Elegir el examen de imagen correcto en el momento adecuado siempre ha sido un desafío. Pero los expertos ofrecieron recientemente un plan para facilitar la elección cuando se trata de usar PET cardíaca para evaluar la enfermedad de las arterias coronarias, la perfusión miocárdica, la viabilidad y la función ventricular. SNMMI y ASNC publicaron este verano nuevas directrices para las exploraciones por PET cardiacas. Aquí está el detalle del médico que dirigió el comité que creó las directrices, Vasken Dilsizian, MD, jefe de la división de medicina nuclear de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland en Baltimore. Si bien las directrices ayudan a los médicos y tecnólogos en cardiología nuclear, también ayudan a crear conciencia para el uso ampliado y apropiado de los exámenes cardíacos con MASCOTAS. ¿Qué necesitan saber los cardiólogos sobre la MASCOTA cardíaca? Para empezar, la tecnología representa un avance significativo sobre la tecnología SPECT en términos de resolución y calidad de imágenes concretas y menor exposición a la radiación de los pacientes. Es seguro, eficaz, eficiente, equitativo, centrado en el paciente y oportuno, lo que permite obtener resultados de 30 minutos cuando los necesitamos. Entonces, ¿qué tipos de pacientes se benefician más de la PET cardíaca? ¿Cuándo triunfa sobre SPECT? ¿Puede desempeñar un papel en la prevención de enfermedades cardíacas? Y ¿por qué tiene sentido financiero? Siga leyendo para obtener algunos consejos de expertos que puede comenzar a usar hoy mismo.

Por qué los cardiólogos deberían pedir MASCOTAS vs. ¿Imágenes de SPECT?

Los cardiólogos deben observar las tendencias actuales en las pautas de reembolso y CMS. El CMS ha dado prioridad a las iniciativas de calidad que incluyen la eficacia. ¿La técnica es efectiva? ¿Tiene mayor precisión diagnóstica que la que se está aplicando actualmente? La PET cardíaca cumple con esa medida de calidad, ya que su precisión diagnóstica es mejor que la SPECT.

La segunda medida de calidad es la seguridad. Cuando se trata de imágenes nucleares, la PET cardíaca ofrece una baja exposición a la radiación. ¿Cómo mejoramos nuestra seguridad para pacientes, médicos y tecnólogos con respecto a las radiosondas? Con las imágenes por PET, casi todos los radiosondas para imágenes cardíacas tienen semividas más cortas y una eliminación rápida de la sangre, lo que hace que la exposición a la radiación de los pacientes, los tecnólogos y los médicos sea mucho menor. Por lo tanto, la MASCOTA cardíaca supera a las radiosondas SPECT en lo que respecta a la seguridad y la exposición a la radiación como medida de calidad.

El tercero es la eficiencia. En esencia, la técnica en sí debe ser corta en la adquisición de imágenes y proporcionar la información de manera oportuna. El PET ciertamente, cuando se trata de adquisición de imágenes, es significativamente más corto con una adquisición de 5 a 10 minutos, en comparación con la adquisición de 20 a 40 minutos con imágenes SPECT. Esta semivida más corta y rápida adquisición le permite terminar un estudio con rubidio, por ejemplo, en 30 minutos desde el momento en que el paciente entra en la cámara hasta el momento en que se genera el informe, en comparación con un mínimo de 3 a 4 horas con imágenes SPECT, si no más. No hay compromiso de calidad por un tiempo más corto.

La siguiente medida de calidad es si está centrada en el paciente. La PET cardíaca se centra en el paciente porque puede acomodar a pacientes enfermos o de alto riesgo o a aquellos con hábito corporal que puede no ser apropiado para las imágenes de SPECT. Las cámaras de diámetro más grande pueden acomodar a la mayoría de los pacientes y podemos adquirir imágenes con corrección de atenuación de tejidos blandos que son robustas y reproducibles, a diferencia de las imágenes SPECT. Hay artefactos de movimiento del paciente, tejido blando y actividad visceral sub-diafragmática con SPECT, mientras que con la PET cardíaca se corrige la atenuación del tejido blando y se minimiza el movimiento del paciente debido al menor tiempo de adquisición de imágenes.

La siguiente parte implica ser equitativo: es decir, interpretar imágenes independientemente de la edad, raza, hábito corporal y condición médica del paciente. La MASCOTA no discrimina, funciona para todos.

Y la última medida es la atención oportuna. Estas pruebas se han vuelto muy oportunas en términos de tiempo de adquisición corto, respuesta rápida de exámenes e interpretación de imágenes. Para un paciente emergente, podemos tomar imágenes e interpretar imágenes de perfusión miocárdica de PET cardíaca en 30 minutos.

¿Cuáles son los atributos de la perfusión cardíaca por PET que contribuyen a la alta calidad de las imágenes de perfusión cardíaca por PET?

El objetivo principal de la imagen de perfusión miocárdica es evaluar el estado del flujo sanguíneo en los tres principales territorios vasculares de las arterias coronarias, que puede reducirse debido a la aterosclerosis y manifestarse sintomáticamente como dolor torácico o dificultad para respirar con el esfuerzo. Por lo tanto, cuanto más cerca esté una radiosonda del flujo sanguíneo en reposo y durante el pico de estrés, mayor será la precisión diagnóstica para detectar la enfermedad de las arterias coronarias. Las radiosondas PET actualmente aprobadas por la FDA, rubidio y amoníaco, rastrean bastante bien el flujo sanguíneo miocárdico, lo que permite cuantificar el flujo sanguíneo regional y global en términos absolutos. En comparación con la anatomía coronaria, la detección de arterias coronarias significativamente estrechas (sensibilidad) o falta de ellas (especificidad) es mayor con la PET cardíaca que con la SPECT.

¿Las imágenes de perfusión miocárdica con PET contribuyen a la exposición del paciente a la radiación? ¿Cuál es el riesgo relativo de exposición para el paciente?

Coloquemos toda la discusión sobre la exposición a la radiación en el contexto clínico adecuado. Todos los estudios de diagnóstico por imágenes de medicina nuclear exponen a pacientes y tecnólogos a niveles bajos de radiación. El objetivo es adquirir imágenes de alta calidad para una interpretación precisa de la enfermedad en cuestión a la dosis de radiación más baja razonablemente alcanzada, un concepto denominado ALARA. Sí, hay que tener en cuenta la exposición a la radiación, pero es lo más baja posible para cada paciente y nuestra precisión diagnóstica es mucho mayor con PET cardíaca que con SPECT.

¿Qué tipos de pacientes se benefician de la PET cardíaca?

Hay dos aplicaciones principales de la PET cardíaca: 1) evaluación del flujo sanguíneo miocárdico para detectar la enfermedad de las arterias coronarias, y 2) evaluación del metabolismo miocárdico (con el análogo de glucosa FDG, fluorodeoxiglucosa, que analiza la glucólisis) para detectar miocardio viable en regiones ventriculares izquierdas disfuncionales y, más recientemente, la fase inflamatoria de la sarcoidosis cardíaca y las infecciones de dispositivos cardíacos. La evaluación de la utilización de glucosa miocárdica con FDG es una aplicación única con PET, que no se puede realizar con SPECT. Por lo tanto, la PET cardíaca expande la aplicación de imágenes cardíacas más allá de la perfusión y la función miocárdicas.

Los tipos de pacientes que pueden beneficiarse de la PET son aquellos que tienen un alto riesgo de eventos cardíacos mayores y para una identificación más precisa de la EAC de múltiples vasos, particularmente al planificar la revascularización de arterias coronarias. La interpretación visual relativa con SPECT puede subestimar la presencia y la extensión de la enfermedad de múltiples vasos. La evaluación cuantitativa adicional del flujo sanguíneo miocárdico hiperémico absoluto y la reserva de flujo con PET, con su robusto algoritmo de corrección de atenuación, mejora la precisión diagnóstica para detectar la CAD de un solo vaso o de varios vasos, y proporciona valor pronóstico incremental para la evaluación visual o semicuantitativa de captación de radiosondas regionales con SPECT.

La evaluación de la reserva fraccional de flujo (RFF) en lesiones arteriales coronarias indeterminadas en el laboratorio de cateterismo cardíaco ha cambiado la forma en que se practica la cardiología intervencionista en la actualidad. La cuantificación absoluta del flujo sanguíneo miocárdico con PET puede proporcionar información similar a la RFF, de forma no invasiva, evitando un procedimiento de angiografía coronaria innecesario en un paciente si no está indicada la revascularización.

¿Hay alguna restricción con respecto a los pacientes que deberíamos tener en cuenta?

No hay restricciones ni limitaciones técnicas en términos de pacientes sometidos a estudios de PET cardiaco, con la excepción del límite de peso de la tabla para un proveedor en particular. Hay algunos grupos de pacientes, como los pacientes diabéticos, en los que las preparaciones dietéticas, los medicamentos hipoglucémicos orales o la insulina pueden afectar la calidad de las imágenes de FDG-PET, particularmente si no se siguen las pautas y procedimientos adecuados de mantenimiento de la glucosa en sangre. Tanto los pacientes diabéticos como los no diabéticos tendrán imágenes de MASCOTAS de alta calidad, siempre y cuando el médico siga las pautas dietéticas adecuadas y los protocolos.

¿Por qué es tan importante el flujo sanguíneo miocárdico cuantitativo obtenido de la PET cardíaca?

Comparémoslo con SPECT para entender la importancia. Cuando leemos las imágenes de SPECT, buscamos la equivalencia del flujo sanguíneo evaluando la distribución de la captación de radiosondas en el miocardio en relación con la distribución típica de los tres territorios vasculares principales: DA, ACR y arteria circunfleja. Por lo tanto, con SPECT, interpretamos visualmente la reducción en la captación de radiosondas en un territorio vascular en comparación con los demás, que es en términos «relativos» en lugar de «absolutos». No sabemos exactamente cuán significativamente disminuye el flujo sanguíneo en una región o territorio vascular en particular. Todo lo que sabemos es que un área del miocardio aparece visualmente peor en comparación con otra área, o en comparación con una región de referencia. El problema con este último es que asume que la región de referencia es normal, cuando de hecho es posible que los tres territorios vasculares estén hipoperfundidos y anormales. Esto puede aclararse si el flujo sanguíneo miocárdico se evalúa cuantitativamente en todas las regiones, incluida la región de referencia.

Con las imágenes de SPECT, tendemos a subestimar la presencia de enfermedad de las arterias coronarias de tres vasos. Somos muy buenos en identificar la región miocárdica más hipoperfundida, que en ausencia de antecedentes de infarto de miocardio corresponde a la lesión de la arteria coronaria causante que puede ser responsable de los síntomas del paciente. Eso no es malo. La PET puede cuantificar la reducción del flujo sanguíneo miocárdico en términos absolutos en los tres territorios vasculares, en lugar de simplemente identificar la región culpable, lo que proporciona una evaluación más completa de la presencia y extensión de la enfermedad arterial coronaria. Esta última información tiene implicaciones desde la detección y el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria hasta la predicción y prevención. Estudios recientes han demostrado que la terapia médica agresiva y / o la modificación y prevención de factores de riesgo se han convertido en opciones alternativas de tratamiento eficaces para la enfermedad de las arterias coronarias.

¿Cuáles son las indicaciones clínicas apropiadas para la obtención de imágenes de perfusión por PET cardíaca?

En la década de 1990, cuando trabajé en los NIH, solo usamos PET en pacientes con un hábito corporal grande, en los que la atención robusta de los tejidos blandos y la corrección de dispersión mejoraron la precisión diagnóstica de la prueba, y cuando las imágenes de SPECT eran ambiguas, por ejemplo, debido a artefactos de movimiento extensos del paciente o recuentos de imágenes deficientes. Estas dos indicaciones no han cambiado mucho en 2016 cuando se trata de que las compañías de seguros otorguen preaprobación para estudios de perfusión miocárdica con PET, pero es necesario. A pesar de que las cámaras PET y PET/TC prevalecen ahora en casi todos los hospitales principales, impulsadas por pacientes oncológicos por imágenes, la técnica está significativamente infrautilizada en pacientes cardíacos. Esta es una de las razones por las que los miembros de ASNC y SNMMI escribieron la declaración de posición conjunta recientemente publicada sobre las indicaciones clínicas para la perfusión miocárdica PET.

Hoy en día, cualquier estudio de perfusión miocárdica que requiera estrés farmacológico debe y puede realizarse fácilmente con PET. La cuantificación absoluta del flujo sanguíneo miocárdico con PET puede identificar la enfermedad arterial coronaria antes y monitorear la progresión o regresión de la enfermedad con modificación de factores de riesgo, terapia médica o revascularización. Por ejemplo, el flujo sanguíneo miocárdico absoluto detectará una vasculopatía coronaria temprana en pacientes que se han sometido a un trasplante cardíaco, donde la enfermedad es difusa en lugar de focal. La evaluación relativa de la captación de radiosondas con SPECT no incluirá a esos pacientes, y la cuantificación los identificará mejor. Cada vez que sienta que la interpretación visual o la captación relativa de radiosondas pueden subestimar un proceso de enfermedad específico; puede considerar la obtención de imágenes cuantitativas por PET. También estoy convencido de usar PET en pacientes más jóvenes que tienen un mayor riesgo de radiación acumulada de por vida.

¿Por qué cree que las imágenes de perfusión miocárdica con PET no se utilizan más ampliamente?

Hay una serie de razones, la primera es la educación. Hay una falta de conciencia de los beneficios que trae la MASCOTA cardíaca. También hay escepticismo ante cualquier nueva tecnología. No estamos instando al uso de tecnología más nueva y costosa, sino más bien exámenes que son mejores para los pacientes.

¿Cómo puede la MASCOTA cardíaca ayudar a prevenir enfermedades y, en última instancia, ahorrar dinero?

La MASCOTA cardíaca es útil a medida que la atención médica de los Estados Unidos pasa de simplemente detectar la enfermedad en una etapa tardía y tratarla con procedimientos y cuidados costosos. Esto nos permite ser mucho más responsables y modificar los factores de riesgo, es decir, controlar el colesterol, la presión arterial, el tabaquismo, la dieta y los hábitos de vida, para poder prevenir la enfermedad. Esto tendrá un gran impacto en el dólar de la atención médica, con la esperanza de reducir los altos costos de las últimas etapas de la enfermedad. La mejor manera de hacerlo es pasar mucho más tiempo en el mundo de la prevención. Las ventajas de PET sobre SPECT es que cuantifica el flujo sanguíneo en términos absolutos. No tenemos que esperar hasta que aparezcan síntomas como dolor en el pecho o dificultad para respirar. Podemos adelantarnos a un proceso de enfermedad. El hecho de que la MASCOTA pueda cuantificar el flujo sanguíneo en términos absolutos es como medir su nivel de azúcar en la sangre, su nivel de potasio o sodio en la sangre. Así que estamos cuantificando las cosas y, por lo tanto, podremos detectar las primeras fases de disminución del flujo sanguíneo miocárdico regional y global, antes de que el paciente se vuelva sintomático. Podemos combinar la dieta de sentido común, los cambios en el estilo de vida y la modificación de los factores de riesgo y monitorear la progresión o incluso la regresión de la esclerosis arterial en respuesta a la terapia médica, y el cambio en el estilo de vida, lo que no podíamos hacer con las imágenes de SPECT.

He sido un defensor de esto durante unos 20 años. La transición a MASCOTA de SPECT no solo es deseable, sino inevitable. El PET abre nuevos caminos para la obtención de imágenes y amplía las indicaciones existentes, al tiempo que sigue siendo innovador y actual en medicina con nuevos reactivos y la capacidad de cuantificar.

¿Qué deben esperar los médicos de un informe final de PET cardiaco?

El informe final de PET cardiaco debe consistir en la interpretación visual del contenido relativo de la radiosonda en las cinco regiones miocárdicas del ventrículo izquierdo y tres territorios vasculares, que debe ser superior a la SPECT sobre la base de imágenes de mayor tasa de recuento, atenuación y corrección de dispersión fiables, alta resolución espacial y temporal. Además, los datos sobre el flujo sanguíneo hiperémico cuantitativo absoluto y los valores de reserva de flujo deben interpretarse como una confirmación y verificación del hallazgo visual o como un suministro de información incremental que no se identificó visualmente. Las observaciones finales deben referirse a la interpretación visual y cuantitativa del flujo sanguíneo de los datos, la información funcional regional y mundial y, si es pertinente, las implicaciones pronósticas.

Algunos médicos en este momento no se sienten cómodos interpretando los datos cuantitativos de flujo sanguíneo porque no formaban parte de su capacitación educativa y de certificación de la junta. Ahí es donde parte de la sociedad profesional interviene para ofrecer educación en reuniones y publicaciones. Ocúpate de ellos. Esto realmente puede hacer una diferencia para sus pacientes.

Lea las pautas de imágenes de ASNC / estándar de procedimientos SNMMI para procedimientos de cardiología nuclear por tomografía por emisión de positrones (PET).

1. Dilsizian V, Bacharach SL, Beanlands SR, Bergmann SR, Delbeke D, Dorbala S, Gropler RJ, Knuuti J, Schelbert H, Travin M. ASNC Imaging Guidelines/SNMMI Procedure Standard for Positron Emission Tomography (PET) Nuclear Cardiology Procedures. J Nucl Cardiol 2016 Oct;23 (5): 1187-226.
2. Bateman TM, Dilsizian V, Beanlands RS, DePuey EG, Heller GV, Wolinsky DG. ASNC / SNMMI Declaración de Posición sobre las Indicaciones Clínicas para la Perfusión Miocárdica PET. J Nucl Med 2016 Oct;57(10): 1654-1656.