Este estudio no tuvo en cuenta la dosis de paracetamol ingerida debido a varias razones. No se pudieron hacer estimaciones precisas de la dosis en el grupo accidental porque muchos de estos pacientes ingirieron acetaminofén de forma inadvertida en más de una forma durante varios días. El otro problema al que nos enfrentamos fue que algunos pacientes del grupo accidental desconocían la presencia de paracetamol en algunos medicamentos de venta libre. Alrededor del 40% de los pacientes del grupo suicida no pudieron proporcionar una historia clínica precisa sobre la dosis de acetaminofén ingerida. Un número considerable de pacientes del grupo suicida estaban somnolientos y sedados debido a otras ingestiones concomitantes. Además, la mayoría de los estudios en la literatura no demuestran una relación directa y clara entre la dosis de paracetamol y la hepatotoxicidad . Se encontraron niveles bajos de paracetamol (<10 mg/l) en el 38% de los pacientes en el grupo accidental, en comparación con el 10% en el grupo de sobredosis suicida. Esto se debe probablemente a que estos pacientes se presentaron tarde y habían ingerido pequeñas dosis durante un período prolongado.

Sorprendentemente, la morbimortalidad fue mayor en el grupo de sobredosis accidental que en el grupo suicida(15% vs 0%, P < 0,05). Hay dos razones para ello. En primer lugar, estos pacientes se presentan tarde y, a veces, el diagnóstico se retrasa, lo que dificulta el tratamiento antídoto óptimo. La segunda razón podría ser el aumento del consumo crónico de alcohol entre el grupo accidental (39% vs 12%, P < 0,05). Sin embargo, los datos sobre la cantidad de alcohol, la duración de la ingesta o el intervalo entre la ingesta de alcohol y paracetamol están sujetos a sesgo de recuerdo, retención de información por parte del paciente o estado de no respuesta del paciente en la presentación.

La supuesta base para la potenciación de la hepatotoxicidad inducida por paracetamol por ingestión crónica de etanol ha sido ampliamente discutida . Estudios elegantes realizados a principios de la década de 1970 establecieron que el paracetamol, tomado en dosis terapéuticas, es metabolizado por el hígado a través de dos vías. La mayor parte del fármaco (80-90%) se conjuga con ácido glucurónico o sulfatos, produciendo los conjugados no tóxicos que se excretan por el riñón. Una pequeña proporción (5%) es metabolizada a un intermediario electrofílico reactivo por el sistema del citocromo P-450. Este metabo-lite se vuelve no tóxico por conjugación con glutatión para formar ácido mercaptúrico y conjugados relacionados que también se excretan en la orina. Si el fármaco se toma en dosis excesivas, el citocromo P-450 convierte una cantidad aumentada en el metabolito intermedio tóxico altamente reactivo . A continuación, puede alcanzar un nivel que abruma el mecanismo protector de la conjugación de glutatión y, en última instancia, a través de la unión covalente a las proteínas de hepatocitos, conduce a la necrosis hepatocelular .

Las dosis terapéuticas de paracetamol tienen el potencial de producir daño hepático si están asociadas con circunstancias que mejoran la actividad del sistema P-450 que conducen a una mayor producción de metabolito tóxico, o que interfieren con el mecanismo de protección al agotar el glu-tatión disponible. El etanol puede potenciar el daño debido a ambas razones .

En el presente estudio, 6/9 (66%) pacientes en el grupo de sobredosis accidental y 7/55 (13%) en el grupo de sobredosis suicida acudieron a urgencias más de 24 horas después de la sobredosis. La terapia con N-acetilcisteína se administró al 62% de los pacientes del grupo accidental, en comparación con el 73% de los pacientes del grupo suicida. El tratamiento con N-acetilcisteína ha tenido mucho éxito en la prevención o mejora de la lesión hepática después de una sobredosis suicida de paracetamol. Sin embargo, el beneficio de la N-acetilcisteína en el síndrome de lesión por paracetamol como una desventura terapéutica no está claramente definido. El resultado final en caso de sobredosis accidental depende de una multitud de factores, por lo que se requerirá un gran número de casos para el análisis multivariado a fin de identificar el papel de la N-acetilcitis-teina. Como la eficacia de la N-acetilcisteína como antídoto disminuye después de ocho horas, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente después de todas las dosis potencialmente tóxicas de paracetamol (>10 g). Sin embargo, un ensayo retrospectivo grande indicó que la terapia con N-acetilcisteína disminuyó la incidencia de hepatotoxicidad cuando se administró hasta 24 horas después de la sobredosis . Los pacientes que tienen una mayor susceptibilidad a la toxicidad por acetaminofén, en particular los alcohólicos, deben considerarse para recibir terapia con N-acetilcisteína a niveles plasmáticos que son la mitad de los indicados en el gráfico estándar . Además, se debe seguir considerando el tratamiento de los pacientes con sobredosis accidental adquirida durante varias horas, ya que en estos casos los niveles plasmáticos no son fiables para predecir la hepatotoxicidad.

Nuestro estudio también mostró que, aunque los pacientes con sobredosis suicida tenían niveles máximos de paracetamol más altos que el grupo de sobredosis accidental, el nivel máximo de aminotransferasas (>1000 UI/L) se observó con más frecuencia en el grupo de sobredosis accidental (39% vs 12%, P < 0,05). Los pacientes con sobredosis suicida con altos niveles de enzimas hepáticas con mayor frecuencia tenían antecedentes de abuso crónico de alcohol y se presentaron tarde. Se han reportado resultados similares en un estudio australiano . Incluso cuando se desarrolla insuficiencia hepática aguda debido a una sobredosis suicida de paracetamol, estos pacientes tienen un buen pronóstico en términos de trasplante hepático y muerte. . De hecho, ninguno de nuestros pacientes en el grupo de sobredosis suicida murió o tuvo que ser referido para trasplante. En contraste con esto, en el grupo de sobredosis accidental, 2/13 pacientes desarrollaron insuficiencia hepática fulminante que condujo al coma hepático y finalmente a la muerte. Por lo tanto, los niveles máximos de paracetamol se correlacionan poco con la disfunción hepática, la morbilidad y la mortalidad.

El número de días de internación fue mayor en el grupo accidental. Son numerosos los estudios que han demostrado que el costo total de tratar a un paciente en la unidad de cuidados intensivos en los estados unidos es de aproximadamente $25.000–35.000 por día . Es una tradición en muchos hospitales del país admitir a pacientes con sobredosis de paracetamol en unidades de cuidados intensivos. En nuestro estudio, de los 80 pacientes del grupo suicida, 75 ingresaron en la unidad de cuidados intensivos, mientras que los 13 pacientes del grupo de sobredosis accidental ingresaron en esta unidad. Debido a su curso clínico benigno, recomendamos que los pacientes con sobredosis de paracetamol suicida puedan ser tratados de forma segura en los pisos médicos, a menos que haya antecedentes de abuso crónico de alcohol u otras intoxicaciones concomitantes. En nuestro hospital, esto se traduciría en un ahorro de costos de al menos 5 500,000 por año.