La erupción pasiva alterada es una condición descrita por Coslet et al1 hace más de 30 años. Se diferencian de estos pacientes en cuatro categorías en función de la posición del hueso alveolar en relación a la unión amelocementaria (CEJ) y la unión mucogingival. Sin embargo, el tratamiento clínico de estos pacientes es el mismo2, 3; por lo tanto, el término erupción pasiva alterada se utilizará para describir todas las categorías de cobertura gingival excesiva de la corona anatómica.

Para diagnosticar un paciente con erupción pasiva alterada, se deben cumplir dos criterios. En primer lugar, el diente es corto por medición. La longitud promedio de la corona clínica del incisivo central maxilar normal es de 10 a 11 mm. 4 Segundos, el CEJ no se puede detectar en el surco con la punta de un explorador. En un paciente con un aparato de fijación normal, el CEJ se puede detectar en el surco debido a su rugosidad, en comparación con la suavidad del esmalte. Sin embargo, en el paciente con erupción pasiva alterada, el dentista solo puede sentir el esmalte liso hasta la base del surco. El CEJ no se puede sentir porque está cubierto por el aparato de fijación.

La sonrisa gomosa se define generalmente como más de 2 mm de visualización gingival en sonrisa completa. Tjan5 informó sobre la dinámica de la sonrisa de una población en la segunda década de vida. Reportó 2 mm o más de visualización gingival en 13.el 8% de las mujeres y el 6,8% de los hombres. Sin embargo, la erupción pasiva alterada es solo una de las cuatro etiologías posibles de la sonrisa gomosa. Las otras etiologías incluyen labio superior corto / hiperactivo, extrusión dentoalveolar y exceso maxilar vertical.3 Más recientemente, Konikoff et al6 informaron sobre la prevalencia de coronas clínicas cortas debido al exceso de cobertura gingival de las coronas anatómicas, con base en la relación anchura-altura, en adolescentes postortodónticos. Encontraron que el 66% de los pacientes estudiados tenían una relación de anchura a altura en los incisivos centrales maxilares superior al 80%. La relación de anchura a altura normal es del 75% al 80%.4 Es obvio a partir de estos datos que hay muchos pacientes postortodónticos que se beneficiarían de la cirugía estética de alargamiento de corona.

Para comprender la erupción pasiva alterada, es importante comprender primero el proceso de erupción normal, que consta de dos etapas.7 La primera etapa se denomina erupción activa. A medida que se forma la corona del diente, comienza a erupcionar a través del hueso y el tejido blando y crece hacia la boca. Continúa erupcionando activamente hasta que se acopla con el diente opuesto en una relación oclusal estable. En este punto, para todos los propósitos prácticos, la erupción activa está completa. El crecimiento del maxilar y la mandíbula continuará, pero la erupción del diente fuera del proceso alveolar se ha completado. Sin embargo, al finalizar el proceso de erupción activa, la corona clínica solo puede tener una altura de 5 a 6 mm. En este punto, comienza la segunda etapa del proceso de erupción, denominada erupción pasiva. La erupción pasiva es la migración apical del tejido gingival por la corona anatómica hasta que llega aproximadamente a 1 mm del CEJ. En este punto, el tejido se estabiliza, lo que resulta en un promedio de 10 a 11 mm de longitud de corona clínica.

En erupción pasiva alterada, el tejido no migra a su posición correcta 1 mm coronal al CEJ. Esto resulta en una cobertura gingival excesiva del esmalte cervical y una corona clínica corta. La investigación ha demostrado que el proceso de erupción normal de los dientes anteriores se completa esencialmente a los 15 o 16 años de edad aproximadamente.8 Es a esta edad que generalmente se recomienda la cirugía estética de alargamiento de corona.

El diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la erupción pasiva alterada puede complicarse por la presencia de aparatos de ortodoncia. La pregunta común surge en cuanto al momento correcto del procedimiento de alargamiento estético de la corona, antes, durante o después del tratamiento de ortodoncia. Si el exceso de tejido gingival dificulta o imposibilita la unión de los brackets, la cirugía debe realizarse antes del tratamiento de ortodoncia.

Sin embargo, si la colocación de brackets no es un problema, la decisión se basa en el plan de tratamiento restaurativo para el paciente. En el primer escenario, el paciente es diagnosticado con erupción pasiva alterada, ya sea antes o durante el tratamiento de ortodoncia, pero no tiene necesidad de odontología restauradora anterior después de completar la ortodoncia. En este caso, las posiciones finales del diente son dictadas al ortodoncista por las posiciones correctas del borde incisal de los dientes anteriores maxilares. Por lo tanto, el estuche no se termina en base a los niveles gingivales, sino en la posición del borde incisal. Es significativamente más difícil hacer la cirugía estética de alargamiento de corona con los aparatos de ortodoncia en su lugar. Por lo tanto, en estos pacientes, la cirugía se realiza después de retirar los aparatos.

En un segundo escenario, el paciente de ortodoncia con erupción pasiva alterada requiere odontología restauradora al finalizar la ortodoncia, o hay dudas sobre la colocación correcta de las posiciones del borde incisal. En estos pacientes, la cirugía de alargamiento de corona debe realizarse durante el tratamiento de ortodoncia. El requisito para la odontología restauradora generalmente se debe al desgaste incisal o a una discrepancia diente/arco, lo que resulta en dientes pequeños con un espacio interdental excesivo. Los dientes deben ser colocados ortodónticamente correctamente tanto apico-coronalmente como mesiodistal antes de la restauración. Debido a que las posiciones del borde incisal pueden manejarse restaurativamente con composite o porcelana, las posiciones apical/coronal de los dientes anteriores maxilares están dictadas por la nivelación de los CEJ. Sin embargo, el ortodoncista no puede nivelar los CEJ porque sus posiciones son desconocidas debido a la cobertura gingival excesiva. También es imperativo que los dientes se mueven a la posición correcta mesio-distal. Este posicionamiento está dictado por las relaciones de anchura a altura de los dientes. Sin embargo, las relaciones correctas de anchura a altura no se pueden determinar hasta que el tejido gingival se mueva a la posición correcta adyacente al CEJs. Por estas razones, es imperativo que la cirugía estética de alargamiento de corona se realice antes de la extracción de los aparatos de ortodoncia cuando los dientes recibirán restauración al finalizar la ortodoncia. Esto permite al ortodoncista mover los dientes en su posición correcta para que el tejido gingival esté nivelado y la línea gingival esté en la posición correcta en la sonrisa completa, y los dientes estén en la posición correcta mesiodistal para que el dentista restaurador pueda colocar restauraciones que sean proporcionalmente correctas.

El tiempo de la cirugía estética de alargamiento de corona es variable. La experiencia del autor ha sido que cuando la cirugía de alargamiento de corona se realiza antes de la colocación de aparatos de ortodoncia, se requiere comúnmente una cirugía de retoque de segunda etapa después de quitar las bandas. Además, es muy difícil y comúnmente imposible hacer la cirugía de alargamiento de corona cuando los dientes están apretados y / o girados. Los dientes primero deben alinearse ortodónticamente antes de la cirugía. Por estas razones, la cirugía generalmente se realiza aproximadamente 6 meses antes de la eliminación de bandas. Esto le da tiempo al ortodoncista, después del procedimiento quirúrgico, para mover los dientes a su posición correcta.

Presentación del caso

Este paciente de 16 años presentó una discrepancia diente / arco maxilar que resultó en un exceso de espaciamiento interdental (Figura 1). También presentó erupción pasiva alterada en sus dientes anteriores maxilares diagnosticados por coronas clínicas cortas y la incapacidad de sentir el CEJs en el surco. Se inició un tratamiento de ortodoncia para alinear los dientes, con énfasis en las posiciones de los dientes caninos y la guía anterior (Figura 2). Aproximadamente 6 meses antes de la eliminación de las bandas, se realizó una cirugía estética de alargamiento de corona en los dientes Nos.5 a 12 (Figura 3 y Figura 4). Tenga en cuenta que las posiciones dentales fueron cambiadas ortodónticamente tanto apico-coronalmente como mesiodistal después del procedimiento quirúrgico. Después del desbarbado, se colocaron restauraciones de carillas de porcelana en los dientes Nos.7 a 10 (Figura 5, Figura 6, Figura 7, Figura 8).

Conclusión

El propósito de este artículo ha sido discutir primero la prevalencia de erupción pasiva alterada en la población ortodóncica adolescente. El segundo objetivo ha sido presentar una justificación para el momento de la cirugía estética de alargamiento de corona en el paciente de ortodoncia.

Reconocimiento

El autor agradece al Dr. Bloyce Britton por el tratamiento de ortodoncia y a Steve McGowan, CDT, Arcus Dental Laboratory, por las restauraciones de carillas de porcelana.

1. Coslett JG, Vanarsdall R y Weisgold A. Diagnóstico y clasificación de la erupción pasiva retardada de la unión dentogingival en el adulto. Alfa Omegan. 1977;70:24-28.

2. Dolt AH, Robbins JW. Erupción pasiva alterada: Una etiología de coronas clínicas cortas. Quintessence Int. 1997;28:363-372.

3. Robbins JW. Diagnóstico diferencial y tratamiento del exceso de visualización gingival. Abolladuras de Estilo Periodonto Pract. 1999;11(2):265-272.

5. Tjan AHL, Miller GD, The JG. Algunos factores estéticos en una sonrisa. J Prosthet Dent. 1984;51: 24-28.

6. Konikoff BM, Johnson DC, Schenkein HA, et al. Longitud de corona clínica de los dientes anteriores maxilares preortodoncia y postortodoncia. J Perio. 2007;78(4):645-653.

7. Gottlieb B, Orban B. Erupción activa y pasiva de dientes. J Dent Res. 1933; 13: 214.

Sobre el autor

J. William Robbins, DDS, MA
Práctica privada
San Antonio, Texas
Profesor clínico
Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas
Escuela Dental de San Antonio
San Antonio, Texas