Encontramos que la gravedad de la depresión comórbida está altamente asociada con la gravedad de la disfunción eréctil. La prevalencia de disfunción eréctil ajustada por edad fue del 28,2%, el doble (12,2%) de la depresión en hombres coreanos de edad avanzada. Aquellos con disfunción eréctil y depresión fueron 11,0, y el 39,0% de los sujetos con síntomas de disfunción eréctil también tuvieron depresión mientras que 90.el 2% de los sujetos con depresión tenían disfunción eréctil comórbida (Figura 1). Estos resultados sugirieron que la depresión puede no estar relacionada casualmente con la disfunción eréctil. Cuando los sujetos se dividieron en cuatro grupos de acuerdo con el cuartil GDS (Q1:0-7, Q2:8-11, Q3:12-17 y Q4: ≥18) y se compararon la prevalencia de la disfunción eréctil y la puntuación IIEF-5 entre los grupos, la prevalencia de la disfunción eréctil aumentó notablemente. Las medias de GDS con ajuste de los factores relacionados con la disfunción eréctil aumentaron significativamente con la gravedad de la disfunción eréctil. En un estudio japonés, Sugimori et al.6 informaron que la prevalencia de disfunción eréctil y depresión en sujetos con cardiopatía coronaria fue del 76% y el 47,9%, respectivamente, superior al 28,2% y el 12,2% observados en nuestro estudio, a pesar de que la edad media de los sujetos es inferior a la de nuestro estudio (51 frente a 66 años). Esos resultados mostraron que la depresión y la disfunción eréctil están asociadas con un mayor riesgo cardíaco. Los resultados de este estudio son consistentes con los resultados de muchos estudios transversales anteriores.2, 9, 12, 20, 21, 22, 23, 24 En el MMAS, un estudio transversal (N=1.265) realizado de 1986 a 1989 con hombres de 40 a 70 años de edad incluidos en una muestra aleatoria que envejecían de forma normal y saludable, la odds ratio de disfunción eréctil moderada o completada con factores relacionados de ajuste fue de 1,8 (IC del 95%=1,21-2,73) en sujetos depresivos (16ED CED–S (Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos)) en comparación con los no depresivos.9 Los autores formularon un modelo para comprender la relación compleja y dinámica entre depresión y disfunción eréctil, que se basa en el proceso de discapacidad aplicado por Verbrugge y Jette.25 Según el modelo, la depresión y la disfunción eréctil interactúan entre sí, y son un factor de riesgo, así como un factor de exacerbación el uno del otro. Mulat et al.12 estudiaron la correlación entre la disfunción eréctil y la depresión en pacientes varones con enfermedad de las arterias coronarias (N=242, edad media de 63,7 años). Informaron que en el modelo lineal general, la disfunción eréctil mostró una correlación con la depresión (puntuación del Inventario de Salud Mental 5 (MHI5)), y enfatizaron el significado clínico de que incluso un cambio menor en los síntomas depresivos influyó en la disfunción eréctil de forma independiente.

En Corea, Moon et al.20 examinó las relaciones entre disfunción sexual, depresión y función sexual a través de un estudio de casos y controles. Grupo de pacientes (N = 21, edad media 46 años.6 años) se tomó una muestra de aquellos que visitaron el Centro de Función Sexual de un hospital universitario de Seúl y fueron diagnosticados con disfunción eréctil psicógena, pero sin ninguna causa orgánica de disfunción eréctil, comorbilidades e historia psiquiátrica, y el grupo de control (N=30, edad media 44,1 años) se tomó una muestra de hombres sin disfunción sexual y antecedentes clínicos anteriores. Los sujetos se sometieron a una prueba de erección inducida bajo estímulos visuales y auditivos y respondieron al Inventario de Depresión de Beck (BDI) y al Inventario de Roles Sexuales de Bem. El IDB medio del grupo de disfunción eréctil fue de 15,7 (d.s. 7.9), significativamente más alto que el grupo de control (media 7,9, d.s. 6,5; P< 0,01). Aunque no es estadísticamente significativo, el grupo de disfunción sexual incluyó más personas con personalidad femenina que el grupo de control, y se informó que aquellos con personalidad femenina podrían ser más sensibles a la disfunción sexual y, en consecuencia, más deprimidos. Recientemente, Jeon et al.2 se tomaron muestras de hombres de 40 años o más que visitaron el Departamento de Urología para la disfunción eréctil como grupo autoinformado y de hombres que visitaron para otras enfermedades como grupo no notificado, y se midieron la disfunción eréctil y la depresión utilizando IIEF-5 y CES-D, respectivamente. Entre ellos, el 39,8% fueron diagnosticados con DE (<21 IIEF-5), de los cuales el 25,9% estaban en el grupo no reportado y el 13,9% en el grupo auto reportado. Sin embargo, la gravedad de la disfunción eréctil fue mayor en el grupo autorreportado. Además, aquellos con disfunción eréctil en el grupo autoinformado mostraron una puntuación de síntomas de depresión significativamente más alta que aquellos con disfunción eréctil en el grupo no notificado. Esto sugiere que, independientemente del diagnóstico o la gravedad, la percepción del síntoma de disfunción eréctil está estrechamente asociada con su depresión. Informaron que la depresión puede tener un efecto mediador en la disfunción eréctil o los problemas psicológicos de los pacientes con disfunción eréctil, como la baja confianza, pueden causar o agravar la depresión.

Aunque la mayoría de los estudios previos en Corea y otros países informaron asociación entre la depresión y la disfunción eréctil, Kantor et al.11 no observó ninguna relación entre depresión y DE (odds ratio=1,3, IC 95%=0,5–3,1). Midieron la prevalencia de depresión y disfunción eréctil en 199 sujetos (edad media 59 años) muestreados al azar en 73 hospitales de Pensilvania. La prevalencia de la disfunción eréctil aumentó con la edad, pero la prevalencia de depresión y la de depresión acompañada de disfunción eréctil no mostraron tendencia a aumentar con la edad. En cuanto a las razones para no observar la asociación entre la depresión y la disfunción eréctil, mencionaron: primero, el tamaño de la muestra podría ser demasiado pequeño para garantizar el poder estadístico; y en segundo lugar, la baja prevalencia concomitante de depresión y disfunción eréctil podría limitar la posibilidad de modelar adecuadamente la asociación entre los dos factores.

La asociación entre depresión y disfunción eréctil se explica por cuatro teorías.7 La primera teoría plantea la hipótesis de que los factores comunes pueden causar depresión y disfunción eréctil. Por ejemplo, se sabe que la disfunción endotelial y la reducción de testosterona son los factores de riesgo de depresión y disfunción eréctil en hombres mayores.24, 26 La segunda teoría plantea la hipótesis de que tanto la disfunción eréctil como la depresión pueden ser el resultado de otra enfermedad como la aterosclerosis. La tercera teoría plantea la hipótesis de que, debido a que las dos enfermedades son comorbilidades que muestran una alta prevalencia en el grupo de población de ancianos, parecen estar asociadas entre sí. La última teoría plantea la hipótesis de que los dos factores están en una relación causal. El estado de ánimo depresivo proviene del pensamiento negativo, disminuye el interés y la vitalidad, y disminuye la autoestima. Debido a estas características, los hombres depresivos pueden haber reducido significativamente el deseo sexual27, 28 y la tumescencia del pene nocturna29, 30 en comparación con los no depresivos. Por el contrario, la disfunción eréctil puede preceder a la depresión. Es decir, los hombres con disfunción eréctil pueden tener depresión desarrollada a partir de la pérdida de la función sexual. En el estudio ELIXIR, el 76% de los pacientes con depresión no tratada tenían dificultad en la excitación sexual y el 24% tenían DE,Kennedy et al.30 informaron que el 46% de los hombres depresivos no podían mantener la erección. Más biológicamente, con respecto a la relación entre la depresión y la disfunción del sistema nervioso autónomo, un tono vagal de bajo nivel puede deteriorar la función de relajación del músculo liso del tejido eréctil.24 Seidman y otros31 realizó un ensayo clínico aleatorizado con 152 pacientes con depresión leve o más grave y disfunción eréctil. El grupo de pacientes tratados con citrato de sildenafilo para la disfunción eréctil durante 12 semanas mostró una mejora notable en su depresión en comparación con el grupo de control con placebo. Rosen et al.32 que usaron verdenafil reportaron los mismos resultados. Argumentaron que el resultado es una evidencia poderosa que muestra la posibilidad de que la disfunción sexual pueda ser causada por la depresión. Estos resultados de experimentos clínicos significan que el tratamiento de la disfunción eréctil puede tener el efecto simultáneo de aliviar la depresión. Por el contrario, entre el 22 y el 41% de los ancianos que toman antidepresivos experimentan DE. Por lo tanto, los medicamentos deben seleccionarse cuidadosamente para pacientes con depresión con el fin de minimizar el riesgo de causar o exacerbar la disfunción sexual.33

Los estudios prospectivos para explorar la relación causal entre los dos factores reportaron resultados contradictorios.13, 34 En el seguimiento de los MMA de 1995 a 1997 (período de seguimiento medio de 8,8 años, tasa de seguimiento del 52%), la presencia de depresión en la encuesta basal no fue un predictor significativo de la aparición de DE (P=0,12).13 Es más, el porcentaje de personas que llegaron a tener DE fue mayor entre las que no tenían depresión en la encuesta de referencia (13,2% frente a 21,3%). Sugirieron que la depresión no es una causa de disfunción eréctil. La asociación observada en estudios transversales anteriores demuestra que la DE causa depresión o que dos enfermedades coexisten simultáneamente. También sugirieron que el riesgo de disfunción eréctil podría existir en aquellos con depresión endógena o depresión severa en lugar de en la mayoría de los hombres con depresión. Por último, explicaron que el efecto del síntoma depresivo en la disfunción eréctil era temporal, y solo duraba durante el estado depresivo. En tal caso, podría ser imposible concluir si la depresión afecta a ED a través del período de seguimiento del estudio, que fue de 8,8 años en promedio. La depresión severa dura más tiempo, afecta el sistema nervioso autónomo, aumenta el tono vagal, simpático y agregabilidad plaquetaria, y disminuye el cumplimiento del tratamiento y, por lo tanto, el efecto crónico de la depresión puede influir en la disfunción eréctil durante un largo período.12 De Berardis et al.34 realizó un estudio prospectivo con 670 pacientes diabéticos tipo 2 para identificar predictores de DE. Midieron la gravedad de la disfunción eréctil y la depresión a través de un cuestionario cada 6 meses durante 3 años. La DE se produjo en 192 pacientes con diabetes tipo 2 y la incidencia fue de 166,3 por 1.000 personas. Se encontró que la edad, la terapia con insulina, la hemoglobina A1C, el colesterol y la depresión severa eran predictores de DE. En comparación con el grupo de pacientes con depresión de bajo nivel (<16 puntuación CES-D), el grupo de pacientes con depresión de alto nivel (puntuación CES-D de⩾21) tuvo 1.riesgo 5 veces mayor de DE (IC 95%=1,0–2,23). Junto con los informes anteriores, los autores concluyeron que la depresión podría acelerar la aparición de la disfunción eréctil e incluso funcionar como un factor exacerbante.

Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio transversal, con una limitación en la explicación de la relación causal entre los dos factores. Sin embargo, el resultado de este estudio puede ser útil como resultado de una encuesta de referencia para probar la relación causal a través de estudios de seguimiento y, sobre todo, puede ser una fuente importante para observar la resolución espontánea de la disfunción eréctil y la depresión a través de estudios de seguimiento periódicos. Además, a pesar de ser un estudio transversal, los resultados se obtuvieron de residentes de la comunidad, por lo que pueden generalizarse a otros grupos poblacionales. En segundo lugar, existe la posibilidad de sesgo de selección. En este estudio se excluyeron 96 sujetos que no respondieron ni a GDS ni a IIEF-5. Sin embargo, cuando se comparó la edad entre el grupo incluido y el grupo excluido, no se observó diferencia significativa entre los dos grupos. En consecuencia, el sesgo de selección resultante de los sujetos excluidos podría no ser significativo. Además, se incluyó en el análisis a los que tomaban fármacos antihipertensivos, que se sabe que causan DE, pero debido a que la prevalencia de hipertensión y la del fármaco antihipertensivo no fueron significativamente diferentes entre el grupo de disfunción eréctil y el grupo normal y la inclusión podría no tener un efecto significativo en los resultados. En tercer lugar, la depresión y la disfunción eréctil se midieron no solo mediante pruebas clínicas, sino también mediante cuestionarios GDS y IIEF-5. Actualmente, los cuestionarios estructurados se utilizan clínicamente como herramientas de detección de la depresión, y la Organización Mundial de la Salud aplica el IIEF-5 como estándar de oro para el diagnóstico de la disfunción eréctil.25 Además, debido a que este estudio se realizó con un número de residentes, se consideró adecuado utilizar un cuestionario confiable.

En conclusión, el autor observó que la disfunción eréctil se asoció fuertemente con síntomas depresivos en un estudio transversal de base poblacional, independientemente de la edad, el hábito de salud o la comorbilidad concomitante. La etiología de los síntomas depresivos del envejecimiento es multifactorial. Los hombres que tienen enfermedades cardiovasculares y depresión concomitantes tienen más probabilidades de tener DE.31 Niveles bajos de testosterona relacionados con la edad, asociados significativamente a la disfunción eréctil y a la depresión, según estudios epidemiológicos y clínicos.9, 35, 36

Todavía tiene muchas preguntas por resolver debido a la falta de estudios prospectivos. Para responder a las preguntas, es esencial llevar a cabo estudios prospectivos a gran escala diseñados para estudiar la depresión y la disfunción eréctil de forma repetida y periódica. Estudios transversales previos sugieren que si uno tiene DE, depresión o ambos, se deben evaluar varios factores y se debe llevar a cabo un seguimiento cuidadoso junto con el tratamiento.