Las pólizas de discapacidad a largo plazo (LTD) proporcionadas por el empleador se rigen por una ley federal conocida como ERISA, la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados. Bajo ERISA, las solicitudes de incapacidad son evaluadas por administradores de reclamos que generalmente trabajan para su compañía de seguros. Debido al conflicto de intereses inherente, los administradores de reclamaciones niegan rutinariamente las reclamaciones que merecen, incluso cuando la evidencia de discapacidad parece ser clara.

Los administradores de reclamaciones niegan las solicitudes de discapacidad por un sinfín de razones, tanto legítimas como ilegítimas. Comprender por qué se niegan las reclamaciones le ayudará a presentar el mejor caso posible a nivel administrativo y en un tribunal federal. Estas son algunas de las razones más comunes para negarlo.

Evidencia médica insuficiente

Tener registros médicos de apoyo, incluidos los siguientes, es clave para ganar los beneficios de LTD.

Tratamiento médico regular. Es casi imposible prevalecer en un caso de discapacidad a largo plazo sin ir a un tratamiento médico regular. Su aseguradora esperará que visite a su médico de atención primaria y a los especialistas apropiados a intervalos regulares. Si padece una afección psiquiátrica, como depresión o ansiedad, debe consultar a un proveedor de salud mental, preferiblemente un psiquiatra o psicólogo, al menos una vez al mes. Si tiene una discapacidad física, debe visitar al médico con regularidad y su médico debe hacerle pruebas objetivas, incluidas radiografías, resonancias magnéticas o tomografías computarizadas, siempre que sea posible.

Registros médicos faltantes. Ocasionalmente, las reclamaciones por discapacidad se niegan debido a la insuficiencia de evidencia médica solo porque la compañía de seguros no ha obtenido todos sus registros médicos. Pídale a su proveedor de servicios de discapacidad una lista de los registros que ha solicitado y los que ha recibido. Si faltan registros, asegúrese de que su aseguradora solicite los registros apropiados. Es posible que se requiera cierta persistencia.Declaración del médico. Tal vez el factor más importante para probar su discapacidad sea la opinión de su médico tratante. Usted o su abogado deben pedirle a su médico que proporcione una opinión detallada sobre sus limitaciones médicas relacionadas con el trabajo. No confíe en los formularios de su compañía de seguros, ya que a menudo están diseñados para obtener respuestas que respalden una denegación. Pídale a su médico que escriba una carta que detalle exactamente cómo su discapacidad limita sus capacidades de trabajo. Si su médico tratante se niega a apoyar su caso, busque un médico que lo haga.

No cumplir con la Definición de Discapacidad de la Póliza

Consulte la descripción resumida del plan de su póliza para conocer la definición precisa de discapacidad y ver si puede cumplirla. Bajo una política de» ocupación propia » LTD, usted está discapacitado si es médicamente incapaz de llevar a cabo las tareas de su ocupación en particular. Una política de» cualquier ocupación » define la discapacidad de manera más estricta: la incapacidad para realizar las tareas de cualquier trabajo. Algunas LTD planean la transición de» ocupación propia «a» cualquier ocupación » después de un cierto período de tiempo, generalmente 24 meses.

También consulte la descripción resumida del plan para los excluidos condiciones. Las deficiencias médicas relacionadas con el abuso de sustancias o afecciones preexistentes generalmente se excluyen de la cobertura. Las personas cuyas afecciones se basan en quejas subjetivas en lugar de pruebas objetivas (como depresión, fibromialgia o síndrome de fatiga crónica) pueden estar limitadas a 24 meses de beneficios. (Para obtener más información, consulte el artículo de Nolo sobre cómo comprender su política de LTD.)

Videovigilancia Inconsistente con la Reclamación de Discapacidad

Si está en el proceso de presentar una reclamación de LTD o ya está recibiendo beneficios de LTD, tenga en cuenta que su compañía de seguros puede solicitar a los investigadores que lo sigan y tomen videovigilancia. Si los investigadores registran que usted realiza actividades que son inconsistentes con sus alegaciones de discapacidad, su reclamo podría ser denegado or o sus beneficios otorgados anteriormente podrían ser cancelados.

En algunos casos, las grabaciones de vídeo se utilizan para justificar una denegación de discapacidad, incluso cuando la cinta de vídeo no demuestra que no esté discapacitado. Por ejemplo, las personas con fibromialgia a menudo informan tener «días buenos y días malos» con respecto al dolor. Si un equipo de vigilancia «atrapa» a una persona que realiza trabajos ligeros en el jardín, esta evidencia podría usarse para justificar una negación, incluso si el video se tomó en un «buen día».»

El mejor consejo para hacer frente a la amenaza de la videovigilancia es actuar de acuerdo con las restricciones de su médico. Si su médico le ha aconsejado caminar con un bastón y evitar levantar más de cinco libras, no palee la nieve en el camino de entrada ni traiga bolsas pesadas de comestibles de su automóvil. Hacerlo podría poner en peligro su salud y sus beneficios por discapacidad.

Plazos vencidos

Tome nota especial de cualquier plazo al presentar y apelar su reclamo. La mayoría de los planes individuales y todos los planes grupales gobernados por ERISA le dan 180 días para apelar una denegación inicial, y debe usar este tiempo para contratar a un abogado de LTD que le ayudará a recopilar registros médicos y otra documentación para «apilar el registro administrativo» con pruebas favorables. Si no cumple con el plazo de 180 días, no se le permitirá demandar a su aseguradora en un tribunal federal porque no ha agotado sus apelaciones administrativas. Busque su fecha límite de presentación en el aviso de denegación de su compañía de seguros y presente su apelación tan pronto como pueda.

Del mismo modo, asegúrese de presentar toda la evidencia médica lo antes posible en el proceso de apelación. Bajo la ley ERISA, los tribunales federales se limitan a considerar solo las pruebas contenidas en el expediente administrativo, así que no espere hasta el tribunal federal para presentar registros médicos, informes médicos, declaraciones de terceros o cualquier otra evidencia útil para su caso. Si no se ha presentado evidencia a su compañía de seguros, es casi seguro que no se permitirá en un tribunal federal.