Durante una visita al consultorio, John K, de 23 años, le dice que recientemente experimentó sangrado excesivo después de una extracción dental. Dice que no tiene antecedentes personales o familiares de un trastorno hemorrágico y que no está tomando ningún medicamento que pueda haber contribuido al problema.

Su trabajo de laboratorio muestra un recuento sanguíneo completo normal y una relación normalizada internacional (INR). Su tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), sin embargo, es de 67 segundos (normal=24-37 segundos).

¿Cómo manejaría su atención?

La interpretación correcta de las lecturas anormales del TTPA requiere comprender el contexto clínico en el que se ordena la prueba y sus limitaciones. En casos como el del Sr. K, las principales prioridades son hacer un historial cuidadoso y realizar un examen físico exhaustivo.

Específicamente, debe preguntar sobre cualquier antecedente personal o familiar de sangrado espontáneo de mucosas, menorragia, dificultades hemostáticas con cirugías o extracciones dentales previas, uso de medicamentos (incluidos anticoagulantes) y consumo de alcohol. Averigüe si hay antecedentes de enfermedad hepática o desnutrición/malabsorción. ¿El paciente se hace moretones fácilmente? Pregunte a los pacientes con un TTPA elevado sobre antecedentes personales o familiares de sangrado espontáneo de la mucosa, menorragia o dificultades hemostáticas con cirugías o extracciones dentales previas.

Como es de esperar, tales señales justifican investigaciones adicionales. Y si los antecedentes personales o familiares sugieren un trastorno hemorrágico, el paciente debe ser remitido a un hematólogo.

CASE Mr. El examen físico de K no es notable y su panel renal e hepático, incluida la albúmina sérica, están dentro del rango normal. Como se señaló anteriormente, no tenía antecedentes de sangrado antes de la extracción dental; su historial familiar también es negativo para sangrado excesivo.

Considere una causa artificial

Es importante descartar las causas artificiales de un TTPA anormal antes de emprender una investigación más detallada. Aunque no es aplicable en este caso, la heparina no fraccionada en un catéter venoso o arterial central puede prolongar el TTPA.

Un valor de hematocrito alto dará un TTPA falsamente prolongado. Esto se debe al aumento de la concentración de citrato en relación con el pequeño volumen de plasma.1 El laboratorio debe ser alertado si el hematocrito es alto para que el volumen de anticoagulante en el tubo de recolección se pueda ajustar para obtener resultados más confiables.

Las muestras de plasma lipémicas, hemolizadas o ictéricas interfieren con el sistema óptico de los instrumentos y también pueden dar resultados falsos.2

Los retrasos y las temperaturas extremas también pueden alterar los resultados. La muestra no debe retrasarse más de 4 horas, ya que el factor VIII es lábil y un tiempo más largo dará lugar a un TTPA artificialmente prolongado.3 (Ver «APTT: Comprensión de la prueba».) Además, la exposición prolongada a altas temperaturas puede aumentar la degradación de los factores V y VIII, mientras que la exposición prolongada a temperaturas frías puede activar el factor VII.4

Debido a que no hay evidencia física de enfermedad hepática, renal o del tejido conectivo en el caso del Sr. K y las causas artificiales no funcionan, el siguiente paso lógico es un estudio de mezcla.

¿El estudio de mezcla corrige el TTPA prolongado?

Un estudio de mezcla con plasma normal diferenciará entre una deficiencia de factor de coagulación y la presencia de un inhibidor. La corrección del TTPA prolongado al rango de referencia después de mezclar una muestra de sangre del paciente con plasma normal en una proporción de 1:1 implica una deficiencia de un factor de coagulación en la vía final intrínseca o común de la cascada de coagulación. La deficiencia puede involucrar uno o más de los siguientes factores: factores VIII, IX, XI o XII; quininógeno de alto peso molecular (HMWK) y precalicreína (PK). Un análisis del factor de coagulación identificará el factor deficiente. Un estudio de mezcla con plasma normal diferenciará entre una deficiencia de factor de coagulación y la presencia de un inhibidor.

Congénita o adquirida? Suponiendo que existe una deficiencia del factor de coagulación, el siguiente paso es determinar la naturaleza de la deficiencia en términos de defectos congénitos o adquiridos. Las causas congénitas de deficiencia de factor VIII, IX y XI son la hemofilia A, B y C, respectivamente. La hemofilia afecta a uno de cada 5.000 hombres nacidos en los Estados Unidos;5 aproximadamente 9 de cada 10 tienen hemofilia A.6

Las causas adquiridas de deficiencias de factores son enfermedad hepática, uso de warfarina, coagulación intravascular diseminada y deficiencia de vitamina K debido a malabsorción o desnutrición.

¿Funciona un inhibidor? Se sugiere la presencia de un inhibidor si los estudios de mezcla no dan lugar a la corrección del TTPA prolongado al rango normal.