DISCUSIÓN

Aunque la depresión clínica puede presentarse con hipersomnia, la queja de nuestro paciente de episodios de asfixia nocturna justificó una evaluación polisomnográfica adicional para descartar trastornos respiratorios del sueño como causa contribuyente. Además de los trastornos respiratorios leves del sueño observados en el polisomnograma, el aumento significativo en el porcentaje de sueño REM en su hipnograma, denominado rebote REM, y los 2 SOREMPs observados en el MSLT fueron hallazgos importantes del caso. Cada una de ellas se abordará por separado.

En adultos sanos, el sueño REM representa entre el 20% y el 25% del tiempo total de sueño. El sueño REM ocurre cada 90-120 minutos de sueño nocturno y aumenta su duración con cada período de sueño REM. Puede haber de 4 a 5 períodos de sueño REM por noche.1 En nuestro paciente, por el contrario, el 58% del tiempo total de sueño estaba compuesto por sueño REM. Hay varias causas del aumento del porcentaje de sueño REM, como se ve en la Tabla 3.1-8

El informe del paciente de hipersomnia incapacitante parecía desproporcionado con los hallazgos de PSG de la noche a la mañana,por lo que optamos por realizar e interpretar el TMS a pesar de que algunas de las directrices del TMS no se cumplieron con precisión.Las pautas de 9,10 MSLT sugieren un período de abstinencia mínimo de 2 semanas de cualquier medicamento con efectos secundarios que interrumpan el sueño, incluidos el alcohol, los antidepresivos o los narcóticos;9,10 sin embargo, al consultar con el médico de atención primaria, se sintió que su estado psiquiátrico no permitía suspender sus medicamentos antidepresivos. Las directrices de la MSLT sugieren que la primera siesta comienza de 1,5 a 3 h después de la terminación del estudio nocturno anterior y es necesario registrar al menos 360 min de sueño nocturno para obtener resultados significativos de la MSLT. Aunque las pautas de AASM se siguen de forma rutinaria en nuestro laboratorio de sueño, una «Luz encendida» temprana inadvertida resultó en un tiempo de sueño de 357 minutos, lo que creemos que aún permitió una interpretación clínica significativa de los datos en este caso. Nuestro paciente tenía una latencia media de sueño de 14 min, que cae en el rango normal a pesar de sus quejas de hipersomnolencia excesiva. Tenga en cuenta que la latencia media del sueño puede haber sido sesgada por el hecho de que el paciente no pudo dormir la siesta durante la siesta V. Nuestro paciente también experimentó 2 momentos durante el estudio. Si bien 2 o más SOREMPs podrían plantear una cuestión de narcolepsia, este diagnóstico también requiere una latencia media del sueño de < 8 min, que nuestro paciente no tenía. Los SOREMPs también pueden ocurrir en otras situaciones clínicas, como se ve en la Tabla 4.1-8

Realizamos más preguntas para explicar la sorprendente cantidad de sueño REM y la presencia de SOREMPs en el contexto de su latencia media normal del sueño. Aunque no nos informó de cambios en su régimen de medicamentos antes de la PSG o MSLT, reveló en una fecha posterior que había suspendido la paroxetina y la trazodona 3 días antes de su PSG debido a los efectos secundarios, y que luego reinició estos medicamentos la noche de la PSG debido a la creciente ansiedad sobre la estadía en el hospital. Además, el aumento de la ansiedad también llevó al paciente a tomar 5 mg de diazepam la noche anterior al PSG y 5 mg en la mañana del MSLT; esto se descubrió en su examen toxicológico de orina el día del MSLT. Curiosamente, no hubo aumento en el número de husos para dormir en el PSG nocturno o en el MSLT, que se han asociado previamente con la administración de diazepam.11 Al reflexionar, la ansiedad del paciente también puede haber contribuido a su latencia media de sueño más prolongada, ya que estaba preocupado por salir del hospital por la tarde y no podía dormirse durante la última siesta.

La conclusión clave de este caso es que una gran cantidad de sueño REM que se observa en un PSG y SOREMPs que se ven en un MSLT puede ser causada por la retirada de medicamentos supresores de REM, y no necesariamente indica narcolepsia.1-4, 8 En nuestro paciente, la retirada brusca de paroxetina y trazodona probablemente condujo a estos hallazgos dramáticos. Nuestro diagnóstico se complica por los factores de confusión de la depresión del paciente, que también puede aumentar el sueño REM,1, 7-9 y la leve apnea del sueño del paciente, que puede conducir a SOREMPs en MSLT al día siguiente.1,4,5 Sin embargo, es poco probable que la gravedad del rebote REM se explique solo por estos problemas. Dadas las múltiples variables de confusión, se tomó la decisión de repetir la PSG y la MSLT del paciente cuando su estado psiquiátrico fuera más estable y los medicamentos pudieran retirarse de forma segura.

PERLAS

1. Ante un estudio del sueño que muestra un rebote REM, se debe preguntar a los pacientes no solo sobre los medicamentos actuales y el uso recreativo de drogas, sino también sobre cualquier alteración realizada en la medicación o la rutina del sueño en las semanas previas a la prueba

3. La detección rutinaria de medicamentos y los niveles de medicamentos pueden ser útiles para confirmar que los hallazgos de MSLT no están inducidos farmacológicamente.

4. La presencia de 2 SOREMPs no debe equipararse automáticamente con el diagnóstico de narcolepsia.

5. Un fenómeno de rebote REM debe ser parte del diagnóstico diferencial cuando se observa un alto porcentaje de sueño REM en un polisomnograma, especialmente en el contexto de alta eficiencia del sueño.

DECLARACIÓN DE DIVULGACIÓN

Este no fue un estudio respaldado por la industria. Los autores no han indicado ningún conflicto de intereses financieros.