El estudio de la Sífilis de Tuskegee a menudo se combina con los horribles experimentos nazis como los principales ejemplos de lo que sucede cuando los sujetos impotentes, el poder coercitivo del Estado, el racismo y la investigación médica están desvinculados de las preocupaciones éticas. En el estudio Tuskegee, a más de 400 hombres afroamericanos con sífilis en etapa tardía nunca se les dijo que estaban en un experimento de 40 años de duración (1932-72) patrocinado por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos para estudiar «sífilis no tratada en hombres negros». A los hombres no se les ofreció tratamiento directo, a pesar de que se les dijo que las aspirinas, los tónicos y los frotes ayudarían a curar su «mala sangre». Con el apoyo de médicos y enfermeras de la comunidad, el estándar local de «no atención» en el «cinturón negro» de Alabama se convirtió en una realidad orquestada, incluso después de que la penicilina se hizo ampliamente disponible a finales de la década de 1940. La incertidumbre médica sobre cómo tratar la sífilis en etapa tardía y el deseo de aferrarse a los sujetos se convirtieron en la cubierta para el engaño que se perpetuó en Tuskegee. El gobierno apoyó a los médicos / científicos que llevaron a cabo el estudio y alcanzaron una mayor fama en sus carreras; aunque hubo una demanda, nadie fue nunca castigado legalmente por lo que se hizo.

Los sistemas éticos establecidos después de la Segunda Guerra Mundial y después de la protesta por Tuskegee cambiaron las regulaciones que supuestamente ahora gobiernan la investigación de sujetos humanos. Se establecieron o reforzaron órganos reguladores gubernamentales, juntas de examen institucional, comités de supervisión de datos y ética y cursos de ética para evitar la posibilidad de que se repitieran abusos de esta magnitud. El consentimiento informado y el énfasis en los derechos del sujeto, no solo en los deberes del médico, se han convertido en elementos centrales de nuestras creencias éticas y de las normas promulgadas internacionalmente.

La guía de ética médica de 1803 del médico británico Thomas Percival que afirmaba «engaño benéfico» donde «si los hombres no perciben una lesión para ser engañados, no hay delito en el discurso falso sobre tales asuntos» ya no gobierna nuestras nociones de consentimiento informado o comportamientos éticos. Hemos vuelto, al menos a nivel retórico, a la advertencia de Claude Bernard del siglo IX de que «el principio de la moralidad médica y quirúrgica, por lo tanto, consiste en nunca realizar en el hombre un experimento que pueda ser perjudicial para él en cualquier medida, aunque el resultado pueda ser altamente ventajoso para la ciencia, es decir, para la salud de los demás».

Pero casi 30 años después de que se expusiera el estudio de Tuskegee y cuatro años después de que el Presidente Bill Clinton ofreciera una disculpa en nombre del gobierno federal de los Estados Unidos a los sobrevivientes restantes y sus familias, la esperanza de la comunidad internacional de atención médica de que nunca podría volver a suceder se está desvaneciendo rápidamente. Vivimos en la era de la globalización de la investigación, donde los ensayos internacionales y multicéntricos se están convirtiendo en la norma, donde se pueden ganar o perder enormes sumas de dinero como resultado, y donde la reputación profesional y las carreras se basan en la capacidad de obtener subvenciones. Las declaraciones morales de organismos médicos internacionales, reguladores gubernamentales sobrecargados de trabajo y cursos rápidos sobre ética en nuestras escuelas de ciencias de la salud y para créditos de educación continua pueden ya no ser suficientes para protegernos de los equivalentes modernos de lo que sucedió en Tuskegee. La creciente evidencia sugiere que es hora de considerar que las estructuras morales e institucionales que establecemos ya no son lo suficientemente fuertes como para contener una marea abusiva.

Considere lo que informó una serie reciente en el Washington Post. Una compañía farmacéutica comienza un ensayo clínico de un nuevo medicamento en Nigeria en medio de una epidemia de meningitis, pero no proporciona el estándar habitual de atención cuando la condición de un sujeto empeora. A pesar de que hay otro grupo de médicos internacionales cerca que brindan tratamiento, el paciente muere. Los ensayos con placebo sobre la transmisión vertical del VIH se llevan a cabo en Tailandia, Costa de Marfil y Uganda, a pesar de que la zidovudina (AZT) se administra en Occidente a mujeres embarazadas seropositivas. Los bebés nacidos de estas mujeres en el brazo de placebo desarrollan SIDA. Los médicos y enfermeras locales de Europa del Este, América Latina, Asia y África son recompensados con dinero, viajes y otros puestos de investigación a medida que inscriben a pacientes analfabetos en circunstancias cuestionables, con poco consentimiento informado y bajo apoyo gubernamental coercitivo en ensayos patrocinados por cada vez más compañías farmacéuticas internacionales. En China, «sujetos» mal informados están donando su sangre para pruebas genéticas y se les promete atención médica gratuita que nunca llega.

La documentación cuestionable de este tipo de estudios forma cada vez más parte de la base para las nuevas aplicaciones de medicamentos a los organismos reguladores gubernamentales en Occidente, donde los medicamentos se aprueban y luego se comercializan. ¿Todavía estamos éticamente en un pequeño pueblo rural a mediados del siglo 20 en Alabama? O se ha mudado fuera de las fronteras de los Estados unidos? ¿Es esto lo que la globalización de la investigación sanitaria ha llegado a significar?

Pocos argumentarían que no se debe hacer investigación en humanos. Henry Beecher, el renombrado médico estadounidense que escribió el documento histórico de l966 sobre fallas éticas en la investigación médica, declaró: «El bienestar, la salud, incluso la vida potencial real de todos los seres humanos nacidos o no nacidos, dependen de la experimentación continua en el hombre. Debe proceder, debe proceder». Pero a medida que avanza, no podemos esperar que la solución a los dilemas éticos encontrados aparezca ya sea a máquina o a partir de precedentes históricos. El precedente histórico en sí mismo se convierte con demasiada facilidad en un dios falso para quien las oraciones son inútiles.

Para asegurarnos de que Tuskegee no reaparezca en nuestros periódicos con el nombre de una ciudad en swahili o mandarín, se requerirá voluntad política, un compromiso con la justicia y una evaluación justa de la realidad de la atención médica en un contexto internacional. Tendremos que obtener una comprensión más sofisticada de lo que es posible en situaciones en las que los pacientes tienen pocas opciones, donde los gastos nacionales per cápita en atención de la salud son menores de lo que un adolescente occidental puede gastar en su colección de música, y donde el SIDA y otras epidemias son endémicas.

En el último año, grupos médicos internacionales y comisiones y consejos de bioética, tanto en el Reino Unido como en los Estados Unidos, han emitido recomendaciones sobre investigación internacional. En respuesta a las preocupaciones sobre los ensayos de transmisión del VIH, representantes de la Asociación Médica Mundial aprobaron en octubre pasado revisiones en la Declaración de Helsinki (las directrices para la investigación biomédica en seres humanos) para condenar el uso de placebos en ensayos en los que se dispone de tratamientos conocidos. En el Reino Unido, el Consejo de Bioética de Nuffield acaba de completar un período de cuatro meses para solicitar comentarios sobre su documento sobre «la ética de la investigación clínica en los países en desarrollo». Sugirieron la necesidad de nuevas directrices» intermedias » entre los principios generales articulados por los tribunales internacionales y las realidades prácticas de los países a menudo pobres y desesperados. En los Estados Unidos, la Comisión Asesora Nacional de Bioética pidió en octubre que se ofreciera tratamiento a los sujetos una vez finalizada la investigación, incluso si dichos medicamentos no están disponibles en el país anfitrión. En cada una de estas sugerencias podemos ver reflejados los esfuerzos por no repetir lo que sucedió en Tuskegee: la falta de tratamiento, la voluntad de aceptar estándares «comunitarios», el vínculo entre un poder superior y el personal de salud local, y el racismo subyacente que devalúa la vida de los sujetos lejos de los centros metropolitanos.

Todos estos esfuerzos son puntos de inflexión importantes en nuestra comprensión de las responsabilidades de la ciencia médica hacia los sujetos. Destacan las dificultades en situaciones en las que la coerción, la enfermedad y la pobreza abundan y los investigadores pueden cubrir sus propios esfuerzos con una gasa aparentemente humanitaria. Los grupos organizados de consumidores, el gobierno y las organizaciones profesionales de la salud deben estar dispuestos a exigir otros cambios. Necesitamos sanciones serias contra quienes violen estas nuevas normas y principios. Deberíamos vincular la aprobación de nuevos medicamentos a nivel gubernamental a la evidencia del tratamiento proporcionado a los sujetos. Debemos colocar a consumidores más educados en juntas de revisión para cuestionar decisiones aparentemente científicas y vigilar las violaciones del consentimiento informado. Deberíamos considerar la posibilidad de vincular el derecho internacional sobre el abuso de los derechos humanos a la investigación médica.

Sin nuestro compromiso con una justicia tan elemental, el próximo Tuskegee seguramente ahora está siendo planeado. Y los nuevos medicamentos que aparecen en nuestros estantes pueden fabricarse a partir de más de un tipo diferente de «mala sangre».