Varón de 48 años de edad presenta tres semanas de empeoramiento de la falta de aire y malestar pleurítico en el pecho. Una semana antes de la aparición de estos síntomas, notó un aumento de la fatiga, pérdida de peso, malestar abdominal y hematuria persistente.Por lo demás, estaba sano y no estaba tomando medicamentos.

El examen físico revela un paciente taquipneico pero hemodinámicamente estable, con plenitud en el cuadrante superior izquierdo. Tomografía computarizada de tórax y abdomen, revele lo siguiente (ver a la derecha).

UNA tomografía computarizada del tórax del paciente.

sospecha de que este hallazgo es secundaria a un extrapulmonar proceso. ¿Qué diagnóstico unificador explica con mayor probabilidad estos hallazgos? ¿Cuál es su diagnóstico?

1. el síndrome Antifosfolipídico
2. la deficiencia de Antitrombina III
3. carcinoma de células Renales
4. deficiencia de Proteína C
5. el carcinoma de Próstata

Discusión

La respuesta es C: Carcinoma de células renales (CCR) con extensión caval que causa EP; esto sugiere que el EP se debió a un trombo tumoral. La foto de la página 8 muestra áreas de atenuación aumentada en las arterias pulmonares derecha e izquierda prominentes, consistentes con una embolia pulmonar en silla de montar. Una resonancia magnética del abdomen (ver foto de arriba) revela una gran masa renal izquierda que se extiende hasta la fascia de Gerota y hacia la vena renal izquierda, sobresaliendo ligeramente hacia la vena cava inferior (IVC).

La resonancia magnética muestra un trombo oclusivo en la vena renal izquierda con propagación a la vena cava inferior. El paciente se sometió a nefrectomía radical izquierda, trombectomía de vena cava inferior y embolectomía en silla de montar. El examen histológico de la masa y del trombo confirmó el diagnóstico. Tuvo una recuperación sin incidentes y fue dado de alta del hospital.

El CCR representa aproximadamente el 80% de todas las neoplasias renales primarias, y comúnmente se denomina «tumor de internista».»La hematuria es el síntoma más común. Se acompaña de dolor en el costado y una masa abdominal palpable en menos del 15% de los casos.1 El diagnóstico de CCR a menudo se hace tarde debido al retraso de la presentación clínica y 20% de los pacientes tienen enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico inicial.2 El DP debido al trombo tumoral como manifestación inicial del CCR es poco frecuente, pero es una entidad bien reconocida que conduce a disnea, dolor torácico pleurítico, hipoxemia y, en casos graves, cor pulmonar agudo con insuficiencia hemodinámica.3-5

Una resonancia magnética del abdomen del paciente, lo que revela una gran masa renal izquierda.

Se requiere TC de estadificación en pacientes con sospecha de CCR, y se necesita IRM, con ecocardiografía transesofágica utilizada de forma concomitante, para evaluar la extensión del trombo cefálico cuando esté indicado.6 El trombo tumoral IVC se presenta en 4-10% de todos los casos, la mayoría de las veces se origina en la vena renal y se extiende cranealmente, y posteriormente se propaga a los pulmones.7 La supervivencia en la enfermedad local no metastásica con trombo IVC no es diferente, se presente o no extensión de la vena renal, y oscila entre 40 y 69%, después de la resección quirúrgica y la trombectomía.8 En aquellos con metástasis a distancia que requieren trombectomía venal caval, la supervivencia a cinco años varía de 0 a 12,5%.2

El primer caso de extirpación exitosa de un DP secundario a CCR se documentó en 19771.El objetivo de la cirugía es la resección tumoral y la prevención de eventos embólicos recurrentes. Es el único medio eficaz de mejorar la supervivencia en presencia de un tumor intravascular. La anticoagulación preoperatoria puede estar justificada en pacientes que presentan TEP, pero debe interrumpirse después del tratamiento quirúrgico definitivo secundario a un mayor riesgo de hemorragia.8 TH

1. Daughtry JD, Stewart BH, Golding LAR, Groves LK. Émbolo pulmonar que se presenta como manifestación inicial de carcinoma de células renales. Ann Thorac Surg. 1977; 24: 178-181.
2. Goetzl MA, Goluboff ET, Murphy AM, et al. Evaluación contemporánea de nefrectomía citorreductora con trombo tumoral: morbilidad y supervivencia a largo plazo. Urol Oncol. 2004; 22:182-187.
3. Kubota H, Furuse A, Kotsuka Y, et al. Manejo exitoso de la embolia tumoral pulmonar masiva del carcinoma de células renales. Ann Thorac Surg. 1996; 61: 708-710.
4. Gayer G, Mini S, Olchovsky D, et al. Embolia pulmonar: la manifestación inicial del carcinoma de células renales en una mujer joven. Emerg Radiol. 2003;10:43-45.
5. Eggener SE, Dalton DP. Embolia de tumor de arteria pulmonar bilateral por carcinoma renal. Lancet Oncol. 2004;5:173.
6. Tsuji Y, Goto A, Hara I, et al. Carcinoma de células renales con extensión de trombo tumoral en vena cava: Estrategia quirúrgica y pronóstico. J Vasc Surg. 2001; 33: 789-796.
7. Zisman A, Pantuck AJ, Chao DH, et al. Carcinoma de células renales con trombo tumoral: ¿la nefrectomía citorreductora para la enfermedad avanzada se asocia con un aumento de la tasa de complicaciones? J Urol. 2002;168:962-967.
8. Nesbitt JC, Soltero ER, Dinney CPN, et al. Manejo quirúrgico del carcinoma de células renales con trombo tumoral de vena cava inferior. Ann Thorac Surg. 1997; 63: 1592-1600.