Resumen

Propósito. Las fracturas por impactación de la cara anterior de la cabeza humeral, la lesión de Hill-Sachs invertida, son comunes en la dislocación posterior del hombro. Presentamos una nueva técnica para abordar estas lesiones asistida artroscópicamente con el uso de un sustituto óseo. Método. Presentamos el caso de un varón de 45 años con una lesión de Hill-Sachs invertida después de una dislocación posterior del hombro. Inicialmente se realiza una artroscopia glenohumeral para tratar lesiones intraarticulares concomitantes. Guiado por el cable k, se insertó un calibrador canulado para reducir la fractura bajo visualización artroscópica. Para la reducción de la parte impactada de la cabeza humeral, el defecto subcortical se llenó con un sustituto óseo inyectable (Ceramento) para evitar la dislocación secundaria. Resultado. La radiografía de seguimiento 6 meses después del procedimiento de índice documenta el remodelado óseo del sustituto óseo. En ese momento, el paciente estaba libre de dolor (EVA 0) y satisfecho con el resultado (Puntuación constante: 78, puntuación Rand – 36: 84, puntuación Rowe: 81) con una buena ROM. Conclusion. En conclusión, la reconstrucción asistida por artroscopia de lesiones de Hill-Sachs invertidas con un sustituto óseo inyectable es factible y puede proporcionar a los pacientes todos los beneficios de una reconstrucción anatómica con menores riesgos relacionados con la cirugía abierta.

1. Introducción

La dislocación posterior traumática de la articulación glenohumeral representa una lesión rara. A menudo, puede pasar desapercibido debido a la falta de una proyección de rayos X correcta o a la falta de una presentación clara de los signos clínicos, que generalmente consisten en dolor e incapacidad para realizar una elevación completa y rotación externa . La dislocación posterior del hombro puede dar lugar a una fractura de impresión de la cara anterior de la cabeza humeral, la llamada lesión inversa de Hill-Sachs, que se ha notificado en hasta el 86% de los pacientes después de una primera dislocación posterior . Estas lesiones pueden causar síntomas clínicos significativos y pueden aumentar el riesgo de inestabilidad recurrente. Las causas de las dislocaciones posteriores del hombro suelen ser eventos traumáticos graves o contracción violenta repentina de los músculos rotatorios internos (por ejemplo, durante una convulsión convulsiva) . El tratamiento depende del tamaño del defecto y se han descrito varias técnicas quirúrgicas. Varía desde el tratamiento conservador hasta las opciones quirúrgicas, como el injerto óseo, la transferencia de tendones subescapulares y la artroplastia . La mayoría de estas técnicas son invasivas y requieren un abordaje quirúrgico extenso del hombro. Presentamos el caso de un hombre de 45 años con lesión de Hill-Sachs invertida debido a una convulsión convulsiva con dislocación posterior del hombro. Describimos una técnica mínimamente invasiva asistida por artroscopia para tratar la lesión inversa de Hill-Sachs con aumento de cemento óseo (Cerament, Bonesupport GmbH, Frankfurt / Alemania).

2. Reporte de un caso

Un hombre de 45 años de edad sufrió una dislocación posterior del hombro izquierdo después de un ataque convulsivo mientras jugaba al fútbol. Él no tiene un historial de cualquier lesión anterior o síntomas sobre su hombro. Las radiografías y la TC mostraron la articulación fija en dislocación dorsal con la presencia de un defecto de Hill-Sachs invertido que afecta al 30% de la superficie articular (Figura 1). Detrás de los antecedentes de la literatura, se tomó la decisión de un abordaje quirúrgico .

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 1.

rayos-X (a) y CT (b) que muestra la articulación fija en el dorsal de la dislocación con la presencia de una inversión de Hill-Sachs defecto.

2.1. Técnica quirúrgica

El paciente se colocó en posición de silla de playa con un intensificador de imagen perpendicular al eje del paciente desde el lado contralateral para permitir la artroscopia y las radiografías simultáneamente. Bajo anestesia general, se realizó una reducción cerrada de la articulación glenohumeral y se colocaron portales artroscópicos estándar. En la cabeza anteromedial del húmero se visualizó la lesión invertida de Hill-Sachs (Figura 4 (a)); los hallazgos fueron acordes con las radiografías preoperatorias y las tomografías computarizadas (Figura 1). No se encontraron más lesiones en la región anterior del hombro con un tendón intacto de la subescapular, el tendón del bíceps braquial y un labrum intacto. A través de un abordaje lateral, se colocó un cable k en el defecto central de la lesión de Hill-Sachs (Figura 2); puede ser útil guiar el cable k por una guía tibial utilizada en cirugía de ligamento cruzado (Arthrex, EE.UU.). Guiado por el cable k, se insertó un calibrador canulado (8 mm de diámetro, instrumentos CRD BioMatrix, Arthrex) para reducir la fractura bajo visualización artroscópica (Figura 3). Para la fijación interna, el defecto subcortical se rellenó con un sustituto óseo inyectable (Ceramento) para evitar la dislocación secundaria. Después del endurecimiento del sustituto óseo, la reconstrucción de la cabeza humeral se documentó mediante artroscopia (Figura 4(b)). Las heridas se cerraron y los portales se cubrieron con vendajes estériles.

Figura 2

ajuste Intraoperatorio con una vista lateral (hombro izquierdo). El artroscopio se coloca en el portal anterior. Se coloca un pasador de perforación desde un enfoque lateral mínimamente invasivo en el área de la lesión de Hill-Sachs invertida bajo visualización fluoroscópica y control visual simultáneo mediante artroscopia.

Figura 3

observación Fluoroscópica durante el índice de procedimiento. Guiado por el cable k, se insertó un calibrador canulado (8 mm de diámetro, instrumentos CRD BioMatrix, Arthrex) para reducir la fractura bajo visualización artroscópica.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 4

Artroscópica de la vista (posterolateral portal) de la cabeza humeral antes (a) y después (b) la reducción de la inversa de Hill-Sachs de la lesión. Para la fijación interna, el defecto subcortical se rellenó con un sustituto óseo inyectable (Ceramento).

La radiografía y la tomografía computarizada del hombro dos días después del procedimiento índice mostraron una articulación glenohumeral intacta con una cabeza humeral restaurada y un defecto subcortical lleno de Ceramento (Figuras 5(a) y 5(b)).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 5

X-ray (a) y CT (b) dos días después de que el índice de procedimiento mostrando un intacta la articulación glenohumeral y un restaurado de la cabeza humeral.

El hombro fue arriostrado en rotación neutra durante 2 semanas postoperatorias y se inició fisioterapia funcional fácil.

2.2. Resultados

La radiografía en el seguimiento 6 meses después del procedimiento índice documenta el remodelado óseo del sustituto óseo (Figura 6). En ese momento el paciente estaba indoloro (EVA 0) y satisfecho con el resultado (puntuación constante: 78, puntuación Rand-36: 84, puntuación Rowe: 81) con una buena ROM con abducción de 90° y elevación de 110° (Figuras 7(a) y 7(b)).

Figura 6

Radiografía (vista previa) a los 6 meses de seguimiento documentando el remodelado óseo del sustituto óseo.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 7

(a), (b) En el seguimiento de 6 meses después de que el índice de procedimiento, el paciente muestra un buen resultado funcional y está muy satisfecho con el resultado.

3. Discusión

La dislocación posterior del hombro es una lesión poco frecuente con una prevalencia reportada de 1,1 por 100.000 al año; muchas de estas lesiones se pierden en el momento de la presentación inicial . En cuanto al tratamiento de la lesión de Hill-Sachs invertida, hay consenso en la literatura de que el tratamiento temprano y la reconstrucción anatómica del defecto tienen un mejor resultado que la cirugía diferida o los procedimientos no anatómicos . En el pasado se han descrito muchos procedimientos diferentes para tratar el defecto debido a la fractura por impactación húmera: desplazamiento del tendón subescapular hacia el defecto, desplazamiento de la tuberosidad y del tendón, injerto óseo autólogo y reparación capsular, osteotomía de rotación del húmero proximal, relleno de defectos con tornillos y material osteoconductor, reconstrucción de aloinjertos y artroplastia de hombro . La mayoría de estas técnicas son procedimientos quirúrgicos abiertos. El caso presentado muestra un abordaje mínimamente invasivo asistido por artroscopia para tratar las lesiones de Hill-Sachs invertidas. Este enfoque permite utilizar incisiones más pequeñas con menores riesgos asociados. En comparación con la cirugía abierta, la técnica artroscópica descrita puede ofrecer las siguientes ventajas:(i)trauma mínimo de tejidos blandos,(ii)pérdida mínima de sangre,(iii)inspección completa del hombro y tratamiento de lesiones intraarticulares concomitantes.El enfoque asistido por artroscopia brinda a los cirujanos la oportunidad de tratar patologías intraarticulares concomitantes, que de otro modo podrían haberse perdido. En una serie anterior, el 86% de las dislocaciones posteriores de hombro se asociaron con lesiones intraarticulares traumáticas . No tenemos conocimiento de ningún estudio que informara sobre revisiones después de una reparación fallida de la lesión de Hill-Sachs invertida debido a una patología intraarticular ignorada. Sin embargo, el dolor persistente en el hombro después de un procedimiento índice exitoso puede estar relacionado con lesiones concomitantes .

La artroscopia proporciona una visualización directa de la impresión de la cabeza humeral y puede permitir una mayor precisión en la reducción de la superficie articular, lo que conduce a mejores resultados clínicos en comparación con los procedimientos abiertos. Además de esto, se reduce la necesidad de usar fluoroscopia y el tiempo de rayos X; según nuestra experiencia, la fluoroscopia de una sola inyección al final de la cirugía es suficiente.

Según lo descrito por McLaughlin, la extensión de las lesiones de la cabeza humeral asociadas con la dislocación posterior del hombro puede influir en la elección del tratamiento . Las lesiones que afectan a menos del 20% de la superficie articular parecen tener un buen rendimiento con el tratamiento no quirúrgico. La primera opción terapéutica para impresiones osteocondrales entre el 25 y el 40% todavía está abierta a debate; es la elección del cirujano realizar reducción abierta y osteosíntesis o prótesis. La hemiartroplastia total o hemiartroplastia se considera necesaria para lesiones superiores al 40%.

En el caso presentado, el defecto fue elevado asistido artroscópicamente; la elevación del defecto ha demostrado ser clínica y radiográficamente exitosa en la restauración de la anatomía normal de la superficie articular en pacientes que sufren de una lesión de Hill-Sachs . La reconstrucción de la cabeza humeral por elevación del cartílago deprimido y rebase subcondral con injerto de hueso esponjoso ha sido descrita por varios autores. La ventaja de nuestra técnica de Cerament es doble: por un lado, no hay morbilidad en el sitio donante y, por el otro, se puede realizar artroscópicamente.

Existen limitaciones que deben ser reconocidas y abordadas en relación con el presente estudio. Una limitación tiene que ver con la medida en que los hallazgos pueden generalizarse más allá del caso estudiado. Otra limitación es la falta de un grupo de seguimiento. Sin embargo, estas limitaciones pueden considerarse como vías fructíferas para futuras investigaciones sobre el mismo tema.

Conflicto de Intereses

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.