La siguiente declaración complementa y actualiza ciertas secciones de dos declaraciones anteriores sobre la profilaxis del virus de la hepatitis B (MMWR 1981; 30: 423-35 y MMWR 1982;31:317-28 {1,2}). Those statements should be consulted regardingpreexposure use of hepatitis B vaccine and prophylaxis of hepatitis A.

INTRODUCTION

Prophylactic treatment to prevent hepatitis B (HB) infection afterexposure to hepatitis B virus (HBV) should be considered in severalsituations: perinatal exposure of an infant born to a hepatitis B surfaceantigen (HBsAg)-positive mother, accidental percutaneous or permucosalexposure to HBsAg-positive blood, or sexual exposure to an HBsAg-positiveperson. En cada uno de estos entornos, se sabe que el riesgo de infección por HB justifica y justifica la adopción de medidas preventivas. Las recomendaciones previas para la profilaxis postexposición se han basado en la inmunización pasiva con inmunoglobulina específica para la hepatitis B (IGHB) (1). Sin embargo, la reciente demostración de la alta eficacia de la vacuna contra la HB combinada con la IGHB en la prevención de la infección crónica por HB en lactantes de madres HBsAg positivas requiere la revisión de las recomendaciones para la profilaxis posterior a la exposición (3) (Tabla 1).

La inmunización pasiva con IGHB sola ha sido parcialmente eficaz para prevenir la HB clínica en estudios de personal médico después de accidentes con aguja (4) y exposición sexual a parejas con HB aguda (5). Además, se ha demostrado que la profilaxis con IGHB reduce significativamente el porcentaje de infantes que se convierten en portadores crónicos del VHB después de la exposición perinatal a madres HBsAg positivas (6). Sin embargo, para exposiciones perinatales y con agujas, la hbigalona solo es efectiva en un 75%, incluso cuando se administra muy poco después de la exposición, puede proporcionar solo protección temporal y es costosa (más de $150 por dosis para adultos).

Con el desarrollo de la vacuna contra la hepatitis B, surgió la posibilidad de que la vacuna contra la hepatitis B, sola o en combinación con IGHB, pudiera ser útil para la profilaxis posterior a la exposición. Los estudios han demostrado que la respuesta a la vacuna HB no se ve afectada por la administración concomitante de IGHB y que la combinación de la vacuna HB y una dosis de IGHB produce niveles altos inmediatos y sostenidos de anticuerpos protectores contra el antígeno de superficie de la hepatitis B (anti-HBs) (7). Un estudio reciente que examinó la eficacia de la vacuna contra la hepatitis B combinada con una sola dosis de IGHB en la prevención de la transmisión perinatal de madres portadoras de AgHBs que también eran positivas para el antígeno de hepatitis B «e» (AgHBe) mostró que esta combinación es altamente efectiva en la prevención del estado portador del VHB en los lactantes y significativamente más efectiva que dosis múltiples de IGHB sola(3).

TRANSMISIÓN PERINATAL

La transmisión de madre a hijo durante el parto es uno de los modos más eficientes de transmisión del VHB. Si la madre es positiva tanto para HBsAg como para HBeAg, alrededor del 80-90% de los bebés se infectarán. Aunque la infección rara vez es sintomática en la fase aguda, aproximadamente el 90% de estos infantes infectados se convertirán en portadores crónicos del VHB. Se ha estimado que el 25% de estos portadores crónicos pueden morir de cirrosis o de hepatocelularcinoma primario (3). Además, estas personas son contagiosas, y las mujeres portadoras pueden perpetuar posteriormente el ciclo de transmisión perinatal. Si la madre portadora HBsAg positiva es HBeAg negativa o si hay presencia de anti-HBe, la transmisión se produce en menos del 25% y el 12% de los casos, respectivamente. Esta transmisión rara vez conduce a la transmisión crónica del VHB; sin embargo, se han notificado casos graves de enfermedad aguda, incluida la hepatitis fulminante mortal en el neonato (8,9). Incluso si no se produce una infección perinatal, el bebé puede superar el riesgo de infección posterior de otros contactos familiares. Para estas razones, se recomienda la profilaxis de los bebés de todas las madres HBsAg positivas, independientemente del estado HBeAg o anti-HBe de la madre.

El objetivo principal de la profilaxis posterior a la exposición para lactantes expuestos es la prevención del estado portador del VHB. Además, es necesario prevenir la aparición de hepatitis clínica grave en algunos de estos bebés. La administración de 0,5 ml de IGHB a un bebé de AgHBs, madre HBeAg positiva lo antes posible después del nacimiento y repetida a los 3 y 6 meses reduce la probabilidad de infección crónica de aproximadamente el 90% a aproximadamente el 25% (eficacia de aproximadamente el 75%). El uso actual de la vacuna HB y varias combinaciones de HBIG aumenta la eficacia hasta cerca del 90%. Dado que aproximadamente el 5% de la infección perinatal puede ocurrir en el útero, es probable que ninguna forma de profilaxis posnatal sea 100% efectiva en esta circunstancia.

La administración simultánea de IGHB y vacunas no parece interferir con la eficacia de la vacuna. La vacuna HB ha demostrado ser inneonatos igualmente inmunogénicos, tanto si se administra en dosis de 10 ug como de 20 ug. El uso de la vacuna contra la HB en combinación con la IGHB en el entorno perinatal tiene las ventajas de aumentar la eficacia, eliminar la necesidad de la segunda y tercera dosis de IGH y proporcionar inmunidad a largo plazo a aquellos que no están infectados durante el período perinatal.

Cribado materno

Dado que la eficacia de este régimen depende de la administración de IGHB el día del parto, es vital que se identifique a las madres HBsAg positivas antes del parto. Las madres pertenecientes a grupos de alto riesgo de infección por HB (Tabla 2) deben someterse a pruebas rutinarias de HBsAg durante una visita prenatal. Si una madre perteneciente a un grupo de alto riesgo no ha sido examinada prenatalmente, la detección del HBsAg se debe realizar en el momento del parto o lo antes posible después.

Manejo de madres HBsAg positivas y Sus recién nacidos

Se debe notificar directamente al personal obstétrico y pediátrico apropiado de las madres HBsAg positivas, para que el personal pueda tomar las precauciones adecuadas para protegerse a sí mismas y a otros pacientes de material infeccioso, sangre y secreciones, y para que el neonato pueda recibir terapia sin demora después del nacimiento.

Estudios recientes en Taiwán y los Estados Unidos han confirmado la eficacia del siguiente régimen (Tabla 3). Otros horarios también han sido eficaces (3,10,11). La consideración principal para todos estos regímenes es la necesidad de administrar IGHB lo antes posible después de que el bebé se haya estabilizado fisiológicamente después del parto.

La IGHB (0,5 ml) se debe administrar por vía intramuscular (IM) después de la estabilización fisiológica del bebé y preferiblemente dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento. La eficacia de la IGHB disminuye notablemente si el tratamiento se retrasa más de 48 horas. La vacuna HB debe administrarse por vía im en tres dosis de 0,5 ml de vacuna (10 ug) cada una. La primera dosis debe administrarse dentro de los 7 días posteriores al nacimiento y puede administrarse simultáneamente con la IGHB, pero en un lugar separado. La segunda y tercera dosis deben administrarse 1 mes y 6 meses, respectivamente, después de la primera (Tabla 1). La prueba de HBsAg a los 6 meses se puede hacer para aconsejar propósitos, ya que la positividad al HBsAg a los 6 meses indica un fracaso terapéutico,y no es necesario administrar la tercera dosis de vacuna si se encuentra positividad al HBsAg. Si no se descubre el estado HBsAg positivo de la madre con ARHB hasta después del parto,se debe administrar profilaxis si una muestra de sangre venosa (no del cordón umbilical) del bebé es negativa al ARHB. Se recomienda realizar pruebas para HBsAg y anti-HBs a los 12-15 meses para controlar el éxito final o el fracaso de la terapia. Si se encuentra HBsAg, es probable que el niño sea portador crónico. Si el HBsAg no es detectable y el anti-HBs está presente, el niño ha sido protegido. Dado que el anticuerpo materno contra el antígeno central (anti-HBc) puede persistir durante más de 1 año, la prueba de anti-HBc puede ser difícil de interpretar durante este período.La vacuna HB es un producto inactivado, y se supone que no interactuará con otras vacunas infantiles administradas simultáneamente (12).La IGHB administrada al nacer no debe interferir con las vacunas orales contra la poliomielitis y la difteria, el tétanos y la tos ferina administradas aproximadamente a los 2 meses de edad(Tabla 3).

EXPOSICIÓN AGUDA A SANGRE QUE CONTIENE AGHB

No hay estudios prospectivos que prueben directamente la eficacia de la combinación de vacunas IGHB y HB en la prevención de la HB clínica tras la exposición cutánea o de membrana mucosa al VHB. Sin embargo, dado que los trabajadores de la salud que corren el riesgo de sufrir estos accidentes son candidatos para la vacuna contra la HB y que la vacuna combinada contra la HBIG más es más eficaz que la vacuna contra la HBIG sola en exposiciones perinatales, es razonable recomendar tanto la vacuna contra la HB como la vacuna contra la HBIG después de dicha exposición. Esta combinación proporcionará inmunidad prolongada a las exposiciones posteriores y también puede aumentar la eficacia en la prevención de la HB en tales situaciones posteriores a la exposición. Además, dado que la segunda dosis de IGHB no se considera necesaria si se utiliza la vacuna, el costo del tratamiento combinado suele ser menor que el de dos dosis de IGHB solas. Si la exposición a la sangre ocurre en situaciones en las que se desconoce el estado de HBsAg de la sangre, consulte»Inmunoglobulinas para la Protección contra la Hepatitis Viral» (1). Si la prueba de HBsAg revela que la fuente de la sangre es positiva, se debe establecer el siguiente programa de tratamiento lo antes posible.

Para la exposición percutánea (con punción), ocular o de membrana mucosa a sangre que contiene AGHB y para las mordeduras humanas de portadores de AGHB que penetran la piel, se debe administrar una dosis única de IGHB (0,06 ml/kg o 5,0 ml para adultos)lo antes posible después de la exposición y, si es posible, en un plazo de 24 horas. Vacuna HB 1 ml (20 ug) se debe administrar por vía im en un lugar separado lo más posible, pero dentro de los 7 días siguientes a la exposición, administrándose la segunda y tercera dosis 1 mes y 6 meses, respectivamente, después de la primera (Tabla 1). Si la IGH no está disponible, se puede administrar inmunoglobulina (IG {anteriormente ISG o «gamma globulina»})en una dosis equivalente (0,06 ml/kg o 5,0 ml para adultos). Si un individuo ha recibido al menos dos dosis de vacuna contra la HB antes de una exposición accidental, no es necesario el tratamiento si las pruebas serológicas muestran niveles adecuados(> 10 S/N por ARI) de anti-HBs. Para las personas que decidan no recibir VHBACUNA, se puede utilizar el régimen de dos dosis de IGHB previamente recomendado (1).

IGHB PARA CONTACTOS SEXUALES DE PERSONAS CON INFECCIÓN AGUDA POR VHB

Los contactos sexuales de personas con infección aguda por HB tienen un mayor riesgo de contraer infección por HB. Dos estudios publicados han evaluado el valor de la profilaxis postexposición para contactos sexuales regulares de personas con infección aguda por HB. Uno de ellos mostró que la IGHB era significativamente más eficaz que la IG que no contenía anti-HBs medible en la prevención de la infección por HB y de las enfermedades clínicas (5). El segundo estudio, sin embargo, mostró enfermedades comparables en personas que recibieron IGHB e IG que contenían los niveles aumentados de anti-HBs encontrados en lotes actualmente disponibles (13). Debido a que los datos son limitados,se desconoce el período posterior a la exposición sexual durante el cual la IGHB es efectiva,pero la extrapolación de otros entornos hace poco probable que este período supere los 14 días. El valor de la vacuna HB sola en este entorno es desconocido. Sin embargo, dado que aproximadamente el 90% de las personas con infecciones agudas de HB son negativas a las 15 semanas del diagnóstico, el potencial de exposición repetida suele ser autolimitado. La vacuna contra la HB no se recomienda de forma rutinaria para tales exposiciones.

Preseleccionar la susceptibilidad de las parejas sexuales antes de recomendar el tratamiento con IGHB si no retrasa la administración de IGHB más de 14 días después de la última exposición. En un estudio, el 27% de las parejas sexuales regulares (heterosexuales)eran positivas para HBsAg o anti-HBs en el momento en que se presentaron para la evaluación(5). Entre los hombres homosexuales activos, más del 50% tienen marcadores que indican infección previa, y el 5-6% son HBsAg positivos (2). La prueba de anti-HBc es la prueba de preselección más eficiente para usar en este grupo de población.

Se recomienda una dosis única de IGHB (0,06 ml/kg o 5 ml para adultos) para individuos no digeribles que hayan tenido contacto sexual con personas HBSAG positivas si se puede administrar IGHB dentro de los 14 días posteriores al último contacto sexual, y para personas que continuarán teniendo contacto sexual con una persona con HB aguda antes de la pérdida de AGHB en esa persona (Tabla 1). En las exposiciones entre heterosexuales, se debe administrar una segunda dosis de IGHB si el paciente en espera sigue siendo HBsAg positivo 3 meses después de la detección. Si el paciente índice es portador conocido del VHB o sigue siendo HBsAg positivo durante 6 meses, se debe ofrecer la vacuna HB a los contactos sexuales regulares. Para las exposiciones entre hombres homosexuales, la serie de vacunas contra la HB debe iniciarse en el momento en que se administra la HBIG después de una exposición sexual, ya que la vacuna contra la HB se recomienda para todos los hombres homosexuales susceptibles de ser vacunados (2). No es necesario administrar dosis adicionales de IGHB si se administra vacuna. Debido a que los lotes actuales de IG contienen anti-HBs, sigue siendo una alternativa importante a HBIG cuando HBIG no está disponible.

1. ACIP. Inmunoglobulinas para la protección contra la hepatitis viral. MMWR 1981; 30: 423-8, 433-5.

2. ACIP. Vacuna inactivada contra el virus de la hepatitis B. MMWR 1982; 31: 317-22, 327-8.

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5. Redeker AG, Mosley JW, Gocke DJ, McKee AP, Pollack W. Inmunoglobulina antihepatitis B como medida profiláctica para cónyuges expuestos a hepatitis aguda de tipo B. N Engl J Med 1975; 293: 1055-9.

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