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Por Vinni Makin, MBBS, MD, FACE, y M. Cecilia Lansang, MD, MPH

La metformina mejora el control glucémico sin tender a causar aumento de peso o hipoglucemia. También puede tener beneficios cardiovasculares. La metformina es un medicamento de bajo costo que se debe continuar, si se tolera, en aquellos que necesitan fármacos adicionales para el control glucémico. Debe considerarse en todos los pacientes adultos con diabetes tipo 2, con las posibles excepciones que se indican a continuación.

¿Qué pasa con los efectos renales?

Debido a que la metformina se elimina por vía renal, ha causado cierta preocupación por la nefrotoxicidad, especialmente la acidosis láctica, en pacientes con insuficiencia renal. Pero las directrices más recientes han relajado los criterios para el uso de metformina en esta población de pacientes.

Etiquetado revisado

El etiquetado de metformina,1 revisado en 2016, establece lo siguiente:

• Si la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) es inferior a 30 ml/min/1,73 m2, la metformina está contraindicada
• Si el TFGe está entre 30 y 45 ml/min/1,73 m2, no se recomienda la metformina
• Si el TFGe es inferior a 45 ml/min/1,73 m2, no se recomienda la metformina
• min / 1,73 m2 en un paciente en tratamiento con metformina, se deben evaluar los riesgos y beneficios de continuar el tratamiento, puede ser necesario ajustar la dosis y se debe monitorizar con mayor frecuencia la función renal.1

Estas revisiones de etiquetado se basaron en una revisión sistemática de Inzucchi, et al. 2 la metformina encontrada no se asocia con un aumento de las tasas de acidosis láctica en pacientes con enfermedad renal de leve a moderada. Posteriormente, un estudio observacional publicado en 2018 por Lazarus, et al. 3 mostró que la metformina aumenta el riesgo de acidosis sólo a niveles de TFGe inferiores a 30 ml/min/1,73 m2. Además, una revisión Cochrane publicada en 2003 no encontró un solo caso de acidosis láctica en 347 ensayos con 70.490 pacientes-año de tratamiento con metformina.4

Las guías previas utilizaron niveles de creatinina sérica, con metformina contraindicada a niveles de 1,5 mg/dL o superiores para hombres y 1,4 mg/dL para mujeres, o con aclaramiento de creatinina anormal. La ADA y la AACE ahora usan el eGFR5, 6 en lugar del nivel de creatinina sérica para medir la función renal porque tiene en cuenta mejor factores como la edad, el sexo, la raza y el peso del paciente.

A pesar de la evidencia, la percepción común de los pacientes es que la metformina es nefrotóxica, y es importante que los médicos disipen este mito durante las visitas a la clínica.

Efectos gastrointestinales

Los efectos adversos gastrointestinales de la metformina, como diarrea, flatulencia, náuseas y vómitos, son una barrera para su uso. La tasa de incidencia real de diarrea varía ampliamente en ensayos aleatorizados y estudios observacionales, y los efectos gastrointestinales son peores en pacientes sin tratamiento previo con metformina, así como en aquellos que tienen gastritis crónica o infección por Helicobacter pylori.7

Hemos encontrado que comenzar con metformina a una dosis baja y aumentarla a lo largo de varias semanas aumenta la tolerabilidad. A menudo comenzamos con pacientes con 500 mg / día y aumentamos la dosis en un comprimido de 500 mg cada una o dos semanas. Además, hemos notado que la intolerancia es más probable en pacientes que comen una dieta alta en carbohidratos, pero no hay evidencia de alto nivel que respalde esto porque todos los pacientes en ensayos clínicos se someten a asesoramiento nutricional y, por lo tanto, es más probable que se adhieran a la dieta baja en carbohidratos.

Además, la formulación de liberación prolongada es más tolerable que la formulación de liberación inmediata y tiene una eficacia glucémica similar. Puede ser una opción como tratamiento de primera línea o para pacientes que presentan efectos adversos significativos a causa de la metformina de liberación inmediata.8 Para los pacientes en la formulación de liberación inmediata, tomarla con las comidas ayuda a disminuir algunos efectos gastrointestinales, y esto debe enfatizarse en cada visita.

Finalmente, limitamos la dosis de metformina a 2.000 mg / día, en lugar de los 2.550 mg/día permitidos en el etiquetado. Garber et al9 encontraron que la dosis más baja aún proporciona la máxima eficacia clínica.

Otras precauciones

Se debe evitar la metformina en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda o inestable debido al aumento del riesgo de acidosis láctica.

También se debe evitar en pacientes con insuficiencia hepática, de acuerdo con la etiqueta. Pero esto sigue siendo controvertido en la práctica. Zhang et al10 mostraron que la continuación de la metformina en pacientes con diabetes y cirrosis disminuye el riesgo de mortalidad en un 57% en comparación con los que se retiraron de la metformina.

Las medidas de dieta y estilo de vida deben enfatizarse en cada visita. Wing et al11 mostraron que la restricción calórica independientemente de la pérdida de peso es beneficiosa para el control glucémico y la sensibilidad a la insulina en pacientes obesos con diabetes.

1. Glucophage (hidrocloruro de metformina) y Glucophage XR (liberación prolongada). Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020357s034,021202s018lbl.pdf. Consultado el 5 de diciembre de 2018.
2. Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuire DK. Metformina en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal: revisión sistemática. JAMA. 2014;312(24):2668-2675.
3. Lazarus B, Wu A, Shin JI, et al. Asociación del uso de metformina con el riesgo de acidosis láctica en todo el rango de la función renal: un estudio de cohortes basado en la comunidad. JAMA Pasante Med. 2018;178(7):903-910.Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Riesgo de acidosis láctica mortal y no mortal con el uso de metformina en diabetes mellitus tipo 2. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2): CD002967.
4. Asociación Americana de Diabetes. 8. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico: estándares de atención médica en diabetes-2018. Cuidado de la Diabetes. 2018; 41 (suppl 1): S73-S85.
5. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Declaración de consenso de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y el Colegio Americano de Endocrinología sobre el algoritmo integral de manejo de la diabetes tipo 2—resumen ejecutivo de 2018. Endocr Pract. 2018;24(1):91-120.
6. Richy FF, Supo-Espin M, Guedes S, Corvino FA, Gottwald-Hostalek U. Incidencia de acidosis láctica en pacientes con diabetes tipo 2 con y sin insuficiencia renal tratados con metformina: un estudio de cohortes retrospectivo. Cuidado de la Diabetes. 2014;37(8):2291-2295.
7. Colegio Americano de Radiología (ACR). Manual sobre Medios de Contraste. Versión 10.3. www.acr.org/Clinical-Resources/Contrast-Manual. Consultado el 5 de diciembre de 2018.
8. Garber AJ, Duncan TG, Goodman AM, Mills DJ, Rohlf JL. Eficacia de la metformina en la diabetes tipo II: resultados de un ensayo doble ciego, controlado con placebo, dosis-respuesta. Am J Med. 1997;103(6):491-497.
9. Zhang X, Harmsen WS, Mettler TA, et al. La continuación del uso de metformina después de un diagnóstico de cirrosis mejora significativamente la supervivencia de los pacientes con diabetes. Hepatología. 2014;60(6):2008-2016.
10. Wing RR, Blair EH, Bononi P, Marcus MD, Watanabe R, Bergman RN. La restricción calórica per se es un factor significativo en las mejoras en el control glucémico y la sensibilidad a la insulina durante la pérdida de peso en pacientes obesos con DMNID. Cuidado de la Diabetes. 1994;17(1):30-36.