Análisis de sangre y Médula ósea

Las limitaciones relacionadas con las suspensiones de células generadoras no se aplican a pacientes con afectación de la sangre o la médula por trastornos linfoproliferativos crónicos. La subclasificación de estas lesiones depende en gran medida de la citometría de flujo.42,44,49-51 La leucemia linfocítica crónica (LLC) se define esencialmente por sus características inmunofenotípicas. Otros trastornos linfoproliferativos de células B tienen fenotipos característicos, si no siempre absolutamente específicos. El linfoma de células del manto a menudo se puede reconocer en su fase leucémica, aunque el marcador más específico, la ciclina D1, es muy difícil de detectar por flujo con las técnicas actuales. La leucemia de células pilosas, por el contrario,no solo tiene una característica,sino también un fenotipo altamente especifico42, 50, 52; ocasionalmente, se puede determinar que los pacientes con pancitopenia inexplicable tienen leucemia de células pilosas cuando solo se identifica un pequeño número de células sanguíneas con el fenotipo clásico52 (Fig. 15-3).

La citometría de flujo también puede detectar factores pronósticos en personas con LLC. Reconociendo que la LLC se puede subdividir en un tipo de pronóstico precario relacionado con genes de la región de inmunoglobulina V no mutados y un fenotipo mutado de mejor pronóstico, varios estudios han intentado identificar sustitutos de flujo. El primer marcador pronóstico fue el CD38, aunque la correlación con el estado mutacional o el pronóstico es imperfecta.53,54 La proteína quinasa 70 asociada a la cadena zeta (ZAP 70) parece ser un mejor marcador sustituto, aunque tampoco es perfecto; sin embargo, sí proporciona información pronóstica.55-57 Sin embargo, aunque este ensayo está ampliamente disponible, en particular en laboratorios comerciales de referencia, los límites entre positivo y negativo pueden ser arbitrarios y, por lo tanto, puede haber una variabilidad significativa en los resultados entre los laboratorios.Se han hecho 58,59 intentos para mejorar la reproducibilidad, 60 pero no siempre es seguro que un ensayo en particular dé los mismos resultados que los de la literatura clínica publicada. Se han hecho otros intentos de definir subconjuntos de pacientes con LLC con significación pronóstica utilizando otras combinaciones de marcadores 61,pero estas combinaciones no se han adoptado en la práctica habitual.

El valor principal de la citometría de flujo en la evaluación de leucemias crónicas es su capacidad para demostrar clonalidad en poblaciones de células B en base a la expresión restringida de un tipo de cadena ligera de inmunoglobulina. Esta característica es particularmente valiosa en la evaluación de pacientes con linfocitosis inexplicada62,63 y también es útil para determinar el estadio de los pacientes con linfoma no Hodgkin de células B64,65,porque la presencia de tan solo 0,5 a 1% de una población de células B clonales, o incluso menos, se puede demostrar en la médula o la sangre de algunos pacientes. Sin embargo, la alta sensibilidad de la citometría de flujo para detectar poblaciones clonales ha demostrado poblaciones pequeñas de células B clonales en algunos pacientes sin linfoma o leucemia evidentes.Por lo tanto, el hallazgo de un clon pequeño de médula ósea debe interpretarse con precaución en ausencia de otras pruebas de linfoma, de forma análoga a la detección de una gammapatía monoclonal en un paciente sin pruebas de mieloma.

La citometría de flujo también se ha utilizado ampliamente en el estudio de pacientes con mieloma. Una limitación de la citometría de flujo es que las células plasmáticas están subrepresentadas en los aspirados de médula estudiados por flujo en comparación con la prevalencia de células en películas o en biopsias; como resultado, esta técnica no se puede utilizar para cuantificar las células de mieloma y, por lo tanto, no puede sustituir a la morfología cuando se aplican criterios diagnósticos tradicionales. Sin embargo, las células plasmáticas tienen un fenotipo característico,que incluye una expresión muy brillante de CD38 y una expresión de CD138,67, 68 y, por lo tanto, son fáciles de reconocer. Con el uso de técnicas de permeabilización de membrana, es fácil demostrar la restricción de cadenas ligeras de inmunoglobulina citoplasmática (Ig).67 Es de mayor importancia que las células plasmáticas neoplásicas por lo general tengan fenotipos anormales. Aunque ninguna anomalía fenotípica específica permite distinguir entre la gammapatía monoclonal benigna y el mieloma, la citometría de flujo puede ser útil para distinguir el mieloma de la gammapatía monoclonal de significación indeterminada, o para predecir la progresión de la gammapatía monoclonal de significación indeterminada o el mieloma latente.69-71 Además, se ha demostrado que la evaluación citométrica de flujo de células plasmáticas anormales en el momento del diagnóstico de mieloma tiene importancia pronóstica.Además, la detección de células plasmáticas circulantes o la persistencia de un fenotipo anormal después del tratamiento, incluida la detección de enfermedad residual mínima, es un pronóstico del desenlace en pacientes con mieloma.69,71,73-76

La clonalidad de las poblaciones de células T también se puede demostrar mediante citometría de flujo, aunque el método es más complejo y no está tan ampliamente disponible como el utilizado para las células B. Esta técnica se basa en la demostración de la restricción del uso del gen V-beta en leucemias de células T.77-79 Las neoplasias malignas de células T a menudo también muestran fenotipos anormales de células T, que en la mayoría de los casos se caracterizan por la pérdida de un antígeno pan-T normal o la expresión de un antígeno de células T a una intensidad anormal.44,80,81 Debido a que ciertas poblaciones de células T pequeñas, inusuales e incluso clonales se pueden ver en pequeñas cantidades en condiciones no neoplásicas, esta técnica tiene una sensibilidad más limitada que la demostración de una población de células B clonales. Sin embargo, cuando las células T anormales representan más de un porcentaje muy pequeño de células, la citometría de flujo multiparamétrica las demuestra fácilmente y desempeña un papel importante en la categorización de estos tumores poco comunes.