Características clínicas y Diagnóstico Top

La pielonefritis aguda sin complicaciones es el resultado de una infección ascendente que se origina en el tracto urinario inferior. La infección y la inflamación afectan al sistema pielocalíceo y al parénquima renal adyacente. Las características clínicas pueden variar, desde síntomas de cistitis (pielonefritis aguda subclínica) hasta urosepsis. En casos típicos, los signos y síntomas que ocurren dentro de las primeras 24 horas incluyen dolor en el costado de intensidad variable, malestar general, fiebre y rigidez; también pueden estar presentes disuria, náuseas y vómitos. El examen físico revela dolor en el costado a la percusión (puñetazo Murphy en el riñón; generalmente unilateral) y en algunos pacientes también sensibilidad abdominal inferior causada por la cistitis en curso que precedió a la pielonefritis.

En cada caso, se deben obtener muestras para análisis de orina y urocultivos antes de iniciar el tratamiento; en las personas ingresadas en el hospital, también se deben realizar hemocultivos. La leucocituria casi siempre está presente y los cultivos de orina son positivos en el 90% de los pacientes (típicamente revelando bacteriuria ≥105 unidades formadoras de colonias /ml). Se deben considerar los estudios de imagen si el diagnóstico no es concluyente, la fiebre persiste durante >durante 48 horas durante el tratamiento antibiótico adecuado, el estado clínico del paciente se deteriora durante el tratamiento o el paciente presenta un episodio recurrente de pielonefritis aguda.

Tratamiento Top

El tratamiento debe basarse siempre en los resultados de un cultivo de orina y continuar durante 7 a un máximo de 14 días. El tratamiento empírico debe continuarse hasta que se disponga de los resultados del cultivo de orina.

Debido a que las tasas de resistencia de las cepas de Escherichia coli adquiridas en la comunidad a la fluoroquinolona son >10% en muchas áreas de Canadá, ya no se puede recomendar como la opción de primera línea para el tratamiento empírico.

1. Los pacientes en buen estado clínico con síntomas leves pueden ser tratados de forma ambulatoria con ceftriaxona IV de 1 a 2 g seguida de (si son susceptibles):

1) Fármacos de primera línea: Sulfamethoxazole/trimethoprim 960 mg bid for 7 to 14 days or oral fluoroquinolones for 7 days (eg, ciprofloxacin 500 mg bid or levofloxacin 250 mg once daily).

2) Alternative oral agents (if the first-line drugs cannot be used) for 10 to 14 days: Cephalexin (INN cefalexin) 500 mg qid, cefpodoxime 200 mg bid, amoxicillin + clavulanic acid 1 g bid.

A single daily dose of an aminoglycoside can be used (eg, IV gentamicin 5-7 mg/kg) for empiric treatment in patients with contraindications to ceftriaxone. Si las tasas de resistencia en cepas de Escherichia coli adquiridas en la comunidad son <10%, se pueden considerar los antibióticos enumerados anteriormente en 1) y 2) para el tratamiento empírico antes de que se disponga de los resultados del cultivo.

2. Pacientes que requieren hospitalización: La hospitalización está indicada en caso de náuseas y vómitos persistentes, falta de mejoría o empeoramiento de los síntomas en el curso del tratamiento ambulatorio, diagnóstico no concluyente o embarazo. Los medicamentos generalmente se administran por vía intravenosa, comenzando con un tratamiento empírico con uno de los siguientes agentes antimicrobianos:

1) ceftriaxona INTRAVENOSA de 1 a 2 g una vez al día.

2) Aminoglucósidos: Gentamicina IV 5 a 7 mg / kg una vez al día o 1 mg / kg cada 8 horas en monoterapia o en combinación con ampicilina IV 1 g cada 6 horas.

3) En el caso de un patógeno sensibles a fluoroquinolonas: IV ciprofloxacino 500 mg bid o de 200 a 400 mg cada 12 horas, si el paciente no es un candidato para el tratamiento oral.

El tratamiento debe modificarse de acuerdo con los resultados de los cultivos de orina y sangre. Si la fiebre se ha resuelto y se observa mejoría clínica (por lo general dentro de las 72 horas), se debe iniciar el tratamiento con un agente antimicrobiano oral seleccionado en función de los resultados microbiológicos (el medicamento puede ser diferente del agente intravenoso).Evidencia 1 Recomendación fuerte (los beneficios superan claramente las desventajas; acción correcta para todos o casi todos los pacientes). Calidad moderada de la evidencia (confianza moderada de que conocemos los verdaderos efectos de la intervención). Calidad de la Evidencia baja debido a indirectness, ya que aunque el interruptor de IV para el tratamiento oral es apoyado por varios ensayos controlados aleatorios y estudios observacionales, la mayoría de los estudios no son específicos para la infección urinaria o tienen un poder limitado para descartar inferioridad. Monmaturapoj T, Montakantikul P, Mootsikapun P, Tragulpiankit P. Un ensayo prospectivo, aleatorizado, doble simulado, controlado con placebo de cefditoren pivoxil oral 400 mg una vez al día como terapia de cambio después de ceftriaxona intravenosa en el tratamiento de la pielonefritis aguda. Int J Infectar Dis. Diciembre de 2012;16 (12): e843-9. doi: 10.1016 / j. ijid.2012.07.009. Epub 2012 Aug 28. PubMed PMID: 22951426.