Un médico que factura a Medicare servicios que debe saber que no son médicamente necesarios puede ser procesado por fraude por la OIG. Los infractores enfrentan sanciones de hasta 1 10,000 por cada servicio, una evaluación de hasta tres veces la cantidad reclamada y exclusión de los programas de atención médica federales y estatales. El problema es que determinar la necesidad médica no siempre es fácil.

El dilema se debe a varios factores, el primero de los cuales es la definición. Hay casi tantas definiciones de necesidad médica como pagadores, leyes y tribunales para interpretarlas. Sin embargo, en términos generales, la mayoría de las definiciones incorporan el principio de prestar servicios que sean «razonables y necesarios» o «apropiados» a la luz de las normas de práctica clínica. La falta de objetividad inherente a estos términos a menudo conduce a interpretaciones muy variadas por parte de médicos y pagadores, lo que, a su vez, puede resultar en que la atención proporcionada no cumpla con la definición. Y por último, pero no menos importante, la decisión de si los servicios eran médicamente necesarios generalmente la toma un revisor de pagadores que ni siquiera vio al paciente.

Por ejemplo, Medicare define la «necesidad médica» como servicios o artículos razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de enfermedades o lesiones o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo con malformaciones. Si bien eso suena como una regla dura y rápida, considere que los CMS (anteriormente HCFA) tienen el poder bajo la Ley de Seguro Social para determinar si el método de tratar a un paciente en el caso particular es razonable y necesario caso por caso. Incluso si un servicio es razonable y necesario, la cobertura puede ser limitada si el servicio se proporciona con más frecuencia de la permitida por una póliza de cobertura nacional, una póliza médica local o un estándar de práctica aceptado clínicamente.

Las reclamaciones por servicios que no son médicamente necesarios serán denegadas, pero no recibir el pago no es el único riesgo. Si Medicare u otros pagadores determinan que los servicios fueron médicamente innecesarios después de que el pago ya se haya realizado, lo tratan como un sobrepago y exigen que se reembolse el dinero, con intereses. Además, si se puede mostrar un patrón de tales reclamaciones y el médico sabe o debe saber que los servicios no son médicamente necesarios, el médico puede enfrentar grandes sanciones monetarias, exclusión del programa de Medicare y procesamiento penal.

Protecciones Contra la denegación

Teniendo en cuenta las posibles responsabilidades financieras y legales vinculadas a la presentación por error de una reclamación que el médico cree que es médicamente necesaria, la pregunta es qué se puede hacer para proteger contra las reclamaciones que se niegan porque son para servicios innecesarios. Obviamente, la mejor manera de protegerse es evitar la negación en primer lugar. Aquí hay algunas soluciones al problema.

Deberías haberlo sabido. Una de las razones más comunes para negar las reclamaciones de Medicare es que el médico no sabía que los servicios proporcionados no eran médicamente necesarios. Sin embargo, la ignorancia no es una defensa porque un aviso general a la comunidad médica de CMS o de un proveedor (incluido un Informe de Medicare o Boletín Especial) de que un servicio no está cubierto se considera aviso suficiente. Si un médico estaba en la lista de correo de Medicare en una fecha de publicación específica, eso puede ser suficiente para establecer que el médico recibió el aviso. Los tribunales han concluido que es razonable esperar que los médicos cumplan con las políticas o regulaciones publicadas que reciben. Por lo tanto, no puede ser necesaria ninguna otra prueba de conocimiento.

Otra trampa para los incautos es que, si un médico no lee las publicaciones de Medicare pero delega esa responsabilidad a otros, el médico o la corporación profesional aún pueden ser considerados responsables de lo que el médico debería haber sabido.

Encontrar la información. Los médicos pueden obtener información actualizada sobre los servicios cubiertos por Medicare de varias fuentes. La buena noticia es que CMS ha comenzado recientemente a lanzar una publicación llamada CMS Quarterly Provider Update, disponible en www.cms.hhs.gov/providerupdate. Estas actualizaciones trimestrales incluyen todos los cambios a las instrucciones de Medicare que afectan a los médicos, proporcionan una única fuente de información nacional de proveedores de Medicare y dan aviso previo a los médicos sobre las instrucciones y regulaciones futuras.

Además, CMS mantiene una lista oficial que describe aproximadamente 600 artículos, servicios y procedimientos cubiertos en su «Manual de Problemas de cobertura». Si un procedimiento no está en esa lista, la compañía de Medicare local utiliza estándares de práctica aceptables localmente, llamados «Póliza de Revisión Médica Local» para determinar la cobertura. Esta información se puede encontrar en un sitio web mantenido por CMS en www.lmrp.net.

Los boletines del operador también incluyen avisos de cobertura que proporcionan otra forma de mantenerse actualizado. CMS recientemente cambió el requisito de que los médicos debían registrarse con su proveedor para recibir boletines gratuitos de proveedores enviados a sus consultorios. Ahora las compañías los enviarán automáticamente a menos que el médico no haya facturado a Medicare durante al menos 12 meses.

Responsabilizar al paciente del pago. Si el médico cree que Medicare negará un servicio en base a una necesidad médica, el paciente debe firmar un aviso anticipado que identifique el servicio no cubierto antes de que se preste el servicio. Esto hace que el paciente sea responsable del pago si se deniega el servicio. En julio pasado, los CMS anunciaron que habían revisado el formulario de «Aviso Anticipado de Beneficiario (ABN, por sus siglas en inglés), llamado» CMS-R-131″, que pueden usar los médicos para este propósito. Sin embargo, por el momento no se han publicado las normas definitivas para utilizar este formulario revisado. Una vez finalizado, el uso de estos formularios aprobados será obligatorio. Mientras tanto, los médicos pueden usar el nuevo CMS-R-131 o un formulario que contenga el antiguo lenguaje aprobado de Medicare.

Una vez que el paciente ha recibido un ABN, el médico debe presentar una reclamación y obtener una denegación antes de facturar al paciente. La reclamación debe incluir el modificador » GA » para indicar que se proporcionó un ABN. Este es un método eficiente para manejar estos servicios inciertos porque el médico evita ser considerado responsable en primer lugar.

Si el médico no utiliza el ABN, se le puede impedir facturar al paciente y, si ya se ha cobrado el pago, se le puede exigir al médico que reembolse esas cantidades al paciente. En ausencia de una condición médica de emergencia u otras circunstancias atenuantes, el médico puede negarse a tratar al paciente basándose en su negativa a aceptar la responsabilidad financiera.

El principal problema con los ABN es que se requiere que los médicos hagan un juicio con respecto a la opinión del portador sobre la necesidad médica de los servicios. Si el médico no está seguro de si los servicios son médicamente necesarios, el paciente debe recibir un ABN. Para servicios que nunca están cubiertos, como exámenes físicos de rutina o cirugía estética, no se requiere ABN.

Mantener una lista de denegación. La evidencia de que un médico tiene conocimiento de servicios médicamente innecesarios puede incluir negaciones previas de Medicare. Por lo tanto, es una buena idea mantener un archivo de notificaciones y una lista de denegaciones como referencia para hacer reclamos futuros.

Nivel de supervisión adecuado. Las reclamaciones de Medicare para más de 700 pruebas de diagnóstico se negarán sobre la base de que no son médicamente necesarias si el médico no proporciona el nivel adecuado de supervisión. Los tres niveles principales de supervisión son: «general» (bajo el control general del médico);» directo » (el médico está presente en el consultorio); y «personal» (el médico está físicamente presente en la habitación cuando se realiza la prueba). Los transportistas locales mantienen en sus sitios web una lista de estas pruebas de diagnóstico que identifica el nivel adecuado de supervisión médica.

Los servicios de»incidente a» también deben realizarse bajo la supervisión directa de un médico para que sean razonables y necesarios. Estos son servicios que son prestados por un empleado de un médico, como una enfermera o un asistente médico, pero se facturan como si el médico los proporcionara. Para este propósito, el requisito de supervisión directa se cumple si el médico está presente en el consultorio y está disponible de inmediato para brindar asistencia cuando el asistente realiza los servicios.Certificados de necesidad médica. Se requiere un certificado de necesidad médica (CMN) para el reembolso de Medicare de 14 tipos de DME y suministros. La sección B del CMN debe ser completada por el médico tratante (o un médico clínico no fisiólogo o un empleado médico) porque esta sección documenta la necesidad médica. Si bien llenar estos formularios es una tarea, la sección D debe estar firmada personalmente por el médico tratante o el profesional de nivel medio para dar fe de la exactitud de la información. Los sellos de firma y fecha no están permitidos.

Los CMN también se requieren para los pagos de Medicare por servicios de salud en el hogar. El médico debe ordenar los servicios de salud en el hogar antes de que se presten los servicios y debe volver a certificar cada dos meses que el paciente está confinado en el hogar, requiere cierta atención específica, tiene un plan de atención preparado y revisado por el médico y recibe los servicios mientras el paciente está bajo el cuidado del médico. Para que la CME sea válida, el médico también debe firmar y fechar la certificación. Los médicos que certifican la necesidad de servicios de salud en el hogar sabiendo que no se han cumplido todos los requisitos de cobertura son responsables de multas de hasta tres veces los montos de los pagos de salud en el hogar de Medicare resultantes de tales certificaciones falsas.

Medicare y otros pagadores han adoptado la posición de que la necesidad médica está implícita en cada reclamo de pago, y que se espera que el médico conozca las reglas de la necesidad médica y las cumpla. Sin embargo, la noción de necesidad médica no se define adecuadamente ni se interpreta de manera uniforme de manera que permita a los médicos comprender sus derechos y responsabilidades. Sin embargo, para evitar negaciones, reembolsos, multas monetarias y exclusión de la participación en programas de pagadores, el médico debe tomarse el tiempo y la molestia de lidiar con este concepto difícil de alcanzar.

Nancy W. Miller, Esq. es abogado de Houston Harbaugh, PC, en Pittsburgh.