¿Qué es el prurito?

Prurito es el término médico para la picazón. El picor es una sensación desagradable en la piel que provoca el deseo de frotar o rascar la zona para obtener alivio. El picor puede causar incomodidad y frustración; en casos graves, puede provocar trastornos del sueño, ansiedad y depresión. Rascarse constantemente para obtener alivio puede dañar la piel (excoriación, liquenificación) y reducir su eficacia como barrera protectora principal.

El prurito es a menudo un síntoma de un proceso de enfermedad subyacente, como un problema de la piel, una enfermedad sistémica o impulsos nerviosos anormales.

¿Cuáles son los signos cutáneos del prurito?

No hay signos cutáneos específicos asociados con el prurito, aparte de las marcas de arañazos (excoriaciones) y los signos de la afección subyacente.

El rascado persistente durante un período de tiempo puede llevar a:

• Liquenificación (piel engrosada, liquen simple)
• Pápulas y nódulos de prurigo.

la Piel de los signos de prurito

Que se presenta prurito?

La epidemiología del prurito depende de su causa o causas subyacentes. Sin embargo, en general, la incidencia de prurito crónico aumenta con la edad, es más común en mujeres y en las de origen asiático.

Mecanismos subyacentes al prurito

La picazón, como el dolor, puede originarse en cualquier parte de la vía de la picazón neural, desde el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) hasta el sistema nervioso periférico y la piel.

Los mecanismos subyacentes al prurito son complejos.

• La señal de picazón se transmite principalmente a través de pequeñas fibras C selectivas de picazón en la piel, además de neuronas activadas por histamina y no histaminérgicas.
• Se conectan con neuronas secundarias que cruzan el lado opuesto del tracto espinotalámico y ascienden a partes del cerebro involucradas en la sensación, la emoción, la recompensa y la memoria. Estas áreas se superponen con las activadas por el dolor.
• Los pacientes con prurito crónico generalmente tienen hipersensibilidad periférica y central (una reacción aumentada), lo que significa que tienden a reaccionar de forma exagerada a los estímulos nocivos que normalmente inhiben la picazón (como el calor y el rascado) y también malinterpretan los estímulos no nocivos como picazón (por ejemplo, tacto ligero)

La forma en que el rascado detiene la picazón se ha explicado por una interacción con las vías del dolor dentro del cuerno dorsal de la médula espinal.

¿Qué causa el prurito?

Las causas del prurito se pueden clasificar en 5 epígrafes principales.

Prurito localizado

El prurito localizado es el prurito que se limita a una determinada parte del cuerpo. Puede ocurrir en asociación con una erupción cutánea primaria (por ejemplo, dermatitis) o puede ocurrir debido a nervios hipersensibles en la piel (prurito neuropático). El prurito neuropático se debe a la compresión o degeneración de los nervios en la piel, en la ruta a la columna vertebral o en la propia columna vertebral. El picor neuropático a veces se asocia con una disminución o ausencia de sudoración en el área afectada de la piel.

Causas típicas de erupciones cutáneas localizadas con picazón

• Cuero cabelludo: dermatitis seborreica, piojos de la cabeza
• Espalda: Enfermedad de Grover
• Manos: pomfolix, dermatitis de contacto irritante y/o alérgica
• Genitales: infección vulvovaginal por Candida albicans, liquen escleroso
• Piernas: eccema venoso
• Pies: una polilla del pie

Causas neuropáticas de prurito localizado sin erupción cutánea primaria (erupción cutánea disestesia)

• Cara: aspecto medial Síndrome trófico
• Mano: quiralgia parestética
• Brazo: prurito braquiorradial
• Espalda: notalgia parestética
• Genitales: prurito vulvar, prurito ani
• Dermatomal: herpes zóster (herpes zóster) durante la fase de recuperación

Rascarse un picor localizado puede provocar liquen simple, prurigo o prurigo nodularis.

Causas sistémicas de prurito

Las enfermedades sistémicas pueden causar prurito generalizado. Esto a veces se denomina picazón metabólica. No hay nada malo con la piel en sí, al menos hasta que se rasca.

Los trastornos metabólicos incluyen insuficiencia renal crónica (diálisis) y enfermedad hepática (con o sin colestasis).

• El prurito urémico que aparece en pacientes sometidos a diálisis se debe a una combinación de xerosis (piel seca), hiperparatiroidismo secundario, neuropatía periférica (cambios nerviosos) e inflamación.
  • El hiperparatiroidismo secundario que también se produce en pacientes de diálisis conduce a la microprecipitación (deposición) de sales de calcio y magnesio en la piel, desencadenando la degeneración de los mastocitos, liberando serotonina e histamina.
  • Una vez que se ha producido prurito crónico, puede haber cambios secundarios en los nervios de la piel y el sistema nervioso central que aumentan la sensación de picazón.
• Hepatógena el prurito es más común en intrahepática de colestasis extrahepática. Ejemplos de colestasis intrahepática son la asociada con hepatitis viral crónica, cirrosis biliar primaria, colestasis relacionada con el embarazo. La colestasis extrahepática se asocia con presión en los conductos biliares, por ejemplo, de tumores pancreáticos o seudoquistes.
  • Se cree que la colestasis libera sustancias tóxicas del hígado, lo que estimula las fibras de picazón neuronal en la piel.
  • Característicamente, el prurito colestático es más severo por la noche; tiende a afectar las manos, los pies y las áreas donde la ropa se frota sobre la piel.

Los trastornos hematológicos incluyen anemia por deficiencia de hierro y policitemia vera.

• En la anemia ferropénica se observa prurito generalizado junto con glositis (inflamación de la lengua) y queilitis angular (inflamación de las comisuras de la boca).
• En la policitemia vera, el picor suele precipitarse por contacto con el agua (prurito aquagénico). Se cree que esto está mediado por el efecto de las plaquetas, la serotonina y las prostaglandinas.

Los trastornos endocrinos incluyen la enfermedad tiroidea y la diabetes mellitus.

• En la enfermedad de Graves (tirotoxicosis), el aumento del flujo sanguíneo, la temperatura de la piel y la disminución del umbral de picazón mediado por el aumento de las hormonas tiroideas, provocan picazón. El prurito asociado con mixedema e hipotiroidismo es raro, y si está presente, es más probable que sea el resultado de xerosis (piel seca).
• En la diabetes mellitus, el picor localizado tiende a aparecer en la región perianal/genital, generalmente debido a Candida albicans o infecciones dermatofíticas. No está claro si las anomalías metabólicas tales como insuficiencia renal, fallo autonómico o neuropatía diabética contribuyen a esto.

El picor paraneoplásico se asocia con linfoma, especialmente linfoma de Hodgkin, leucemia o un tumor de órganos sólidos (por ejemplo, pulmón, colon, cerebro).

• En el linfoma de Hodgkin, se cree que el prurito es causado por la liberación de histamina, que puede estar relacionado con la eosinofilia.

Las infecciones que causan picor incluyen la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis C.

• Los pacientes con VIH comúnmente se quejan de picazón. Esto puede estar asociado con infecciones/infestaciones de la piel, piel seca, reacciones a medicamentos, hipereosinofilia (aumento de los niveles de eosinófilos) y linfoma cutáneo de células T. Existe una posible correlación entre el prurito intratable y el aumento de la carga viral del VIH.
• En la infección crónica por hepatitis C, los mecanismos responsables de la picazón siguen sin estar claros. En ausencia de colestasis, el prurito puede estar relacionado con el tratamiento antiviral; se ha observado que ocurre en pacientes tratados con terapia de combinación (interferón alfa y ribavirina).

Enfermedades cutáneas pruríticas

El prurito es a menudo un síntoma de muchas enfermedades de la piel. Algunos de ellos se incluyen en la siguiente lista.

• Dermatitis alérgica de contacto
• Piel seca
• Urticaria
• Psoriasis
• Dermatitis atópica
• Foliculitis
• Dermatitis herpetiforme
• Liquen simple
• Liquen plano
• penfigoide bulloso
• Piojos
• Sarna
• Miliaria
• Psoriasis
• Pitiriasis rosada
• Micosis fungoide

Prurito relacionado con la exposición

El prurito puede aparecer como resultado de la exposición a ciertos factores externos.

• Alérgenos o irritantes
• Resfriado, que puede causar «picor invernal»
• urticaria inducible, como dermografismo
• Prurito aquagénico (picor por exposición al agua)
• Insectos e infestaciones, como sarna
• Medicamentos (tópicos o sistémicos), como opioides, aspirina

Razones hormonales para prurito

Aproximadamente el 2% de las mujeres embarazadas tienen prurito sin ninguna causa dermatológica obvia. En algunos casos, el picor se debe a la colestasis (acumulación de bilis en la vesícula biliar y el hígado). Por lo general, ocurre en el 3er trimestre y se alivia después de dar a luz.

El picor generalizado también es un síntoma común de la menopausia.

¿Cómo es el prurito se diagnostica?

Los primeros pasos de la evaluación de un paciente con picazón son la historia clínica y el examen.

Una historia clínica completa puede identificar síntomas constitucionales que pueden apuntar hacia una enfermedad sistémica subyacente. Se pueden identificar desencadenantes de drogas como los opioides, especialmente si el comienzo del medicamento está relacionado con el picor.

Un examen cuidadoso puede identificar las causas dermatológicas de la picazón (por ejemplo, sarna, liquen simple, penfigoide) o evidencia de cambios crónicos en la piel relacionados con la picazón. En las causas dermatológicas de prurito, las lesiones cutáneas primarias generalmente sugerirán el diagnóstico. Los pacientes sin lesiones cutáneas primarias y con poca evidencia de rascado crónico deben ser investigados por causas sistémicas, neuropáticas y psicogénicas.

El grupo de investigaciones podría incluir:

• Hemograma completo
• Pruebas de creatinina y función renal
• Pruebas de función hepática
• Pruebas de función tiroidea
• Velocidad de sedimentación eritrocitaria
• Radiografía de tórax
• Serología del VIH.

¿Qué tratamiento está disponible para la picazón?

El tratamiento del prurito se basa en establecer la causa y, a continuación, eliminar o tratar la causa para evitar más picazón. En muchos casos, las pruebas son necesarias para determinar la causa; mientras están en curso, se puede administrar tratamiento para proporcionar alivio sintomático del prurito.

Tratamientos tópicos

Además de la terapia específica para cualquier enfermedad interna o de la piel subyacente, el tratamiento tópico puede incluir:

• Aderezos húmedos o ducha tibia para enfriar la piel
• Loción de calamina (contiene fenol, que enfría la piel): evite la piel seca y limite su uso a unos pocos días
• Loción de mentol / alcanfor: da una sensación de escalofrío
• Anestésicos locales, como pramoxina (también llamada pramocaína), aplicados en pequeños puntos con picazón, como picaduras de insectos
• El uso regular de emolientes, especialmente si la piel está seca
• corticosteroides tópicos suaves durante períodos cortos
• Los inhibidores de calcineurina tópicos también se utilizan para reducir el picor asociado con afecciones inflamatorias de la piel
• La doxepina tópica, un antidepresivo tricíclico y antihistamínico, es un antipruriginoso utilizado en el eccema.

Otras medidas que pueden ser útiles para prevenir el prurito incluyen evitar factores precipitantes como ropa o telas ásperas, sobrecalentamiento y vasodilatadores si provocan picazón (por ejemplo, cafeína, alcohol, especias). Las uñas deben mantenerse cortas y limpias. Si la necesidad de rascarse es irresistible, frote la zona con la palma de la mano.

Los antihistamínicos tópicos no deben utilizarse para el picor crónico, ya que pueden sensibilizar la piel y provocar dermatitis alérgica de contacto.

Terapia sistémica

Si el prurito es grave y se altera el sueño, puede ser necesario un tratamiento con medicación oral. Algunos medicamentos pueden ayudar a aliviar el picor, mientras que otros se administran únicamente por sus efectos sedantes.

• Los antihistamínicos son más útiles en la urticaria, en la que se libera histamina. El uso para otras enfermedades pruriginosas no está respaldado por ensayos de control aleatorios. Se pueden usar antihistamínicos sedantes por sus efectos sedantes.
• La doxepina y la amitriptilina son antidepresivos tricíclicos con acción antipruriginosa y actúan sobre el sistema nervioso central y periférico.
• Los antidepresivos tetracíclicos como la mirtazepina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (paroxetina, sertralina, fluoxetina) también pueden ayudar a algunos pacientes con picor severo, incluso cuando es causado por colestasis, linfoma de células T, neoplasia maligna o disestesia cutánea neuropática.
• Los medicamentos antiepilépticos como el valproato sódico, la gabapentina y la pregabalina también pueden ser beneficiosos para algunos pacientes, p. ej., aquellos con picor asociado con insuficiencia renal o picor neuropático. El mecanismo de acción es incierto.
• Los antagonistas opioides como el aerosol intranasal de butorfanol, los comprimidos de naltrexona y la naloxona han sido eficaces en pacientes que sufren de prurito intratable asociado con enfermedad hepática, eccema atópico y urticaria crónica. La nalfurafina, que es un agonista opioide kappa, también se ha estudiado y se ha demostrado que reduce el picor asociado a la insuficiencia renal crónica, sin embargo, no está ampliamente disponible.
• La aspirina a veces es eficaz si el prurito está mediado por quininas o prostaglandinas y se observa que es eficaz en pacientes con prurito debido a policitemia vera. Nota: la aspirina puede causar o agravar el picor en algunos pacientes.
• La talidomida ha tenido éxito en el tratamiento del prurigo nodular y el prurito crónico de varios tipos, pero rara vez se usa debido a los efectos adversos graves y los gastos.
• La rifampicina es eficaz para pacientes con prurito asociado con colestasis (algunas formas de enfermedad hepática).
• Los informes de casos aislados de picor grave asociado con neoplasias malignas han notificado éxito con el antagonista NKR1, aprepitant (que normalmente se usa a corto plazo para náuseas posoperatorias o inducidas por quimioterapia). Esto está bajo investigación por picor neuropático y prurigo nodular.

Fototerapia

La fototerapia ultravioleta B de banda ancha o UVB de banda estrecha sola, o en combinación con UVA, ha demostrado ser útil para el prurito asociado con enfermedad renal crónica, psoriasis, eccema atópico y linfoma cutáneo de células T.

Terapia conductual

La terapia conductual se puede utilizar junto con la farmacoterapia para modificar comportamientos como los mecanismos de afrontamiento y la reducción del estrés, que ayudan a interrumpir el ciclo de picor-rasguño. Un ensayo controlado aleatorio mostró beneficios a corto plazo con una reducción en la frecuencia de la picazón y el rascado, así como una mejora en los mecanismos de afrontamiento.

¿Cuál es el resultado del prurito?

El manejo de la picazón crónica grave es difícil y a menudo requiere el uso de terapia combinada durante un largo período de tiempo. La identificación y el tratamiento de las afecciones subyacentes que causan prurito pueden ayudar en este proceso. El síntoma puede desaparecer rápidamente o persistir durante largos períodos de tiempo.