Definición

La subluxación glenohumeral se define como una dislocación parcial o incompleta que generalmente se deriva de cambios en la integridad mecánica de la articulación. En una subluxación, la cabeza humeral se desliza fuera de la cavidad glenoidea como resultado de debilidad en el manguito rotador o un golpe en el área del hombro. Una subluxación puede ocurrir en uno de tres tipos: anterior (hacia adelante), posterior (hacia atrás) e inferior (hacia abajo). La diferencia con una dislocación de hombro es el hecho de que la cabeza humeral vuelve a su cavidad.

Clínicamente relevantes de la anatomía

La articulación del hombro (o articulación glenohumeral) permite el mayor rango de movimiento de cualquier articulación. Debido a que también es la articulación dislocada con más frecuencia, proporciona una excelente demostración del principio de que la estabilidad debe sacrificarse para obtener movilidad. Consta de 3 estructuras óseas: húmero, escápula y clavícula. Estos huesos forman un total de 3 articulaciones sinoviales: gleno-humeral , sterno-clavicular y acromio-clavicular. Además de estos, también se encuentran la «articulación» subacromial y la «articulación»escapular-toracal. El tamaño de la cavidad glenoidea aumenta con un labrum glenoideo cartilaginoso fibroso, que continúa más allá del borde óseo y profundiza la cavidad. Los huesos de la faja pectoral proporcionan cierta estabilidad a la superficie superior, porque el acromión y el proceso coracoide se proyectan lateralmente superiores a la cabeza del húmero. Pero la mayor parte de la estabilidad es proporcionada por los músculos esqueléticos circundantes, con la ayuda de sus tendones asociados y varios ligamentos. Los ligamentos principales que ayudan a estabilizar la articulación del hombro son los ligamentos glenohumeral, coracohumeral, coracoacromial y acromiohumeral. El ligamento acromioclavicular refuerza la cápsula de la articulación acromioclavicular y apoya la superficie superior del hombro. El ligamento más grande es el ligamento Glenohumeral, y este se daña comúnmente o se estira demasiado en la subluxación de la articulación del hombro. . Los músculos que mueven el húmero estabilizan el hombro más que todos los ligamentos y fibras capsulares combinados. Los músculos que se originan en el tronco, la faja pectoral y el húmero cubren las superficies anterior, superior y posterior de la cápsula. Los tendones del supraespinoso, infraespinoso, teres menores y subescapulares refuerzan la cápsula articular y limitan el rango de movimiento. Estos músculos, conocidos como manguito rotador, son el mecanismo principal para sostener la articulación del hombro y limitar su ROM.

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Epidemiología

los Estudios muestran que no hay relación entre el dolor de hombro, subluxación de hombro y de género. Ocurre igualmente en hombres y mujeres.las subluxaciones del hombro ocurren con frecuencia en personas con accidente cerebrovascular hemipléjico o con un miembro superior paralizado. La incidencia reportada varía mucho, de 17% a 81%

Las subluxaciones traumáticas del hombro pueden ocurrir en muchos deportes, incluyendo fútbol, rugby, lucha libre y boxeo.

Características/presentación clínica

El principal problema de la subluxación del hombro es la inestabilidad de la articulación gleno-humeral. La anatomía de esta articulación permite un amplio rango de movimiento, pero sacrifica la estabilidad. La investigación de Basmajian determinó que el músculo supraespinoso y en formas menores también las fibras posteriores del músculo deltoides juegan un papel clave en el mantenimiento de la alineación glenohumeral. Chaco y Wolf, confirmaron esto en su estudio, que dijo que el supra spinatus es muy importante para prevenir la subluxación descendente del húmero. La subluxación ocurre con el hombro abducción y rotación externa.Otras investigaciones muestran que la estructura ligamental más importante para mantener la posición correcta del hombro y también para prevenir la subluxación del hombro es el ligamento glenohumeral inferior.Este ligamento es más importante durante la rotación externa y la abducción durante la cara de amartillado del movimiento de lanzamiento.La subluxación del hombro puede provocar daños en los tejidos blandos, ya que el daño por tracción puede ocurrir debido a las fuerzas de tracción gravitacionales y un hombro débil ofrece una protección deficiente. Por lo general, es bastante doloroso y puede haber un entumecimiento parcial del hombro, el brazo y la mano.

Diagnóstico diferencial

Lesión articular acromioclaviculair

Las lesiones articulares acromioclaviculares (AC) son comunes y a menudo se observan después de accidentes de bicicleta, deportes de contacto y accidentes automovilísticos. La articulación acromioclavicular se encuentra en la parte superior del hombro, donde el proceso acromion y la clavícula se unen para formar una articulación. Varios ligamentos rodean esta articulación y, dependiendo de la gravedad de la lesión, una persona puede desgarrar uno o todos los ligamentos. Los ligamentos desgarrados provocan esguinces y separaciones de las articulaciones acromioclaviculares.

Tendinopatía del bíceps

La tendinopatía del bíceps, es un proceso inflamatorio de la cabeza larga del tendón del bíceps y es una causa común de dolor de hombro debido a su posición y función.

Lesiones claviculares

Aunque las fracturas de clavícula son comunes y generalmente se curan independientemente del tratamiento seleccionado, las complicaciones son posibles, lo que justifica una atención cuidadosa a estas lesiones. Se han realizado múltiples intentos de diseñar un esquema de clasificación para las fracturas de clavícula. El sistema más común es el siguiente, creado por Allman, en el que las lesiones de clavícula se dividen en tercios:
• Fracturas del grupo I: Lesiones del tercio medio
• Fracturas del Grupo II: Lesiones del tercio distal
• Fracturas del Grupo III: Lesiones del tercer tercio medial (proximal)

Lesión del manguito rotador

Las lesiones del manguito rotador son una causa común de dolor de hombro en personas de todos los grupos de edad. Representan un espectro de enfermedades, que van desde tendinitis aguda reversible hasta desgarros masivos que involucran el supraespinoso, infraespinoso y subescapular. Por lo general, el diagnóstico se realiza a través de una historia clínica detallada, un examen físico y, a menudo, estudios por imágenes.

Dislocación de hombro

Las dislocaciones de hombro pueden ocurrir por una lesión traumática o por ligamentos capsulares sueltos. Diferentes afecciones pueden afectar a las estructuras estabilizadoras del hombro y, por lo tanto, afectar negativamente a los pacientes con dislocaciones de hombro.

Hombro de nadador

Hombro de nadador es el término utilizado para describir el problema del dolor de hombro en el nadador competitivo. La natación es un deporte inusual en el que los hombros y las extremidades superiores se utilizan para la locomoción, mientras que al mismo tiempo requiere una flexibilidad y un rango de movimiento (ROM) superiores al promedio para una máxima eficiencia. Esto a menudo se asocia con un aumento indeseable de la laxitud articular.

Procedimientos de diagnóstico

Síntomas:
Los pacientes con subluxaciones del hombro se presentan comúnmente con:

• Dolor en la región del hombro
• Pérdida de rango de movimiento
• Espacio palpable entre el acromión y la cabeza humeral (esto se puede medir informalmente en anchos de dedos)

Pruebas funcionales:
La prueba de subluxación es positiva = se da resistencia, cuando el paciente trae el brazo en posición de lanzamiento, en dirección de rotación interna.Dolor en la cápsula ventral indica una lesión en la cápsula frontal. La presión durante la prueba de resistencia en la parte dorsal del húmero puede provocar un deslizamiento ventral. El resultado es un dolor repentino en el hombro y en varios casos hay una subluxación en la parte delantera. Esta prueba se puede realizar en diferentes grados de abducción y con o sin el apoyo de la parte superior del brazo.

Las mediciones radiográficas se consideran la forma más precisa de evaluar el grado de subluxación

Medidas de resultados

Oxford Instability Shoulder Score (OISS)
El OISS es un cuestionario de 12 elementos con cinco posibles respuestas de estilo Likert para cada pregunta y tiene un rango de 0 a 48 (con una puntuación de 48 que indica una mejor función del hombro). El OISS se ha desarrollado y validado para la inestabilidad del hombro y también se ha sometido a pruebas para evaluar la capacidad de respuesta en pacientes con inestabilidad del hombro.

Índice de Inestabilidad del Hombro de Ontario Occidental (WOSI)
La puntuación WOSI es un cuestionario de 21 ítems con una escala analógica visual horizontal de 100 mm debajo de cada pregunta para las respuestas de los pacientes y varía de 0 a 2100 y se convierte en un porcentaje, con un 100% que representa la mayor calidad de vida posible relacionada con el hombro. El WOSI es una herramienta de medición rigurosamente diseñada y evaluada para pacientes con inestabilidad del hombro y se ha demostrado que tiene una respuesta excelente en la inestabilidad posterior.

Examen

Primero, el examinador debe preguntar al paciente sobre la historia de la razón por la que subluxó su brazo. De lo que puede realizar una inspección, cuando lo hace, debe asegurarse de que pueda tener una visión en ambos hombros al mismo tiempo para ver los diferentes.Después de esto, podría usar diferentes pruebas para probar si el paciente tenía una subluxación del hombro:

• Prueba de carga y desplazamiento

En esta prueba, el examinador estabiliza la escápula y mueve la cabeza humeral hacia la parte posterior y anterior. Con esta prueba, el examinador puede sentir si la cabeza humeral se va a subluxar.

• Prueba de empuje y tracción

El brazo del paciente se coloca en 90 grados de aducción y 30 grados de flexión hacia adelante. Con la otra mano, el examinador agarra el medio húmero y proporciona fuerza dirigida posteriormente. Este examen se usa para medir la laxitud posterior del hombro.

• Prueba de Protzman

Esta prueba es similar a la prueba de carga y desplazamiento, pero la segunda mano se coloca en la axila para palpar la traslación de la cabeza humeral o para palpar si la cabeza humeral se subluxa sobre el borde.

Manejo de la fisioterapia

En el paciente hemipléjico

Cabestrillo/soporte:

Tradicionalmente, se han utilizado dispositivos de apoyo, en forma de cabestrillos o aparatos ortopédicos, para controlar la subluxación del hombro después de la AVC; el objetivo es soportar el peso del brazo evitando/minimizando el tirón inferior del húmero y reduciendo el estiramiento de la cápsula articular. En una revisión Cochrane de 2009 se llegó a la conclusión de que no hay pruebas suficientes para determinar si los dispositivos de apoyo son beneficiosos.

Estimulación eléctrica:

En una Revisión Cochrane, se encontró que la estimulación eléctrica funcional mejora el rango sin dolor de rotación lateral pasiva del húmero y reduce la gravedad de la subluxación glenohumeral; sin embargo, no hubo un efecto significativo en la recuperación motora de las extremidades superiores.

Asesoramiento/Manejo:

• Enseñar al paciente/cuidadores/familiares a posicionar la extremidad para que el peso del brazo esté soportado
• Los ejercicios asistidos pasivos o activos juiciosos deben iniciarse dentro de las 24 horas posteriores a la brazada con el objetivo de mantener el rango de movimiento de la articulación del hombro

En el paciente no hempléjico

-Prevención de recuperación: se recomiendan ejercicios de fortalecimiento para restablecer la fuerza de los músculos del manguito rotador. las intervenciones iniciales de fisioterapia pueden incluir:

• Ejercicios de movilidad que incluyen PROM, AAROM, AROM
• Entrenamiento de control motor
• Estabilización escapular
• Ejercicios isométricos y de fortalecimiento de bajo grado
• Terapia manual dirigida a la articulación clavicular Glenohumeral, Acromio-Clavicular y Esternón

Terapia manual de columna cervicotorácica y costillas superiores as etapas tardías de rehabilitación de la lesión del manguito rotador incluyen fortalecimiento resistivo progresivo, propiocepción y ejercicios específicos para deportes.

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