguna» prueba » para MAV que, por sí sola, sea específica y de diagnóstico. La VAM, al igual que los trastornos psiquiátricos, generalmente se diagnostica a partir del patrón clínico y excluyendo alternativas. Lógicamente, la VAM debe ser detectable mediante la identificación de hipersensibilidad sensorial, en el contexto de mareos y cefalea. Sin embargo, hasta ahora se ha hecho poco para cuantificar la hipersensibilidad sensorial(como la alodinia) en esta población.

En su mayor parte, la prueba del oído interno eng en MAV es normal, pero un nistagmo posicional de bajo nivel es muy común (Polensek y Tusa, 2010). Estamos de acuerdo con esto, especialmente en decúbito supino puro. También creemos que hay más verticalidad hacia abajo.

Las pruebas de audición en MAV son generalmente normales, pero en nuestra gran población clínica de MAV a veces vemos una reducción bilateral de la audición a bajas frecuencias. Se parece a la enfermedad de Meniere temprana, pero es bilateral.

En las pruebas de silla rotativa, a menudo hay una constante de tiempo VOR aumentada (Jeong et al, 2010). No nos hemos dado cuenta de esto en nuestros pacientes y dudamos de que sea cierto. Los mismos autores también consideraron que había puntuaciones de sensibilidad al movimiento más altas de lo normal (parece razonable) y, a menudo (21%), nistagmo con sacudidas de cabeza pervertidas (somos dudosos). Como la nPHS es inusual en otros síndromes, es útil encontrarla en un paciente que de otra manera se ajuste a los criterios para la migraña.

Panichi et al (2015) sugirieron que el desequilibrio provocado por la estimulación optocinética era mayor en 15 pacientes con migraña vestibular. Esta es una » n » demasiado baja para ser de mucha ayuda.

Los síndromes MAV

La migraña sin aura (aproximadamente 80%) y la migraña con aura (aproximadamente 15-20%) son las formas más prevalentes de migraña y también son los tipos más prevalentes de migraña asociada con mareos y vértigo. Los síntomas incluyen vértigo verdadero con o sin náuseas y vómitos, e intolerancia al movimiento. El dolor de cabeza es habitual, pero no es necesario (ver a continuación). Los síntomas auditivos son comunes, pero generalmente bilaterales (ver a continuación).

La amplificación sensorial es muy común

La hiperacusia es común en la migraña, lo que puede diferenciarla de la mayoría de los trastornos del oído. La sensibilidad a la luz (fotofobia) también está comúnmente presente. Sin embargo, la fotofobia no es específica para la migraña, y también puede acompañar a imitadores de migrañas como la meningitis y a imitadores de vértigo como el síndrome de Cogan. Otras amplificaciones sensoriales que son comunes en las personas con migraña incluyen alodinia (dolor por estímulos que no son dolorosos en la mayoría de las personas), sensibilidad a los cambios climáticos, sensibilidad al movimiento y sensibilidad a los medicamentos.

Cuando los pacientes son examinados agudamente cuando son vertiginosos, generalmente hay nistagmo espontáneo mínimo o nulo. Esto proporciona una característica diferencial de la mayoría de los síndromes vestibulares periféricos. Cuando el nistagmo está presente, a menudo se dirige verticalmente (por ejemplo, hacia arriba o hacia abajo). El nistagmo espontáneo dirigido verticalmente es inusual en otros contextos, proporcionando otro punto diferencial.

Timing. Cutrer y Baloh (1992) encontraron una distribución bimodal de la duración del vértigo con un 31% de individuos que tenían episodios que típicamente duraban de unos pocos minutos a 2 horas y un 49% que tenían episodios que duraban más de 24 horas. Es posible que los síntomas duren meses (Waterson, 2004). Por lo tanto, por duración, estos episodios podrían confundirse con los debidos al VPPB, Menieres o incluso neuritis vestibular.

Aunque las migrañas suelen ser episódicas, también pueden ser crónicas. La migraña crónica es el más grave de todos los síndromes de migraña, con dolores de cabeza con un promedio de ralladura de 15 días / mes. Cada año, aproximadamente el 2,5% de las personas con migraña episódica desarrollan migraña crónica (Manack et al, 2011). En nuestra práctica en Chicago, nos encontramos con muchas personas que son extremadamente sensibles al movimiento, tienen sensibilidad visual y sensibilidad al sonido, ¡que duran meses ! Estas personas suelen responder a los medicamentos para la prevención de la migraña. Otros pacientes similares con síntomas crónicos, incluso con pocos dolores de cabeza, han sido notificados por otros (p.ej. Waterson, 2004)

***** TENGA en cuenta que el dolor de cabeza no es necesario para hacer el diagnóstico de VAM.

Al igual que en la migraña, ocasionalmente el aura puede ocurrir sin dolor de cabeza (migraña acefálgica), también se deduce que el vértigo puede ocurrir sin dolor de cabeza. Los ejemplos son los siguientes:

Vértigo recurrente benigno en adultos (VBR)

Esencialmente un aura de migraña vertiginosa sin dolor de cabeza, fue descrita por primera vez por Slater (1979), pero sus observaciones han sido confirmadas por otros (por ejemplo, Lee et al, 2002; Cha et al, 2009). Una discusión más detallada de BRV se encuentra aquí.

Migraña Basilar o Migraña de la Arteria Basilar (BAM)

La migraña Basilar, también conocida como síndrome de Bickerstaff(1961), consiste en dos o más síntomas (vértigo, tinnitus, disminución de la audición, ataxia, disartria, síntomas visuales en ambos hemifields de ambos ojos, diplopía, parestesias o paresia bilaterales, disminución de LOC) seguido de un dolor de cabeza pulsátil. El vértigo suele durar entre 5 minutos y una hora. En la práctica del autor, la paciente típica es una mujer de unos 35 años de edad, que sufre ataques de vértigo combinados con dolor de cabeza. Los antecedentes familiares a menudo son positivos. En el diferencial están los AIT y los trastornos vestibulares paroxísticos acompañados de dolor de cabeza. Algunos pacientes se vuelven disartricos durante los ataques, difuminan el habla e incluso quedan inconscientes. Esto es extremadamente perjudicial.

Los pacientes suelen responder a los medicamentos profilácticos habituales para la migraña. Sin embargo, el BAM puede ser extremadamente incapacitante y en personas que no responden a los sospechosos más comunes, a menudo uno termina probando una gran variedad de profilácticos. En nuestros peores pacientes, creemos que lo hacen mejor con bloqueadores de dopamina (como la flunarazina). A menudo también combinamos esto con venlafaxina, propranolol, topiramato y, a veces, memantina. Para los abortivos, a veces usamos gotas de cambia (diclofenaco) o haloperidol. En otras palabras, todo menos el fregadero de la cocina, generalmente incluyendo un bloqueador de dopamina. Esto se debe a la extrema gravedad de los síntomas de estos pacientes, que pueden parecerse a convulsiones o accidentes cerebrovasculares. Hay cierta superposición en estos pacientes con migraña hemipléjica.

Los síntomas auditivos en BAM son raros en comparación con los síntomas vestibulares (Battista, 2004), pero, sin embargo, hay buenas pruebas de que se producen pérdida de audición y tinnitus. Olsson (1991) en un estudio de 50 pacientes con migraña basilar (que es raro) documentó una pérdida auditiva neurosensorial fluctuante de tono bajo en más del 50% de sus pacientes, y alrededor del 50% de sus pacientes notaron un cambio en la audición inmediatamente antes de sus dolores de cabeza por migraña. Virre y Baloh (1996) sugirieron que la pérdida de audición súbita también puede ser causada por la migraña. La pérdida de audición en la migraña rara vez progresa (Battista, 2004). Solo se encuentran cambios menores sin importancia en las pruebas formales de la función auditiva en personas con migraña (Hamed et al, 2011).

El tinnitus también es común en la migraña (Kayan y Hood, 1984; Olsson, 1991). Debido a que los criterios formales para la enfermedad de Menieres (pérdida de audición documentada audiométricamente (no fluctuación), tinnitus episódico y/o plenitud, vértigo episódico) son un subconjunto del espectro documentado de la migraña basilar, existe la posibilidad de ambigüedad diagnóstica (Harker, 1996). Boismier y Disher informaron que el 6% de los 770 pacientes que presentaron vértigo cayeron en una situación diagnóstica ambigua entre Meniere y Migraña (2002). Cuando el dolor de cabeza no es prominente, características como la fluctuación auditiva bilateral (según Harker (1996), los síntomas auditivos rara vez son unilaterales), los antecedentes familiares de migraña y las exacerbaciones perimenstruales se utilizan para decidir si los menieres o la migraña son el diagnóstico más probable.

Vértigo Paroxístico Benigno de la Infancia

Este es un trastorno de origen incierto, posiblemente migrañoso. Sus iniciales (VPPB) se confunden fácilmente con las del Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB), pero no es causado por los mismos mecanismos. Este trastorno consiste en episodios de vértigo y desequilibrio sin pérdida de audición ni tinnitus (Basser, 1964). La mayoría de los casos reportados ocurren entre 1 y 4 años de edad, pero este síndrome parece indistinguible del vértigo recurrente benigno (VBR, ver a continuación) en adultos que actualmente se atribuye a la migraña, o los llamados «menieres vestibulares», que también se atribuye a la migraña. El diagnóstico diferencial incluye enfermedad de Menieres, epilepsia vestibular, fístula perilinfática, tumores de la fosa posterior y trastornos psicogénicos.

Otro acrónimo confuso que suena un poco como BPPV es «PPPD». Cuando le dices a un paciente que tiene «PPPD», suena como «BPPV», ya que las 4 letras tienen el sonido «e». PPPD en realidad es un acrónimo de un diagnóstico psiquiátrico, «Mareos perceptivos posturales persistentes».

Vómitos cíclicos

Este es un trastorno muy perturbador en el que las personas desarrollan vómitos repentinamente, generalmente sin dolor de cabeza ni síntomas auditivos. Por lo general, responde a los medicamentos para la prevención de la migraña. El vértigo es común(especialmente el VPPB del canal lateral que se asemeja a la posición). Se solapa con la migraña y los Menieres, pero casi por definición no hay dolor de cabeza o pérdida de audición (si lo hiciera, no se llamaría vómito cíclico, se llamaría migraña o menieres). Consulte esta página para obtener más información.

Síndromes familiares:

Recientemente se ha informado de una vestibulopatía familiar, confusamente llamada Vértigo Recurrente Benigno familiar (VBR) que consiste en vértigo episódico con o sin migraña. Presumiblemente hay formas familiares y no familiares f VBRF y VBR. La forma no familiar a veces también se llama neuritis vestibular recurrente, así como menieres vestibulares. En la era actual de las pruebas de VHIT, es fácil distinguir la neuritis vestibular de la BRV según criterios objetivos. Sin embargo, la meniere vestibular todavía está a la espera de una prueba de diagnóstico (tal vez una resonancia magnética para hidropesía).

Las pruebas vestibulares en la forma familiar pueden documentar una pérdida vestibular bilateral profunda. El síndrome familiar responde a la acetazolamida (Baloh et al, 1994). No se asocia con una mutación en el gen del canal de calcio (Oh et al, 2001). También reportado por Baloh y asociados, existe una forma con vértigo episódico y temblor esencial. Esta forma también responde a la acetazolamida. (Baloh et al, 1996). La migraña hemipléjica familiar se ha relacionado con mutaciones en el gen del canal de calcio (Ophoff et al, 1996). El síndrome de ataxia intermitente franco-canadiense también puede presentarse de manera similar. Si bien no se han identificado mutaciones en la forma común de migraña, los canales de calcio podrían verse afectados funcionalmente por cambios sutiles en los genes, como polimorfismos.

Anticuerpos antifosfolípidos. Hay algunos informes de que las personas con migrañas severas tienen más probabilidades de tener anticuerpos antifosfolípidos. En la experiencia de los autores, estos pacientes pueden presentar pérdida visual monocular transitoria, y algunos también tienen desperdicio fetal y migrañas complicadas, así como una erupción reticular en las piernas. (Donders et al, 1998). Autores recientes han sugerido que la asociación de la migraña con la APA no es válida.

Tratamiento de MAV.

Para el tratamiento de la migraña en general, consulte esta página. Aquí se da un diagrama de flujo. Debido a la posibilidad de lesiones graves asociadas con el vértigo, la prevención es el tratamiento recomendado para la mayoría de los tipos de VAM. La eliminación de los desencadenantes dietéticos y el tratamiento con medicamentos profilácticos son las modalidades que se utilizan con mayor frecuencia. Inicialmente, se les dice a los pacientes que se abstengan de alimentos como el chocolate, el queso fuerte, el alcohol (especialmente el vino tinto) y las preparaciones que contienen glutamato monosódico (como la salsa de ostras). También sugerimos suplementos de magnesio (500 mg / día).

Si esto no tiene éxito, después de un mes, los pacientes comienzan a tomar uno de los siguientes: topiramato, verapamilo, un betabloqueante de acción prolongada, como el propranolol de acción prolongada, o un antidepresivo, como la amitriptilina o la venlafaxina, según el género y la situación médica. El verapamilo y la amitriptilina son particularmente útiles debido a sus propiedades anticolinérgicas que pueden ayudar a controlar el vértigo independientemente de si son útiles para la migraña en sí. La venlafaxina es un medicamento muy útil para la migraña vestibular en particular (Salviz et al, 2015).

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Adaptado del folleto de conferencia dado para el seminario «Avances recientes en el tratamiento de Mareos», Academia Americana de Neurología, 1997 y» Migraña Vs Meniere», en la reunión de la Academia Americana de Otorrinolaringología, 1999-2001.