Hay quizás pocos temas académicos de igual interés para los estudiosos de la historia, el derecho, la antropología, la neurociencia y la literatura. Pero esto fue parte del momento en que los estudiosos de estas disciplinas se reunieron el 22 de abril para un simposio sobre medicalización, un fenómeno, argumentaron, que se ha infiltrado en casi todas las facetas de la vida moderna.

Esto explica cómo Christopher Lane, profesor de literatura en la Universidad Northwestern, llegó a escribir un libro sobre el trastorno de ansiedad social y el papel de los intereses comerciales en la definición de la afección y en la aprobación de medicamentos para tratarla.

En la introducción de su charla, Lane ofreció estos comentarios generales:

Medicalization no es el sustantivo más elegante but pero es la piedra angular que tenemos para describir cómo las emociones y los rasgos comunes se convierten en condiciones tratables. El mal aliento se convierte en halitosis, por ejemplo, e impotencia. Disfunción de proyectiles. Incluso una cirugía plástica excesiva recibe un nombre completamente nuevo: trastorno dismórfico corporal. Para decirlo sin rodeos, este proceso de patologización se ha descontrolado. Se ha convertido en un monstruo gigante que nadie parece capaz de detener.

Lane describió la historia del trastorno de ansiedad social, como se presenta en su libro: un cambio de nombre de»fobia social»; la acción de 1997 de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) para relajar las restricciones y permitir la publicidad directa al consumidor (que solo un otro país, Nueva Zelanda, permite); una campaña publicitaria posterior que comparó el trastorno con ser «alérgico a las personas», creada por una agencia de publicidad que también sirvió a grandes corporaciones como Visa.

Jennifer Fishman, profesora asistente en el departamento de estudios sociales de medicina de la Universidad McGill, adivinó una conspiración similar en la definición de disfunción eréctil y el desarrollo y aprobación de Viagra. Hasta la década de 1960, dijo, la impotencia se consideraba una parte natural del envejecimiento. Con la revolución sexual, la impotencia fue reinventada como una condición psicológica tratable con psicoterapia; en la década de 1980, dijo, la sociedad occidental comenzó a moverse hacia su visión actual, alentada activamente por el campo de la urología. Con muy poco negocio para el número de urólogos practicantes, afirmó Fishman, un grupo de médicos fundó la Sociedad Internacional para la Investigación de la Impotencia en 1982 y, en 1989, una revista para el estudio de la impotencia. El desarrollo de inyecciones e implantes de pene en la década de 1980, también por parte de urólogos, cambió la visión de la excitación de un proceso gobernado por la mente a algo más físico, dijo.

Pero el descubrimiento de Viagra en sí se produjo por accidente, dijo Fishman: el medicamento se probó originalmente como tratamiento para la hipertensión y la enfermedad de las arterias coronarias, y solo cuando un número sospechosamente alto de sujetos se negó a devolver sus suministros sobrantes a la conclusión del estudio, Pfizer se dio cuenta de que el medicamento tenía un efecto diferente que también se podía comercializar. Fishman mostró una selección de anuncios que muestran cómo han evolucionado las campañas de marketing de Viagra desde que recibió la aprobación de la FDA en 1998. Los primeros anuncios mostraban parejas de ancianos, pero los ejemplos más recientes presentan modelos más jóvenes e insinúan el uso recreativo en lugar del tratamiento de enfermedades.

En el análisis de anuncios de medicamentos para reducir el colesterol con estatinas, como Lipitor de Pfizer, Jeremy Greene, médico e historiador de la ciencia en Harvard, argumentó que las compañías farmacéuticas han buscado «los suburbios de la enfermedad» para nuevos clientes. Es decir, Greene sostiene que debido a que la mayoría de las personas con colesterol muy alto ya están tomando medicamentos, las compañías farmacéuticas se dirigen a personas con niveles de colesterol moderadamente altos dentro de lo que algunos definirían como el rango saludable. Mostrando un anuncio de Merck que decía » ¡Alto! ¿Sabes tu número de colesterol?»y mostró un semáforo con valores numéricos asignados a las luces rojas, amarillas y verdes, Greene dijo que tales mensajes ayudaron a consagrar el nivel de colesterol como una medición relevante que todos los estadounidenses deberían conocer.

Casi el 60 por ciento de los estadounidenses de 50 años o más cumplen con las especificaciones actuales para recibir estatinas recetadas, aunque solo 400,000 personas tienen el colesterol lo suficientemente alto «como para constituir claramente una enfermedad», dijo Greene. Mostró una ilustración de la década de 1960 de «xantomatosis hipercolesterolémica», en la que las personas tenían niveles de colesterol tan altos que la sustancia se acumulaba en crecimientos en los párpados, codos, rodillas y nalgas. En ese momento, el límite para esta condición se definió como 400 miligramos por decilitro, la cola extrema derecha de la curva de campana para la población estadounidense. Los estándares actuales consideran que cualquier cosa mayor a 240 mg/dL es de «alto riesgo», y el rango de 200 a 240 mg/dL es de «alto riesgo límite».»Greene señaló que, en una audiencia de la FDA sobre la oferta de Merck para vender un medicamento con estatinas de venta libre, la compañía argumentó que cualquier persona con colesterol superior a 150 debería tomar una estatina diariamente. Usando este estándar, dijo, el 90 por ciento de los estadounidenses calificaría.

Los académicos describieron las múltiples fuerzas sociales que alimentan la tendencia de la medicalización:

• la existencia misma de un seguro de salud (los costos solo son reembolsables cuando están asociados con una afección médica definible
• certificados de defunción (la necesidad de dar un nombre a lo que causó la muerte de una persona)
• financiación de la investigación (la financiación es más probable para problemas definidos como enfermedades)
• ensayos y aprobación de medicamentos
• e incluso el deseo de lavarse las manos de la culpa de su afección (por ejemplo, al considerar la obesidad como una enfermedad que ataca a las personas en lugar del resultado, al menos en parte, de las propias acciones y estilo de vida).

En el ámbito del derecho penal, dijo Martha Field, profesora de la Escuela de Derecho de Harvard, se ha producido un alejamiento de la medicalización, al menos con respecto a un concepto: la locura. El uso de la defensa por demencia disminuyó, dice, después de que los estados hicieron sus leyes más estrictas a raíz de la absolución de John Hinckley Jr., por razón de demencia, en el tiroteo del presidente Ronald Reagan en 1981.

El área de la ley de discapacidad, por otro lado, «se ha medicalizado durante mucho tiempo», dijo Field, aunque las personas con discapacidad tienen sentimientos encontrados sobre el fenómeno. En general, les gustaría ser considerados como parte de un rango normal de circunstancias de la vida, dijo, pero para obtener protección, han tenido que imaginar sus discapacidades como problemas médicos, al menos para algunos propósitos. Los médicos, dijo, sirven como «guardianes», determinando si un individuo determinado califica para un permiso de estacionamiento para discapacitados; decidir si un paciente califica para un seguro por discapacidad; testificar que un paciente es capaz de realizar un tipo de trabajo en particular con adaptaciones específicas para su discapacidad.

En el ámbito de los derechos reproductivos, Field argumentó que la medicalización a veces ha llegado demasiado lejos, invadiendo decisiones que deberían seguir siendo morales y personales. Recordó la «Regla de los 120» que era común en los hospitales antes de ser anulada en una demanda de 1973 contra un hospital de Worcester: el hospital se niega a esterilizar a toda mujer cuya edad, multiplicada por el número de niños ya nacidos, no sea igual a 120 como mínimo.

A medida que se han desarrollado las capacidades de análisis genético, añadió Field, escucha muchas quejas de los futuros padres que se sienten presionados por sus médicos para que se les haga una amniocentesis, incluso si los padres no tienen la intención de abortar a su feto bajo ninguna circunstancia, y luego, si la prueba revela una discapacidad, informan de más presión médica para abortar. En los casos de gemelos siameses, Field dijo que las leyes y prácticas nacionales varían ampliamente, aunque todas afirman estar basadas en una medicina sólida. Mientras que el sistema estadounidense está a favor de mantener a los gemelos unidos, señaló Field, un tribunal británico requirió la separación en un caso reciente, a pesar de que los padres de los gemelos se opusieron. «La pregunta», dijo, » no es médica. La pregunta es personal.»

Ofreciendo una perspectiva ecosocial, Nancy Krieger, profesora de la Escuela de Salud Pública de Harvard, destacó algunos beneficios de la medicalización. Señaló que el abuso infantil no se definió como un fenómeno hasta 1962; sin duda existió antes, pero su denominación llevó a la capacidad de procesar casos, así como a un cambio cultural hacia la desaprobación. También advirtió en contra de tirar al bebé con el agua de la bañera. Aunque en algunos casos el alcance de la medicalización se extiende demasiado, admitió, » no podemos ignorar el hecho de que la injusticia tiene efectos biológicos y causa problemas de salud.»(Para más información sobre el trabajo de Krieger, vea este artículo de los archivos de la revista Harvard.)

Los presentadores dedicaron mucha discusión al DSM-IV (es decir, la actual cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico para trastornos mentales). Para Lane, el manual fue objeto de una crítica mordaz: «Los criterios de DSM se hacen más largos y más comunes con cada edición del manual de diagnóstico, y las tasas de prevalencia se revisan al alza tantas veces que cada año más y más adultos y niños se definen como enfermos mentales.»

El rector de la Universidad Steven E. Hyman, señalando que es miembro del comité para el DSM-V (la próxima edición revisada del DSM-IV), dijo que está de acuerdo con «casi todo» en la visión crítica de Lane de la medicalización,»y sin embargo», agregó, «He utilizado descaradamente la medicalización para lograr lo que creo que son fines muy buenos en otras partes de mi vida.»

Hyman, un neurocientífico que dirigió el Instituto Nacional de Salud Mental desde 1996 hasta 2001, estuvo de acuerdo en que el manual es defectuoso, pero advirtió a sus colegas que no lo desacreditaran por completo. Al sistematizar las definiciones de diversas enfermedades mentales, el manual ha permitido la investigación; sin él, no habría forma de evaluar las solicitudes de subvenciones y asignar fondos de manera justa, dijo. «Necesitábamos tener una nomenclatura compartida si íbamos a hacer algún progreso en la investigación, si los médicos iban a poder comunicarse entre sí, si íbamos a poder recetar medicamentos.»

El manual, y la medicalización de las enfermedades mentales, han ayudado a poner los trastornos mentales a la par (o al menos más cerca de la igualdad de trato) con otras enfermedades, y a dar a los psiquiatras la misma dignidad que a los cardiólogos, dijo Hyman. Como una gran victoria, citó la ley federal que prohíbe a las aseguradoras de salud imponer límites de cobertura más bajos a los servicios de salud mental que a otros tratamientos médicos. (El Congreso aprobó la llamada ley de paridad de salud mental en 1996, pero permitió que expirara; una versión permanente aprobada en 2008 como parte del proyecto de ley de rescate financiero TARP.)

Hyman observó, por ejemplo, diferencias históricas en la forma en que el sistema de salud trataba la esquizofrenia y la enfermedad de Parkinson. Esa es considerada una enfermedad mental y la física es aparentemente aleatoria, dijo, dado que ambas enfermedades son, a un nivel básico, trastornos de la dopamina. Aún así, dijo, gran parte del manual se basa en una suposición errónea, en lugar de un límite claro de «enfermo» o «no enfermo», los trastornos mentales son, como el colesterol elevado, «cuantitativamente continuos con lo que es normal».»Hyman era escéptico de que el comité de revisión pudiera hacer un cambio tan fundamental; eso, dijo, sería similar a» reparar el avión mientras vuela.»

Pero expresó la esperanza de que el comité pudiera hacer que las descripciones de los trastornos mentales del manual fueran mejores y más precisas de manera que facilitaran el camino para la investigación. Por ejemplo, dijo, la definición actual de esquizofrenia no menciona uno de los síntomas más incapacitantes de la afección: la incapacidad de mantener la información en la mente el tiempo suficiente para formar un plan y ejecutarlo. Hasta que ese síntoma se convierta en parte de la definición, afirmó, será imposible obtener fondos para investigar el impacto, si lo hay, del efecto de los medicamentos en él.

Aunque reconoce un impulso general de nombrar cada vez más trastornos, Hyman argumentó que las personas con enfermedades mentales en realidad serían mejor atendidas al reducir la proliferación de trastornos distintos en «familias» de afecciones relacionadas que (aunque diferentes en algunos detalles) podrían compartir algunos aspectos del tratamiento. «La única manera de tener alguna oportunidad de modelar mejor la naturaleza es volver a un número mucho menor de trastornos», dijo, y hay fuerza en los números en el sentido de que los ensayos clínicos son más precisos (y más fáciles de financiar) cuando involucran un tamaño de muestra más grande.

no importa lo lejos que llegue la medicalización, Charles Rosenberg, profesor de ciencias sociales de Monrad, recordó a sus oyentes, seguimos siendo tercamente humanos y defectuosos:

La enfermedad, el dolor y la discapacidad siguen siendo en última instancia individuales e idiosincrásicos. Podemos elegir, por ejemplo, evitar las advertencias conductuales incorporadas en las pautas para el manejo de enfermedades crónicas. Algunos de nosotros empleamos prácticas de curación alternativas; otros optan por no participar a través de lo que eufemísticamente se denomina incumplimiento o no adhesión. Elegimos, es decir, no tomar nuestras píldoras recetadas y tener nuestros análisis de sangre, mamografías y colonoscopias regulares. Podemos comer la hamburguesa con queso que induce a la culpa o fumar el cigarrillo que induce a la culpa. Una mujer puede optar por una mastectomía bilateral o simplemente optar por vivir con lo que, después de todo, es un mayor riesgo estadístico y no una enfermedad.

Tan fuerte es nuestro impulso hacia el individuo y la idiosincrasia, hacia vernos a nosotros mismos como agentes capaces de elegir, hacia ver nuestras vidas como historias, dijo Rosenberg, que seguimos reintroduciendo juicios de valor en el mundo soso y sin emociones de la terminología médica:

La salud y la enfermedad no se pueden reducir a términos moralmente neutros. Somos elogiados por luchar contra el cáncer, por dominar el impulso, por adherirnos a la disciplina médica. También podemos culparnos a nosotros mismos y juzgar a los demás por acciones que, en retrospectiva, parecen haber invitado a la enfermedad. Existe, por ejemplo, un orden reconfortante en la relación entre fumar cigarrillos y el cáncer de pulmón. Las trayectorias de las enfermedades son narrativas y, por lo tanto, etapas en las que actuamos como individuos y actores morales. En el entorno burocrático y dependiente de la tecnología de Occidente, es irónico que, de alguna manera, el dolor, la enfermedad y la incapacidad sigan siendo una ciudadela final y, en última instancia, inaccesible de la idiosincrasia humana. Nos moldean nuestros diagnósticos. No estamos reducidos a ellos.

En el discurso de apertura, el director del Centro de Humanidades, Homi Bhabha, señaló la marcada distinción entre las actitudes estadounidenses y las que observó al crecer en Bombay:

Recuerdo haber visto a amigos y familiares tiranizados por condiciones que se pueden tratar médicamente y que la familia o la comunidad no podían reconocer por miedo a la vergüenza pública. Los trastornos graves fueron absorbidos en el universo de la vida espiritual y normalizados por las costumbres religiosas o rituales, para la creencia de todos, hasta que de repente la enfermedad desgarró tanto al individuo como a las instituciones de apoyo: la familia, el templo, la comunidad. Un sentido de fracaso moral persigue y humilla a quienes deben soportar sus enfermedades como un fracaso de voluntad, porque la sociedad no puede hacer frente a sus responsabilidades.

El punto de Bhabha se refería a una observación del decano de la Escuela de Graduados de Artes y Ciencias, Allan Brandt (historiador de la ciencia con nombramientos en las facultades de artes y ciencias y de medicina), de que la medicalización no es intrínsecamente, o simplemente, buena o mala, sino, como la mayoría de los fenómenos que cortan una franja cultural tan amplia, complejo.