Trombosis de la vena yugular interna después de una infección orofaríngea
Resumen
La trombosis de la vena yugular interna (TVVI) es una afección poco frecuente que puede provocar complicaciones potencialmente mortales, como sepsis y embolia pulmonar. El cateterismo venoso central prolongado, el uso de drogas intravenosas (IV), el trauma y la radioterapia son las causas más frecuentes de la TVVI. La TVVI que se desarrolla después de la infección orofaríngea es una situación bastante rara hoy en día. En este trabajo, se presentó a una mujer de 37 años; se presentó hinchazón en el cuello después de amigdalitis aguda y se le diagnosticó TVVI mediante ecografía doppler e imágenes por resonancia magnética y se manejó sin complicaciones. El diagnóstico precoz y el tratamiento conservador con antibióticos intravenosos de amplio espectro y agentes anticoagulantes tienen una importancia crítica para la prevención de complicaciones fatales.
1. Introducción
La trombosis venosa yugular interna (TVVI) es una enfermedad vascular rara que puede provocar complicaciones potencialmente mortales, como sepsis y embolia pulmonar . La morbilidad y la mortalidad son elevadas en los casos en que no se puede hacer un diagnóstico correcto y precoz. Sus causas más frecuentes son el cateterismo venoso central y el uso de drogas intravenosas (IV). Traumatismo, disección funcional del cuello, hipercoagulabilidad, enfermedades malignas ocultas o conocidas, radioterapia e infecciones profundas de la cabeza y el cuello son las causas raras de la TVVI .
A diferencia de la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores, los datos relacionados con las consecuencias clínicas de la TVVI son bastante limitados y difieren según la etiología subyacente. En este informe, se presentó un caso, que tenía desarrollo de TVVIJ después de amigdalitis aguda, a la luz de la literatura.
2. Presentación del caso
Este estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y con la aprobación del Comité de Ética del Hospital Universitario de Akdeniz (Antalya, Turquía). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente.
Paciente de sexo femenino de treinta y siete años ingresada en nuestra clínica con la queja de una hinchazón indolora en el lado izquierdo del cuello, que había surgido una semana antes. Se ha aprendido que ella fue diagnosticada con tonsilitis aguda en otra clínica, a la que se aplica con las quejas de fiebre, dolor de garganta, dolor y dificultad para deglutir, aproximadamente, dos semanas atrás, y comenzó a recibir tratamiento antibiótico oral, pero ella no aplicar el tratamiento de forma regular. En su historia, no tuvo ninguna enfermedad significativa, traumas u operaciones, uso de drogas intravenosas o historia de tabaquismo. En el examen físico, se detectó una masa blanda, semimóvil, bien definida, de 3 × 2 × 1 cm de tamaño a lo largo del borde frontal del músculo esternocleidomastoideo, en el lado izquierdo del cuello. No tenía hiperemia o aumento de calor en sí mismo. No se detectó ninguna otra patología en el examen de oído, nariz y garganta; otros exámenes del sistema fueron normales. En las pruebas de laboratorio de rutina, la hemoglobina fue de 9,6 g/dL, los leucocitos de 9090/mm3, los trombocitos de 380000/mm3, la sedimentación de 120 mm/hora, el tiempo de protrombina de 12,77 segundos y el tiempo parcial de tromboplastina de 33,0 segundos. Las pruebas de función hepática y renal fueron normales. El paciente fue hospitalizado con el prediagnóstico de infección de cuello profundo y se inició antibioterapia de amplio espectro IV.
No se produjo crecimiento en el cultivo de garganta. No se detectó patología en la radiografía de tórax. Si bien se observó trombosis durante el curso de la vena yugular interna izquierda en la ecografía Doppler (USG), no se observó relleno de color en la vena subclavia bilateral. Sin embargo, se detectó drenaje venoso a baja velocidad. Las respuestas de relleno de color y compresión de las venas axilares bilaterales fueron normales. Durante la resonancia magnética (RM), se observó un aspecto compatible con la trombosis en la vena yugular interna izquierda y un hallazgo compatible con la infección en las capas de músculo y fascia (Figura 1).
(a)
(b)
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Se inició tratamiento con heparina de bajo peso molecular para el caso diagnosticado con TVVI. Al séptimo día de tratamiento, se observó una regresión explícita en los síntomas del paciente y el trombo se recanalizó completamente en el Doppler control USG. El paciente, al que se comenzó a aplicar tratamiento anticoagulante oral, fue dado de alta asintomáticamente. La paciente se encuentra en el 6º mes de seguimiento y no se han observado complicaciones durante este periodo.
3. Discusión
La TVVI se definió en primer lugar como una complicación del absceso periamigdalino . Refleja la formación de trombo en cualquier punto durante el curso de la vena yugular interna. La trombosis venosa se desarrolla con la activación de los mecanismos de coagulación que emergen secundariamente para el fallo normal del flujo sanguíneo. La fisiopatología de la trombosis se explica con los factores relacionados con la lesión endotelial, los cambios en el flujo sanguíneo y la hipercoagulabilidad, que se conocen como «tríada de Virchow» y se observan con frecuencia en las venas profundas de la extremidad inferior .
La inflamación y la sensibilidad se observan generalmente a lo largo del borde frontal del músculo esternocleidomastoideo durante el examen físico de los casos de TVVIJ . Tovi et al. afirmó que la mayoría de los pacientes tenían fiebre (83%), leucocitosis (78%), hinchazón de garganta (72%) y dolor de cuello (66%), y complicaciones pulmonares desarrolladas en el 28% . La TVVIJ puede confundirse con infecciones profundas del cuello, celulitis, linfadenopatía dolorosa y tumores en la cabeza y el cuello, que pueden causar inflamación dolorosa en la garganta. Sin embargo, como en nuestro caso, el dolor y el aumento de calor pueden no aparecer todo el tiempo y no se puede detectar ningún hallazgo de examen en términos de un foco infeccioso. La presencia de una infección de garganta, uso de drogas intravenosas o historia de catéter intravenoso en la historia del paciente debe causar sospecha y recordar trombosis venosa profunda de las extremidades superiores.
Debido a que la venografía de contraste es una técnica invasiva además de ser un estándar de oro en el diagnóstico de TVVI, tiene muchos riesgos, como la migración de coágulos y la embolia séptica. Hoy en día, la venografía ha sido reemplazada por el Doppler USG, la tomografía computarizada y la resonancia magnética, que son métodos de diagnóstico no invasivos . Aunque la USG es confiable, no invasiva y barata, puede ser insuficiente para evaluar las regiones como la base del cráneo y la mandíbula. La RMN tiene ventajas como proporcionar imágenes multiplanares y la inexistencia de exposición a la radiación.
El mecanismo del desarrollo de la TVVIJ después de la infección orofaríngea no se conoce con exactitud. El pensamiento general aceptado es que la infección orofaríngea se propaga directamente desde el espacio parafaríngeo hacia la vena yugular interna a través de las amígdalas y los planos fasciales, o se propaga a través de las venas periamigdalinas o los sistemas linfáticos, y luego se desarrolla la TVVI . Una clara diferenciación entre TVVI séptica y no séptica es la base para la toma de decisiones clínicas con respecto al uso de antibióticos, la hospitalización de los pacientes y la necesidad de cuidados intensivos debido a complicaciones fatales probables. El síndrome de Lemierre es la tromboflebitis séptica de la vena yugular interna. Está precedida por una infección orofaríngea por organismos anaeróbicos y también conocida como sepsis postanginal. El curso clínico de este síndrome es variable y las complicaciones pueden surgir dependiendo de la participación de cualquier sistema .
En un estudio retrospectivo de casos y controles que incluyó 23 pacientes con trombosis séptica de la vena yugular interna, Schubert et al. reportaron que catorce pacientes necesitaron tratamiento en la unidad de cuidados intensivos por una duración media de 6 días y dos de ellos desarrollaron síndrome de dificultad respiratoria aguda grave. Se administraron anticoagulantes y antibioterapia IV en el 90% de los pacientes, y los 23 pacientes sobrevivieron a la infección diseminada sin morbilidad sistémica consecutiva. Riffat et al. en la serie de casos, donde se presentaron los 3 casos, incluyendo desarrollo de TVVI después de amigdalitis, otitis media aguda y sepsis odontogénica, se comenzó a aplicar antibioterapia IV y tratamiento anticoagulante a dosis terapéutica a todos los pacientes según el resultado del cultivo, se documentó recanalización venosa en los tres casos después de un tratamiento de 6 semanas y no se observaron complicaciones. Aunque nuestro caso no tenía evidencia clínica de infección activa, fue tratada con antibióticos intravenosos de amplio espectro combinados con heparina de bajo peso molecular debido a antecedentes recientes de infección orofaríngea y riesgo de desarrollar complicaciones sépticas. Por otro lado, en pacientes con TVVI no séptico, el tratamiento con anticoagulantes solos puede ser apropiado.
En conclusión, la observación de trombosis venosa profunda en las extremidades superiores, axilas y venas del cuello, contrariamente a lo que se observa en las extremidades inferiores, es una situación rara y los datos relacionados con los resultados clínicos de los pacientes en el grupo, en el que se desarrolló una TVVI, especialmente después de la infección cabeza-cuello, son bastante limitados. El diagnóstico precoz y el tratamiento conservador con antibióticos intravenosos de amplio espectro y agentes anticoagulantes tienen una importancia crítica para la prevención de complicaciones fatales.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.
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