La progresión de la enfermedad de Freiberg es variable con respecto al curso del tiempo y la gravedad. Mientras que algunas lesiones en estadio I, estadio II y estadio III pueden resolverse espontáneamente, los pacientes que no responden a medidas conservadoras y los pacientes con lesiones en estadio IV y estadio V pueden requerir cirugía. Smillie creía que era posible restaurar la congruencia articular en lesiones tempranas (estadios I-III) con cirugía.

En el pasado se han defendido varias opciones quirúrgicas. El desbridamiento simple y la eliminación de cuerpos sueltos fueron descritos originalmente por Freiberg. Se han implementado otros procedimientos descritos, que incluyen varias osteotomías, elevación de la cabeza metatarsiana deprimida con injerto óseo, descompresión del núcleo, escisión de la cabeza metatarsiana, acortamiento del metatarsiano, hemifalangectomía de falange proximal, artroplastia total de articulaciones pequeñas y varias combinaciones de lo anterior.

No existe consenso sobre qué procedimiento quirúrgico es el más apropiado para pacientes con enfermedad de Freiberg sintomática. Común a todos estos procedimientos es el objetivo de disminuir el dolor y restaurar la función articular. Sin embargo, la mayoría de los estudios han incluido un pequeño número de pacientes y no se han estratificado por edad o estadio de la enfermedad, por lo que es difícil extraer conclusiones sobre la eficacia potencial de estos procedimientos. La relativa rareza de la afección dificulta la realización de análisis prospectivos.

Helal y Gibb sugirieron un patrón para el manejo de la enfermedad de Freiberg. Sugirieron injerto y elevación de la superficie articular colapsada para pacientes con enfermedad en estadio I o estadio II. Para las lesiones en estadios posteriores (estadios III-V), sugirieron adaptar el tratamiento a los síntomas del paciente. Recomendaron el uso de una osteotomía para tratar a pacientes con metatarsalgia por presión y el uso de artroplastia de reemplazo para tratar a pacientes que sufren de síntomas artríticos de dolor con movimiento articular.

Aunque estas recomendaciones pueden proporcionar principios rectores, es importante reconocer que, en la actualidad, no hay consenso sobre qué procedimiento funciona mejor para todos los pacientes. En general, si el tratamiento conservador falla, se deben considerar primero los procedimientos menos destructivos e invasivos para los pacientes con enfermedad en estadio temprano, reservándose los procedimientos más invasivos que alteran las articulaciones para los casos avanzados o para los pacientes en los que otras formas de tratamiento han fracasado.

Desbridamiento

La monografía original de Freiberg informó que dos de sus seis pacientes tuvieron buenos resultados con el desbridamiento. El informe solo infiere que estos dos pacientes presentaron una enfermedad en estadio avanzado sobre la base de la presencia de cuerpos sueltos. Autores posteriores también abogaron por el desbridamiento simple como un tratamiento eficaz para la enfermedad de Freiberg. Sin embargo, la estadificación de las lesiones, así como la evaluación detallada de los resultados, no se han notificado con frecuencia, por lo que es difícil hacer recomendaciones basadas en los datos actualmente disponibles.

Erdil et al informaron sobre 14 pacientes con enfermedad en estadio avanzado del segundo metatarsiano; encontraron que el desbridamiento de las articulaciones y el remodelado de la cabeza del metatarsiano eran seguros, simples y efectivos para aliviar los síntomas.

El desbridamiento simple se puede combinar con otros procedimientos. Hoskinson describió a 12 pacientes tratados con diversos procedimientos quirúrgicos, como escisión de la cabeza metatarsiana (n = 4), hemifalangectomía (n=4) y desbridamiento con escisión de cuerpo suelto (n=4). Creía que los mejores resultados se veían después del desbridamiento simple, pero advirtió sobre sacar conclusiones de números tan limitados.

Injerto óseo

En un intento de restaurar la congruencia articular, Smillie describió un procedimiento en el que se utilizó un injerto óseo esponjoso para elevar la superficie articular metatarsiana deprimida. La técnica consistía en crear una ranura en el eje metatarsiano a través de la cual se podía perforar el hueso esclerótico. La superficie articular metatarsiana fue elevada y apoyada por un injerto óseo. Los autores recomendaron este procedimiento para lesiones en estadios I, II o III en las que se presenta un colgajo de cartílago intacto.

En 1987, Helal y Gibb informaron de 25 pacientes con enfermedad de Freiberg; 11 de estos pacientes fueron tratados con una modificación del procedimiento original de Smillie. Los autores informaron que ocho pacientes eran clínica y radiográficamente normales a los 3-8 años después de la cirugía. Tres pacientes mostraron cabezas metatarsianas expandidas radiográficamente, y dos de los tres informaron dolor al correr o usar zapatos de tacón alto.

Osteotomía

Se han descrito varias osteotomías diferentes. El objetivo común de todas las osteotomías es redirigir la carga de la articulación metatarsofalángica (MTP) lejos del área dañada de la superficie articular. Los dos procedimientos básicos son la osteotomía de cuña de cierre dorsal y la osteotomía de acortamiento.

Osteotomía en cuña de cierre dorsal

Gauthier y Elbaz fueron los primeros en describir una osteotomía en cuña de cierre dorsal para el tratamiento de la enfermedad de Freiberg. Informaron resultados de 53 pacientes que fueron tratados con una osteotomía de flexión dorsal del cuello del metatarso. Como se describió, la osteotomía de cuña de cierre dorsal reorientó el cartílago intacto en la superficie plantar para articularse con la base de la falange proximal. Los autores relataron resultados estables sin complicaciones. En 35 de los 53 casos, el arco de movimiento postoperatorio promedió 80°.

Al-Ashhab et al, en una serie de 10 pacientes, mostraron que la osteotomía de flexión dorsal de la cabeza metatarsiana era un procedimiento simple que era capaz de buenos resultados en la enfermedad en estadio IV y estadio V.

Chao et al informaron resultados de 13 pacientes con todos los estadios de la enfermedad de Freiberg que fueron tratados con osteotomía en cuña de cierre dorsal combinada con sinovectomía y desbridamiento. En todos los pacientes se utilizó la fijación temporal con alambres Kirschner (alambres K). Todos los pacientes tuvieron visitas de seguimiento a un promedio de 40 meses.

Los resultados, según la escala metatarsofalángica-interfalángica del dedo del pie inferior de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), fueron los siguientes : Cuatro pacientes informaron resultados excelentes, siete buenos y dos resultados deficientes o justos. El acortamiento metatarsiano promedió 2,1 mm, con una ROM pasiva disminuida en un promedio de 15° de flexión y 8° de extensión. Un paciente, que se sometió a un acortamiento de 3 mm, experimentó metatarsalgia por transferencia.

Kinnard y Lirette notificaron 15 pacientes tratados con osteotomía de flexión dorsal, incluidos varios pacientes con enfermedad en estadio avanzado. Reportaron un alivio completo del dolor, con solo tres pacientes que experimentaron una leve incomodidad con las actividades atléticas. Pérdida de extensión promedio de 10°, y pérdida de flexión promedio de 15°. Acortamiento metatarsiano promedio 2.5 mm, sin casos de metatarsalgia de transferencia. No se notificaron complicaciones mayores.

osteotomía de Acortamiento

Otro osteotomía informado para el tratamiento de la enfermedad de Freiberg es la osteotomía de acortamiento. La base para el uso de una osteotomía de acortamiento es la observación de que cuando está involucrado, el segundo metatarsiano a menudo es el más largo de los metatarsianos. Varios autores creen que esto somete al metatarsiano involucrado a lesión repetitiva y carga anormal. Con el acortamiento, se reduce la sobrecarga del metatarsiano, al igual que los síntomas.

Smith et al describieron una osteotomía de acortamiento en la que el metatarsiano se acortó aproximadamente 4 mm. De los 16 pacientes tratados en su serie, 15 tuvieron alivio completo del dolor; sin embargo, siete de los 16 pacientes experimentaron rigidez de la raya involucrada, y cuatro pacientes no pudieron colocar el dedo plano cuando estaban de pie. Cinco pacientes calificaron su resultado como excelente, nueve dijeron que estaban muy satisfechos con el resultado, uno estaba satisfecho con él y uno no estaba satisfecho con el resultado.

Se produjeron dos complicaciones menores, con un seno que requirió reexploración y un fallo de hardware que ocurrió a pesar de la unión. Las ventajas citadas por los autores incluyeron la facilidad del procedimiento, la evitación de daños en la cabeza metatarsiana y el aparente remodelado de la superficie articular, como se observa radiográficamente en la mayoría de los casos.

Artroplastia

Artroplastia de resección

La artroplastia de resección, aunque defendida en el pasado, ha caído en desgracia para el tratamiento inicial de la enfermedad de Freiberg. Se han descrito técnicas abiertas y artroscópicas. Dos de los métodos descritos son la resección de la base de la falange proximal o de la cabeza metatarsiana. La resección se puede combinar con artroplastia de interposición de tejidos blandos o incluso sindactilización de los dedos de los pies, o se puede realizar sin estos otros procedimientos.

Hoskinson informó sobre ocho pacientes tratados con artroplastia de resección, tanto hemifalangectomía como resección de la cabeza metatarsiana, y encontró que solo tres tuvieron un resultado satisfactorio, con síntomas residuales y deformidad limitando a los cinco restantes.

La artroplastia de resección es un procedimiento inherentemente destructivo. Con estos procedimientos, varios autores han expresado su preocupación por el desarrollo de lesiones de transferencia como resultado de la incompetencia del metatarsiano afectado. Además, las complicaciones potenciales de cualquiera de las técnicas de resección incluyen hallux valgus progresivo y acortamiento excesivo.

Artroplastia total de articulaciones pequeñas

La artroplastia total de articulaciones pequeñas con prótesis de silicona también se ha descrito para el tratamiento de la enfermedad de Freiberg. Las complicaciones potenciales son similares a las de la artroplastia de resección; otros problemas potenciales, inherentes a los propios implantes, incluyen sinovitis, infección y dislocación.

Varios implantes están disponibles comercialmente. La mayoría de estos implantes se desarrollaron originalmente para su uso en la mano. Las ventajas potenciales sobre la artroplastia de resección incluyen el mantenimiento de la longitud, la mejora del movimiento de las articulaciones y una mejor distribución del peso si se conservan los cóndilos. Los implantes específicos de MTP más nuevos pueden resultar mejores que los implantes anteriores, pero faltan datos a largo plazo.

En los últimos años se han explorado otras opciones para la artroplastia de reemplazo, incluida la hemiartroplastia de titanio y la artroplastia de cerámica total, para lesiones en estadio alto. Al igual que los implantes de silicona, estos nuevos dispositivos presentan posibles complicaciones, como el aflojamiento del implante, la erosión ósea, la infección y un dedo del pie rígido y flotante.

Artroplastia de interposición

Como consecuencia de la falta de resultados consistentes tanto con la resección como con la artroplastia de articulaciones pequeñas, ha habido cierto interés en la artroplastia de interposición. Lamentablemente, este procedimiento también ha dado resultados desiguales y poco fiables.

Otros procedimientos

Freiberg y Freiberg describieron la descompresión central para el tratamiento de lesiones en estadio temprano. En su procedimiento, la cabeza del metatarsiano se perfora varias veces con a .045-in. Alambre Kirschner (K-wire), con resultados satisfactorios (algo análogo a la perforación para osteocondritis disecante).

Maresca et al describieron la perforación artroscópica en un paciente con enfermedad bilateral en estadio II, con evidencia de restauración de la superficie articular y resultados satisfactorios a los 2 años. Aunque esos resultados son alentadores, es necesario seguir investigando la posible utilidad de esos procedimientos.

Miyamoto et al realizaron un trasplante de tapón osteocondral para la enfermedad de Freiberg en estadio tardío en cuatro pacientes femeninas (edad promedio, 12 años); el tapón osteocondral se extrajo de un sitio no portante del cóndilo femoral lateral superior de la rodilla ipsilateral.

En este estudio, el puntaje promedio de AOFAS mejoró de 70,8 puntos preoperatorios a 97,5 puntos postoperatorios. La resonancia magnética (RM) a los 6 meses después de la cirugía mostró una interfaz ósea osteocondral del tapón–subcondral, pero la curación del tapón se confirmó a los 12 meses después de la cirugía en todos los pacientes. A los 12 meses después de la cirugía, dos pacientes tenían una Puntuación normal en la Evaluación de Reparación de Cartílagos de la Sociedad Internacional de Reparación de Cartílagos, y dos tenían una puntuación casi normal.