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Por Manuel Ribeiro Neto, MD, Emer Joyce, MD, PhD, Christine Jellis, MD, PhD, Rory Hachamovitch, MD, y Daniel Culver, DO

Sarcoidosis es una enfermedad sistémica de etiología desconocida, caracterizada por granulomas no necrosantes. La afectación cardíaca sintomática ocurre en solo del 2 al 5 por ciento de los pacientes, pero los exámenes de detección con estudios de resonancia magnética o autopsia revelan una prevalencia cercana al 25 por ciento. Se desconoce la relevancia de estos casos subclínicos, pero es poco probable que muchos desarrollen una enfermedad clínicamente significativa.

Las manifestaciones más comunes de sarcoidosis cardíaca son bloqueo auriculoventricular, arritmia ventricular e insuficiencia cardíaca. Menos frecuentes son los bloqueos de rama, las arritmias auriculares, las anomalías valvulares, el derrame pericárdico y la muerte cardíaca súbita. Aunque el dolor torácico inespecífico es extremadamente común en la sarcoidosis, generalmente no es una manifestación de sarcoidosis cardíaca.

Cribado y diagnóstico

Los pacientes con sarcoidosis deben ser cribados con antecedentes (palpitaciones significativas, presíncope o síncope, disnea inexplicable) y electrocardiograma. El ecocardiograma y el monitor Holter son útiles cuando la detección inicial es sugerente. Si se detecta alguna anomalía, se deben realizar imágenes cardíacas avanzadas.

No hay un estándar de referencia en sarcoidosis cardíaca. La sensibilidad de la biopsia endomiocárdica es baja (30%). Se han propuesto tres conjuntos de criterios clínicos: el Ministerio de Salud y Bienestar de Japón (JMHW), la Sociedad del Ritmo Cardíaco (HRS) y los criterios de la Asociación Mundial de Sarcoidosis y Otros Trastornos Granulomatosos (WASOG).

La PET cardíaca se comparó con los criterios de la JMHW en al menos siete estudios (sensibilidad 79-96%, especificidad 68-86%). Según las imágenes de perfusión e inflamación, hay cuatro resultados posibles: normal (perfusión normal sin inflamación), fase inicial (perfusión normal con inflamación), fase avanzada (perfusión anormal con inflamación) y fase final (perfusión anormal sin inflamación). La resonancia magnética cardíaca también tuvo un buen desempeño (sensibilidad 76-100%, especificidad 78-92%) en dos estudios que utilizaron los criterios de JMHW y la biopsia endomiocárdica, respectivamente, como estándar de referencia. Los hallazgos incluyen anormalidades en el movimiento de la pared regional con o sin adelgazamiento de la pared en una distribución de la arteria no coronaria, aumento de la señal en imágenes ponderadas en T2 que sugieren inflamación y realce tardío de gadolinio (RTG). El patrón de RTG es típicamente irregular, miocárdico medio o epicárdico y en una distribución no coronaria. La RTG se puede observar tanto en la enfermedad activa (debido a la inflamación) como en la cicatriz.

Los resultados de la PET cardíaca y la RMN deben interpretarse con precaución. Aunque hay hallazgos típicos de imágenes observados como se describió anteriormente, la sarcoidosis cardíaca siempre puede enmascararse con patrones sugestivos de otras etiologías de la enfermedad. Como tal, todavía hay incertidumbre en torno a aspectos importantes de estas pruebas y no hay consenso sobre qué prueba es preferible. Se recomienda un enfoque multidisciplinario con la participación de neumólogos, cardiólogos y especialistas en imágenes cardíacas avanzadas, que está disponible en los centros de referencia para integrar los hallazgos clínicos y de imágenes.

el diagnóstico Diferencial debe incluir:

• Miocardiopatía hipertensiva y otras formas de miocardiopatía no isquémica
• Miocardiopatía isquémica
• Miocarditis de células gigantes
• Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho
• Cardiolaminopatía
• No compactación del ventrículo izquierdo
• Miocardiopatía hipertrófica terminal
• Sobrecarga de hierro cardíaco (hemocromatosis, β-talasemia)ausas infecciosas (virus, enfermedad de Chagas, toxoplasmosis, enfermedad de Lyme)

Tratamiento

Un enfoque multidisciplinario de la terapia es fundamental. Dependiendo de las manifestaciones clínicas, se debe involucrar a especialistas en sarcoidosis, imagen cardíaca avanzada, insuficiencia cardíaca y electrofisiología cardíaca. Esos especialistas están disponibles en nuestra institución, lo que nos permite ofrecer atención integrada a nuestros pacientes.

Terapia médica

Los corticosteroides (SC) son el agente de primera línea para tratar la inflamación activa. La dosis debe individualizarse, y en un metanálisis varió de 20 mg de prednisona al día a la terapia del pulso en los casos más graves. Dependiendo de la gravedad de la enfermedad y de las complicaciones causadas por el CS, es razonable no usar CS en absoluto en algunos casos seleccionados.

Los agentes de segunda línea son metotrexato, leflunomida, azatioprina, micofenolato e hidroxicloroquina. No hay comparaciones directas entre esos agentes, por lo que el agente a utilizar depende de la opinión de los expertos. En nuestro Centro de Sarcoidosis, preferimos el metotrexato y la leflunomida. También estamos a favor de comenzar un segundo agente al principio del proceso, idealmente al mismo tiempo que se inician los CS. Este enfoque disminuye la exposición del paciente al SC y sus efectos secundarios indeseables.

Los agentes de tercera línea son los antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) infliximab y adalimumab. En un ensayo aleatorizado controlado de infliximab en pacientes con sarcoidosis pulmonar, se observó una reducción en la gravedad del compromiso de órganos extra-pulmonares. Según este estudio y otros, los expertos en sarcoidosis recomiendan los antagonistas del TNFa como terapia de tercera línea.

También se deben usar medicamentos no inmunosupresores dirigidos a manifestaciones cardíacas específicas de sarcoidosis. Incluyen medicamentos para la insuficiencia cardíaca y medicamentos antiarrítmicos.

Dispositivo / terapia de ablación

El uso del arsenal de electrofisiología debe seguir las pautas de HRS. Se debe colocar un marcapasos permanente en un bloqueo auriculoventricular de alto grado, incluso si se invierte de forma transitoria. Se debe colocar un desfibrilador cardíaco implantable (DAI) en pacientes con arritmias ventriculares sostenidas espontáneas, paro cardíaco previo, fracción de eyección (FE) ≤ 35 por ciento a pesar del tratamiento médico óptimo, y en pacientes con marcapasos. En pacientes con FE entre el 36 y el 49 por ciento a pesar del tratamiento médico óptimo, se puede considerar el implante de DAI (un estudio electrofisiológico podría ayudar a estratificar el riesgo de muerte súbita). La terapia de ablación es una opción en pacientes con arritmias ventriculares refractarias.

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con sarcoidosis cardíaca clínicamente manifiesta se demostró en un estudio reciente de Finlandia. Las tasas de supervivencia cardíaca sin trasplante a uno, 5 y 10 años fueron de 99,1, 93,5 y 89,3%, respectivamente. La insuficiencia cardíaca / FE baja predijo una supervivencia peor. Otros factores predictivos son la edad ≥ 46 años, la extensión de la discordancia en la PET cardíaca y la extensión de la RTG en la RM cardíaca. El pronóstico de los pacientes con sarcoidosis cardíaca subclínica es controvertido.

Como Clínica de Sarcoidosis de la Asociación Mundial de Sarcoidosis y otros Trastornos Granulomatosos (WASOG), ofrecemos un enfoque multidisciplinario para pacientes con sarcoidosis cardíaca y continuamos investigando enfoques de tratamiento.

El Dr. Ribeiro es personal del Departamento de Medicina Pulmonar y de Cuidados Críticos. Los doctores Hachamovitch y Joyce son personal del Departamento de Medicina Cardiovascular. El Dr. Jellis es personal asociado en el Departamento de Medicina Cardiovascular y en Radiología Diagnóstica. El Dr. Culver es Director del Programa de Sarcoidosis y Enfermedades Pulmonares Intersticiales y tiene una cita conjunta en el Departamento de Patobiología.