Diarrea Crónica Indolora Severa Crónica de inicio Tardío Secundaria a Metformina: Reporte de Caso y Revisión de Literatura

La metformina es un agente antihiperglucémico de la biguanida que se recomienda actualmente como agente inicial en la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2, en base a su eficacia para reducir la glucosa en sangre, seguridad conocida a largo plazo y riesgo insignificante de hipoglucemia o aumento de peso . Generalmente es bien tolerado, aunque se sabe que está asociado con efectos secundarios gastrointestinales (es decir, diarrea, dolor abdominal y náuseas) que generalmente ocurren al inicio de la terapia. Sin embargo, con menos frecuencia, la metformina puede causar diarrea de inicio tardío en pacientes que previamente la toleraron bien. Por lo tanto, es importante reconocer que la metformina es una causa de diarrea de inicio tardío para evitar potencialmente molestias e inconvenientes para el paciente e investigaciones innecesarias.

80 años de edad con 5 años de historia de la diabetes tipo 2 fue visto en el seguimiento de proteinúricas la nefropatía diabética. Por cierto, informó de una historia de 8 meses de diarrea crónica indolora, con 6 a 8 movimientos intestinales sueltos explosivos por día asociados con una pérdida de peso de 4,8 kg. Debido a la frecuencia de los episodios, su capacidad para salir de la casa se vio afectada. Su proveedor de atención primaria había organizado múltiples investigaciones para la diarrea, pero aún no se había identificado la causa.

Su diabetes fue bastante bien controlada en los tres agentes hipoglicemiantes (metformina 1 g bid, gliclazide MR 30 mg diarios y la sitagliptina 100 mg al día), y se informó de tolerar estas bien durante varios años. No tenía antecedentes conocidos de neuropatía diabética autónoma, enfermedad celíaca o intolerancia a la lactosa. Negó el uso de laxantes, suplementos dietéticos, hierbas o edulcorantes artificiales. Other past history included hypertension, coronary artery disease with prior myocardial infarction, atrial fibrillation, bicuspid aortic valve repair, rheumatoid arthritis, and benign prostatic hypertrophy.

Other medications included warfarin, atorvastatin, amlodipine, doxazosin, ramipril, indapamide, potassium chloride, metoprolol, digoxin, methotrexate, pregabalin, risedronate, dutasteride, ranitidine, salbutamol, folic acid, vitamin B12, vitamin D and calcium.

Screening laboratory tests showed: creatinina 84 µmol / L, tasa de filtración glomerular estimada 76 ml/min, cociente de creatinina de albúmina en orina 30, sodio 135 mmol/L, potasio 4,1 mmol/L, bicarbonato 32 mmol/L, albúmina 40 g / L, hemoglobina 138 y hemoglobina glucosilada 8,1%. La función tiroidea fue normal, y las heces para sangre oculta, óvulos y parásitos, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, E. coli enteropática y Yersinia fueron negativas. La ecografía abdominal no fue nada especial. Antes de la colonoscopia, se le recetó bisacodilo y polietilenglicol para la preparación intestinal, y la colonoscopia no reveló ninguna patología mayor, aparte de pólipos.

En la visita posterior, debido a la persistencia de la diarrea, se realizó una revisión más detallada de los medicamentos y se descubrió que antes de la aparición de la diarrea, su metformina había aumentado de 500 mg dos veces al día a 1 g dos veces al día, aunque también se observó que en el pasado había tolerado una dosis diaria total de metformina de 1,5 g al día sin problemas. En ausencia de cualquier otra causa de diarrea, se le pidió que intentara suspender la metformina, y esto resultó en una resolución completa inmediata de la diarrea, describió que era como si «se hubiera apagado un grifo». Actualmente, sigue sin tomar metformina, su pérdida de peso se ha estabilizado y no ha tenido ninguna recurrencia de diarrea.

Aunque los efectos secundarios gastrointestinales debidos a la metformina son bien conocidos, la metformina como causa de diarrea crónica grave puede no estar bien reconocida, especialmente cuando se presenta al final del curso de la terapia. Hasta donde sabemos, solo cinco informes previos describen diarrea de inicio tardío debida a metformina .

Se desconoce la fisiopatología de la diarrea debida a metformina. Los mecanismos potenciales incluyen aumento de la motilidad intestinal y malabsorción por la disminución de la reabsorción de sales biliares ileales, lo que conduce a un mayor efecto secretor de las sales biliares en el colon y cambios en los niveles de hormonas peptídicas intestinales, incluido el péptido similar al glucagón-1 . Si es grave, la diarrea asociada a metformina puede estar asociada con desequilibrios electrolíticos múltiples . No está claro por qué la diarrea debida a la metformina puede presentarse tarde en el curso de la terapia en lugar de al inicio.

Los ancianos pueden tener un mayor riesgo de diarrea inducida por metformina, tanto al inicio del tratamiento como al inicio posterior, debido a la polifarmacia y al potencial de interacciones farmacológicas que conducen a un aumento de las concentraciones de metformina. En nuestro caso, el paciente también estaba en tratamiento con digoxina y ranitidina; ambas pueden causar niveles plasmáticos elevados de metformina y, por lo tanto, la polifarmacia puede haber sido un factor contribuyente. Además, la dosis de metformina se aumentó en nuestro paciente antes del desarrollo de los síntomas, y esto también puede haber desempeñado un papel.

En un paciente que previamente toleró bien metformina, la diarrea asociada a metformina de nueva aparición, si no se reconoce, puede dar lugar a investigaciones innecesarias, terapia farmacológica adicional (es decir, agentes antidiarreicos), molestias e inconvenientes para el paciente. Por lo tanto, los médicos que participan en el cuidado de pacientes con diabetes tipo 2 deben ser conscientes de la posibilidad de diarrea de inicio tardío debido a la metformina, y considerar un ensayo de interrupción de la metformina si no hay otras causas aparentes de la diarrea.

Conflictos de Interés

Los autores declaran no relevante conflictos de interés.

Contribuciones de los autores

Todos los autores hicieron contribuciones sustanciales para el borrador y las versiones finales del manuscrito, y todos dieron la aprobación final de la versión para ser publicada.

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Journal of Endocrinology and Metabolism es publicado por Elmer Press Inc.