Pregunte al experto de septiembre de 2015

R: Para responder a la pregunta, necesitamos revisar los diferentes tipos de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y las reacciones de sensibilidad.

Los AINE se usan comúnmente para aliviar el dolor y la inflamación. Están disponibles como productos de venta libre y con receta médica. Sin embargo, aproximadamente el 2% de la población desarrollará sensibilidad a los AINE.1 Esta sensibilidad se manifiesta por reacciones alérgicas, como broncoespasmo, urticaria / angioedema y anafilaxia, que pueden o no ser dependientes de la inmunoglobulina E (IgE).2-4 La sensibilidad a los AINE es más común en pacientes con asma. Aproximadamente el 20% de los pacientes con asma tendrán sensibilidad a la aspirina o a los AINE, y las mujeres tienen 2,5 veces más probabilidades de verse afectadas.4

Fisiopatología de las reacciones

Los AINE ejercen su mecanismo de acción inhibiendo la ciclooxigenasa (COX), una enzima clave responsable de la biosíntesis de prostanoides, incluidas las prostaglandinas.5,6 Los AINE no selectivos inhiben tanto la COX-1 como la COX-2. La isoforma COX-1 se expresa constantemente en el tejido y regula la protección de la mucosa gástrica, la activación plaquetaria y la función renal.7 Se cree que la inhibición de la COX-1 es en gran medida responsable de algunos de los acontecimientos adversos (EA) asociados con los AINES, incluidas la mayoría de las reacciones de sensibilidad. Por el contrario, la inhibición de la isoforma COX-2 es principalmente responsable de los efectos antiinflamatorios de los AINE.

Como se ha señalado, se cree que la mayoría de las reacciones de sensibilidad se deben a la inhibición de la COX-1, lo que conduce a una disminución de los niveles de prostaglandina E2 y un aumento de los niveles de leucotrienos.2,4 Menos prostaglandina E2 inhibe la liberación normal de histamina de los mastocitos. Los aumentos de leucotrienos pueden causar broncoconstricción y aumento de la producción de moco, lo que lleva a síntomas respiratorios de sensibilidad a los AINE. Los leucotrienos también pueden ser responsables de otras reacciones comunes a la aspirina y a los AINE, específicamente urticaria y angioedema.4

Consideraciones farmacológicas (COX -1 vs COX – 2 Selectivo)

Para determinar mejor el AINE más seguro, el médico primero debe diferenciar entre los posibles EA de los AINE, como malestar estomacal, y reacciones de sensibilidad (p. ej., respiratorias, dermatológicas).2 Esto se puede hacer tomando una historia clínica cuidadosa. Una vez que se ha determinado que una reacción es una reacción de sensibilidad, el médico debe determinar si el paciente es alérgico a todos los AINE o a un solo tipo de AINE.

En la tabla 1 se enumeran los AINE por su sensibilidad COX-1 y COX-2.8,9 Para determinar la reactividad cruzada de los AINE, los médicos pueden realizar un desafío de fármacos orales exponiendo al paciente a un AINE diferente al relacionado con la reacción de sensibilidad. El paciente recibe una fracción de la dosis completa, aumentando la dosis cada hora y evaluando una reacción hasta que se administre una dosis completa.

Las reacciones respiratorias a la aspirina comienzan dentro de 2 a 3 horas; la urticaria generalmente ocurre dentro de las 4 horas (hasta 24 h), pero puede ocurrir tan pronto como 15 minutos después de la administración.3 Si no se produce ninguna reacción en un plazo de 3 a 4 horas, es probable que ese AINE sea seguro de usar. Si hay reactividad, se puede probar un inhibidor selectivo de la COX-2, como celecoxib (Celebrex). Si el paciente reacciona al inhibidor de la COX-2, se deben evitar todos los AINE.10 Los pacientes con antecedentes de asma o urticaria crónica deben tener su afección primaria bajo control antes de someterse a un desafío de AINE porque los pacientes con estas enfermedades son más propensos a la reactividad cruzada.3

En un análisis retrospectivo, se expuso cuidadosamente a celecoxib y meloxicam (Mobic, otros) a pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a los AINE (que se presentaban como urticaria, angioedema y síntomas respiratorios). El asma estaba presente en el 27% de la población. De los pacientes desafiados con 200 mg de celecoxib, 4 de 78 pacientes tuvieron una reacción positiva (5,1%); de los pacientes desafiados con 7,5 mg de meloxicam, 11 de 112 pacientes (9,8%) reaccionaron.11 El estudio encontró que las reacciones alérgicas a celecoxib y meloxicam fueron relativamente infrecuente 94.9% y 90.el 2% de los pacientes, respectivamente, toleraron estos fármacos. En otro estudio, los investigadores evaluaron a pacientes que tenían sensibilidad previa a los AINE con meloxicam 15 mg; se encontró que 49 de los 51 pacientes (96%) eran capaces de tolerar el meloxicam.12

El paracetamol (Tylenol, otros) generalmente es una alternativa segura en pacientes sensibles a los AINE; sin embargo, cada dosis debe ser inferior a 1,000 mg para prevenir la inhibición de la COX-1. El medicamento tiene actividad analgésica y antipirética, y se ha observado que sus efectos son similares a los de la aspirina.5 El paracetamol ejerce su mecanismo de acción a través de una o más vías del sistema nervioso central.13 Estos mecanismos propuestos incluyen una vía serotoninérgica, una vía central COX-3 y una vía mediada por cannabinoides. Tiene una inhibición deficiente de las isoformas COX-1 y COX-2, lo que lo distingue de los AINE. Los efectos antipiréticos del paracetamol se atribuyen a la inhibición de la actividad del centro hipotalámico de regulación del calor.7

Los pacientes con sensibilidad a la aspirina, especialmente los pacientes con enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina (EREA), deben evitar dosis mayores de 1,000 mg de paracetamol.1,3 Los pacientes con AERD pueden ser tratados con inhibidores de la COX-2 después de administrar una dosis de prueba en el consultorio de un médico. Otra opción para los pacientes muy sensibles a la aspirina y a los AINE es la desensibilización de la aspirina. Esto se recomienda solo cuando los médicos están planeando el uso a largo plazo de aspirina, como para la profilaxis de eventos cardíacos, porque se deben administrar dosis diarias para preservar la desensibilización.1,2

Como se ha indicado, celecoxib es tolerado por la mayoría de los pacientes que experimentan urticaria, angioedema y/o síntomas respiratorios a causa de la aspirina o los AINES, y solo unos pocos experimentan reacciones cutáneas.3,11 Aunque el celecoxib es un tratamiento potencialmente seguro para el dolor en pacientes sensibles, se desaconseja su uso a largo plazo debido al aumento de los riesgos de episodios trombóticos (por ejemplo, accidente cerebrovascular, embolia pulmonar, ataque cardíaco), y se debe tener precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular.1,14 Celecoxib no se debe usar en pacientes con la tríada de la aspirina (asma, pólipos nasales y sensibilidad a la aspirina); sin embargo, si el paciente lo desea, el medicamento se puede probar con la primera dosis completa administrada en un entorno médico donde se pueda administrar tratamiento si se produce una reacción.1,2,11

Si un paciente tiene una alergia verdadera mediada por IgE a un AINE en particular, no es probable que otros AINE tengan la misma reacción, pero es difícil confirmar una respuesta inmunológica verdadera.2 Se deben evitar los AINE con la misma clasificación estructural química porque hay una alta reactividad cruzada entre grupos similares.1,4 Por ejemplo, diclofenaco y ketorolaco (Sprix, otros) son ácidos heteroarilacéticos; indometacina (Indocin, otros), sulindaco y etodolaco (Lodina, otros) son ácidos indolacéticos; e ibuprofeno (Advil, Motrin, otros), naproxeno (Naprosyn, Aleve, otros) y ketoprofeno son ácidos arilpropiónicos.

Conclusión

La respuesta a la pregunta del lector es sí, con algunas salvedades. Si los pacientes necesitan aliviar el dolor o la inflamación sin opioides, no descartes todos los AINE debido a un historial de sensibilidad a un medicamento de esta clase. Si el paciente tuvo anafilaxia grave a un medicamento, no inicie ese medicamento o uno con el mismo grupo químico. Se puede probar otro inhibidor de la COX-1 y, si falla, un inhibidor de la COX-2 puede funcionar. Asegúrese de administrar el AINE a pacientes sensibles en un lugar donde se pueda controlar una reacción. Los pacientes con EREA subyacente o urticaria crónica no deben recibir aspirina ni inhibidores de la COX-1, pero pueden probar con inhibidores de la COX-2 para uso agudo si se controlan las enfermedades subyacentes. El meloxicam y el acetaminofén inhiben la COX-1 en dosis altas y pueden reaccionar de forma cruzada en pacientes sensibles, pero son opciones a dosis bajas. Es importante sopesar los riesgos y beneficios con los pacientes para ayudar a tomar la decisión clínica adecuada que sea mejor para cada paciente.

1. Sánchez-Borges M, Caballero-Fonseca F, Capriles-Hulett A, et al. Reacciones de hipersensibilidad a los antiinflamatorios no esteroideos: una actualización.Productos farmacéuticos. 2010;3(1):10-18.
2. Stevenson DD. Sensibilidad a la aspirina y a los AINE. Alergia Inmunol a Clin North Am. 2004;24(3):491-505.
3. Knowles SR, Drucker AM, Weber EA, et al. Opciones de manejo para pacientes con aspirina y sensibilidad a medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Ann
   Pharmacother. 2007;41(7):1191-1200.
4. Sylvia LM. Reacciones alérgicas y pseudoalérgicas a medicamentos. In: DiPiro JT, Talbert RL,Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, eds. Farmacoterapia: Un Enfoque Fisiopatológico. 9th ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill Medical; 2014. http://accesspharmacy.mhmedical.com/book.aspx?bookID=689.
5. Munir MA, Enany N, Zhang JM. Analgésicos no opioides. Anestesiol Clin. 2007;25(4):761-774.
6. Scheiman JM, Sidote D. ¿Qué AINE para su paciente con osteoporosis? J Fam Pract. 2010; 59(11): E1 a E6.
7. Gabay M, Tanzi M. Medicamentos para el dolor crónico—analgésicos no opioides. Practica el Manejo del Dolor. 2011;11(3):92-101.
8. Behnen EMT. Pregúntele al Experto: ¿Qué AINE son más selectivos para COX-1 y COX-2? Practica el Manejo del Dolor. 2013;13(7):10-11.
9. Herndon CM, Hutchison RW, Berdine HJ, et al. Manejo del dolor crónico no maligno con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Declaración de opinión conjunta de las Redes de Práctica e Investigación de Cuidados Ambulatorios, Cardiología y Dolor y Cuidados Paliativos del Colegio Americano de Farmacia Clínica. Farmacoterapia. 2008;28(6):788-805.
10. Chaudhry T, Hissaria P, Wiese M, et al. Desafíos de fármacos orales en urticaria, angioedema y anafilaxia inducida por fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Pasante Med J. 2012; 42 (6): 665-671.Çelik GE, Erkekol FÖ, Aydın Ö, et al. ¿Siguen siendo necesarias las pruebas de provocación farmacológica para comprobar la seguridad de los inhibidores de la COX-2 en pacientes con hipersensibilidad a los AINE de reacción cruzada? Allergol Immunopathol. 2013;41(3):181-188.
11. Prieto A, De Barrio M, Martín E, et al. Tolerabilidad a la nabumetona y al meloxicam en pacientes con intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos. J Allergy Clin Immunol. 2007;119(4):960-964.
12. Myers SH, LaPorte DM. Acetaminofén: Uso seguro y riesgos asociados. J Hand Surg Am. 2009;34(6):1137-1139.
13. DailyMed. Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos; Etiqueta: celecoxib – cápsula de celecoxib. http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=0a86028e-9b4f-4d28-8b2f-412fb54b1f9c. Consultado el 9 de agosto de 2015.