Resumen

Las lesiones de Morel-Lavallée se producen de forma irregular y a menudo se pasan por alto los resultados de lesiones traumáticas, lo que resulta en una encapsulación potencial a largo plazo de líquido entre capas de tejido blando. El objetivo de esta revisión fue discutir la presentación tardía de una lesión de Morel-Lavallée y la utilidad operativa de la liposucción en el tratamiento del paciente y revisar la literatura con especial énfasis en el diagnóstico y las intervenciones terapéuticas. El caso revisado demuestra la presentación y la terapia exitosa de una mujer joven que presenta una LLM y deformidad de contorno.

1. Introducción

Descrita clínicamente en 1863 por el cirujano francés Victor Auguste François Morel-Lavallée, la lesión de Morel-Lavallée (MLL) es una lesión diagnosticada con poca frecuencia. La MLL es el resultado más común de un traumatismo contundente que causa el corte de las capas profundas de tejido blando, típicamente entre el tejido adiposo y la fascia. El trauma por esquila puede conducir posteriormente a la creación de una bolsa entre las capas de tejido blando, lo que lleva a la encapsulación y/o deformidad del contorno. Los proveedores a menudo se refieren a MLL como un seudoquiste postraumático o una lesión que desgasta los tejidos blandos cerrados .

2. Relato de caso

Una mujer de 31 años fue remitida al ambulatorio de Cirugía Plástica debido a una deformidad anormal del contorno del muslo derecho. Ella había sufrido la lesión como un peatón dos años antes de la remisión, después de ser atropellado por un vehículo de motor, y mientras su muslo derecho, ella se corrió por un segundo vehículo de motor. Su principal queja fue una masa/deformidad en el muslo derecho, que observó que era crónicamente dolorosa. En el examen físico, se observó que tenía un área agrandada palpable suave en el muslo lateral derecho que medía 15 × 15 cm; sin embargo, no había signos locales o sistémicos de proceso infeccioso (Figura 1).

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Figure 1

(a) Preop lateral. (b) Preop oblique.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) revealed a 1.7 × 0.7 × 5.5 cm fluid-filled structure along the iliotibial tract with tethering of the adjacent skin (Figure 2).

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Figura 2

(a) Coronal T1 resonancia magnética. b) Resonancia magnética coronal T2.

El paciente se sometió a una lipectomía asistida por succión con utilización de líquido tumescente del muslo derecho. El área de tejido blando se marcó circunferencialmente en el preoperatorio. Se administró anestesia general y se colocó al paciente en decúbito lateral izquierdo. Se hicieron incisiones de tres milímetros en el borde anterior de la deformidad y en el borde posterior. Se infundió líquido tumescente en los tejidos blandos y luego se utilizaron cánulas de tres milímetros para la liposucción hasta un contorno intraoperatorio satisfactorio. Las incisiones se cerraron con suturas de polipropileno 5-0 interrumpidas simples y luego se envolvieron con una envoltura ACE para compresión. El paciente fue dado de alta en su casa el mismo día.

Se realizó una cita de seguimiento en el consultorio una semana después de la operación. Hubo una cantidad moderada de equimosis a lo largo del muslo lateral derecho; sin embargo, la anormalidad del contorno observada anteriormente mejoró notablemente. El paciente tenía dolor postquirúrgico residual leve, pero estaba satisfecho con los resultados iniciales.

Siete semanas después de la operación, se realizó otra cita de seguimiento. La equimosis señalada anteriormente se había resuelto por completo, la deformidad del contorno seguía mejorando considerablemente y estaba excepcionalmente satisfecha con su resultado (Figura 3). Se volvió a ver al paciente para su seguimiento a los cinco meses del postoperatorio. Sigue muy satisfecha con la apariencia estética del contorno, con su única queja siendo la neuropatía residual, sin cambios con respecto a los síntomas preoperatorios.

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Figura 3

(a) Mujer lateral. b) Oblicuo postoperatorio.

3. Discusión

3.1. Fisiopatología

Como se señaló anteriormente, la MLL ocurre con mayor frecuencia después de un traumatismo por objeto contundente. La alteración causa un efecto de corte de las capas de tejido blando adyacentes a la fascia. El corte puede llevar a un espacio muerto entre la fascia subyacente intacta y los tejidos blandos más superficiales. Además, el espacio permite la acumulación de sangre, grasa necrótica, líquido linfático y otros mediadores inflamatorios. Estos tipos de lesiones / acumulaciones se han descrito después de un trauma de alta energía, como incidentes de vehículos motorizados, asaltos , lesiones relacionadas con el deporte y procedimientos quirúrgicos, como la abdominoplastia, con y sin liposucción.

Se ha demostrado que las presentaciones de MLL en pacientes ocurren tan pronto como en los primeros días o incluso tan tarde como 13 años después de la sospecha inicial de insulto traumático . En una revisión de la literatura, Vanhegan et al. demostraron las localizaciones de compromiso más comunes, siendo el trocánter de cadera/mayor en el 36% y el muslo en el 24% . Otras series de casos han demostrado de manera similar una mayor predilección por la afectación de las extremidades inferiores, de 60 a 81%. Si la MLL permanece sin tratamiento, un proceso inflamatorio prolongado puede provocar la formación instigadora de un seudoquiste que deja un potencial de infección y necrosis .

3.2. Diagnóstico

Si bien una historia clínica completa y un examen físico pueden llevar a un diagnóstico sospechoso, a menudo se utilizan imágenes radiográficas adjuntas. Múltiples entornos médicos utilizan radiografía de película simple y la han encontrado útil. La radiografía de película simple puede ser beneficiosa en el entorno postraumático inmediato para evaluar fracturas adyacentes, como el fémur o la pelvis, pero, sin embargo, sigue siendo inespecífica para MLL . En el entorno de MLL, las películas lisas pueden demostrar el efecto de masa de los tejidos blandos sin calcificación o infiltración de la capa de grasa .

La ecografía también se ha utilizado en evaluaciones de MLL. Neal et al. demostró que 21 de 21 pacientes tenían lesiones localizadas entre la capa profunda de grasa y la fascia, pero, sin embargo, eran de apariencia variable: 71% hipoecoico y 29% anecoico, 62% heterogéneo y 38% homogéneo, y 60% fusiforme, 25% plano y 15% lobular. Si bien la ecografía puede ayudar en la evaluación inicial de MLL, no se ha demostrado que sea una fuente radiológica de diagnóstico definitiva .

Durante las evaluaciones iniciales de trauma dentro del departamento de emergencias, se puede ver la importancia de la tomografía computarizada porque está disponible con frecuencia y facilidad. En el período postraumático temprano, la tomografía computarizada puede revelar MLL como una acumulación hipodensa de líquido dentro de los planos profundos de tejido blando con capas de líquido . En la MLL crónica, se ha demostrado que hay una cápsula circundante más definida de la estratificación llena de líquido .

La resonancia magnética (RM) se considera la imagen diagnóstica de elección, especialmente cuando se trata de una lesión crónica . En la RMN, la MLL presenta una variedad de hallazgos radiográficos que incluyen los siguientes: bordes claramente diferenciados, como un borde periférico hipointenso que puede ser delgado, grueso o ausente; morfología laminar, ovalada, lineal o redonda; fusión de márgenes con la fascia adyacente; septaciones internas; y estratificación interna de fluidos de intensidad de señal variable. Mellado y Bencardino desarrollaron un sistema de clasificación de seis tipos basado en los hallazgos y la complejidad de la resonancia magnética, pero, sin embargo, no aborda la dirección del tratamiento .

3.3. Tratamiento

En la literatura se han discutido múltiples intervenciones terapéuticas que van desde el drenaje percutáneo hasta la escisión abierta. Debido a la rareza de la MLL, la mayoría de los tratamientos se discuten en formato de informe de casos y pocas revisiones retrospectivas, sin pruebas significativas de nivel 1 o nivel 2. La mayoría de los informes de casos incluyen evacuación por escisión abierta y desbridamiento como terapia definitiva, con o sin intentos previos de compresión conservadora y/o drenaje percutáneo y con o sin discusión de tubos de drenaje colocados intraoperativamente .

En una revisión de 22 pacientes, Carlson et al. se discutió su modalidad de tratamiento para pacientes con LLM con heridas abiertas o dentro de un campo quirúrgico. Después de la escisión abierta y el desbridamiento, borran el espacio muerto de la cavidad con sutura cada 4-5 cm2 (con sutura absorbible si la capa de grasa era gruesa o con sutura no absorbible sobre refuerzos dentales si había poca o ninguna capa de grasa restante) y mantenimiento del drenaje postoperatorio hasta menos de 30 ml de salida por 12 horas. Su cohorte no presentó infecciones ni reacumulación; sin embargo, hubo dos pacientes con necrosis de colgajo superficial tratados con éxito con terapia local para heridas . Otros informes de casos han observado una técnica similar con el objetivo de disminuir el espacio muerto a través de incisiones abiertas y desbridamiento y luego «suturas de acolchado» posteriores de la cápsula, todo ello sin recidiva declarada, buen resultado cosmético y/o sin más síntomas de sus pacientes individuales .

Muchos argumentan que un enfoque mínimamente invasivo puede ser la mejor modalidad. Los procedimientos grandes de incisión abierta y desbridamiento pueden tender a lesionar el suministro vascular a un área de tejidos blandos ya traumáticamente comprometida, lo que predispone a una mala cicatrización de heridas y/o necrosis de tejidos blandos . Esto se refiere principalmente a las lesiones tratadas en un entorno agudo, ya que las lesiones crónicas pueden no tener un suministro sanguíneo tan débil, con tiempo adecuado para someterse a neovascularización. Con un enfoque mínimamente invasivo en mente, algunos han formulado la utilización de la esclerodesis como terapia para la MLL. Luria et al. describieron su cohorte de 4 pacientes, con un promedio de tres meses de duración de la lesión, todos diagnosticados con examen físico e imágenes por tomografía computarizada y todos con recolección de líquido recurrente después de una aspiración percutánea simple. Percutáneamente, se drenó la cavidad, se envió para cultivo, y luego se instiló con una solución de talco durante cinco minutos, y se dejó un drenaje en su lugar después de la operación. Con un seguimiento promedio de 27 meses, no hubo reacumulación de líquidos a largo plazo; sin embargo, un paciente necesitó una segunda terapia con talco, que fue positivo para Staphylococcus aureus en el cultivo de fluidos . Bansal et al. se utilizó doxiciclina para la esclerodesis en 16 pacientes con ecografía de seguimiento posoperatoria. Once pacientes tuvieron resolución total del líquido a las cuatro semanas después de la esclerodesis, cuatro pacientes con resolución a las ocho semanas y un paciente requirió un segundo procedimiento de esclerodesis a las 12 semanas, supuestamente atribuible al incumplimiento de las envolturas de compresión. En un promedio de seguimiento de 50,44 meses, no hubo demostración de casos de recidiva, infección o necrosis cutánea . Otro enfoque descrito de esclerodesis fue el de Penaud et al. en una cohorte de cinco pacientes diagnosticada con resonancia magnética y tratada con una incisión limitada de 2 cm y drenaje de la cavidad, irrigación con peróxido de hidrógeno, luego instilación de etanol puro y colocación de drenaje. A los seis meses del postoperatorio, todos permanecieron asintomáticos y, en la resonancia magnética de seguimiento, cuatro pacientes tuvieron una resolución completa de la recolección de líquido y un paciente tuvo un líquido residual 3 veces menor que en el preoperatorio .

Nickerson et al. se describieron las pautas de manejo establecidas en Mayo Clinic basadas en una revisión retrospectiva de 79 pacientes. Observaron una tasa de recurrencia de 56% en MLL drenadas por vía percutánea versus 19% en MLL tratadas de forma conservadora y 15% después del desbridamiento quirúrgico. Más importante aún, observaron que, en las lesiones que recidivaron en pacientes drenados percutáneamente, se habían aspirado más de 50 ml en 83% de ellos versus solo 33% en pacientes sin recidiva. En consecuencia, recomendaron que, si se drenaba percutáneamente un MLL de al menos 50 ml de terapia quirúrgica, se justificara . Otro enfoque algorítmico propuesto recomendado por Dawre et al. implica lo siguiente: determinar la duración de la presencia de la lesión, la asociación con fractura abierta versus cerrada y la presencia o ausencia de infección. Los algoritmos implican un enfoque progresivo con el inicio de medidas conservadoras, como la compresión, para el drenaje percutáneo con o sin escleroterapia y, finalmente, el drenaje/desbridamiento abierto si no se resuelve .

Además de todas las modalidades de tratamiento previamente discutidas para MLL, la lipectomía asistida por succión también ha encontrado un papel, aunque aparece escasamente en la literatura. Liu et al. discutimos un solo caso de MRI confirmado de MLL en la parte superior lateral del brazo. Se trató con un trocar de 5 mm insertado en la lesión, irrigación, visualización con endoscopio, luego liposucción después de la tumescencia de tejidos blandos sin signos clínicos de recurrencia a los tres meses de seguimiento . Hudson también habló de su serie de siete pacientes con una lesión de degloving cerrada tratada con liposucción. Su descripción clínica de los hallazgos clínicos se asemeja a la de MLL; sin embargo, no se proporcionó información radiográfica para confirmar el diagnóstico en el artículo. Su terapia explicada involucró liposucción del área asociada con cinco de siete con mejoría satisfactoria, una de las cuales requirió un segundo procedimiento de liposucción y dos de las siete posteriormente requirieron incisión abierta para la corrección del contorno .

4. Conclusión

Como lesión de tejidos blandos que se produce con poca frecuencia, sigue habiendo una escasez de pruebas de alto nivel sobre el tema de la MLL. La mayoría de la literatura giró en torno a informes de casos/series y revisiones retrospectivas, con pocos avances para los ensayos prospectivos debido a la naturaleza de presentación poco frecuente de la lesión. En nuestro paciente, la liposucción demostró ser un método exitoso para restablecer el contorno mejorado, probablemente a través de la liberación de cicatriz y contractura, y, sin embargo, es poco probable que afecte al propio seudoquiste crónico. Sin embargo, dado que la queja principal de la paciente fue la apariencia deforme de su muslo y el alto grado de satisfacción postoperatoria, otras lesiones de presentación similar también pueden ser susceptibles a un enfoque comparable.

Conflictos de intereses

Todos los autores declaran que no hay conflictos de intereses ni ganancias financieras recibidas.