Diuresis postobstructiva

La diuresis postobstructiva es un estado poliúrico en el que se eliminan grandes cantidades de sal y agua después del alivio de una obstrucción del tracto urinario. La incidencia de POD no está clara, pero las estimaciones sugieren que entre el 0,5% y el 52% de los pacientes experimentarán POD después del alivio de la obstrucción.10 Generalmente ocurre después de aliviar la OBC, la obstrucción ureteral bilateral u obstrucción ureteral unilateral en un riñón solitario.11 La diuresis es una respuesta fisiológica normal para ayudar a eliminar el exceso de volumen y solutos acumulados durante la obstrucción prolongada. En la mayoría de los pacientes, la diuresis se resolverá una vez que los riñones normalicen el volumen y el estado de solutos y se logre la homeostasis. Algunos pacientes continuarán eliminando la sal y el agua incluso después de que se haya alcanzado la homeostasis, lo que se conoce como CÁPSULA patológica. Estos pacientes están en riesgo de deshidratación grave, desequilibrios electrolíticos, shock hipovolémico e incluso la muerte si no se inicia el reemplazo de líquidos y electrolitos.9

Se han propuesto numerosos mecanismos para describir la fisiopatología de la POD, que incluyen una reducción progresiva del gradiente de concentración medular secundario al lavado vascular y la regulación descendente de los transportadores de sodio en el asa ascendente gruesa de Henle; reducción de la tasa de filtración glomerular, que conduce a isquemia y pérdida de nefronas yuxtamedulares; y reducción de la respuesta del conducto colector a la hormona antidiurética circulante, lo que conduce a diabetes insípida nefrogénica.12-15 La causa más probable es una combinación de todos estos mecanismos.

es difícil predecir qué pacientes desarrollarán POD después de la liberación de la obstrucción del tracto urinario. Un artículo reciente de Hamdi et al identificó la presencia inicial de un alto nivel de creatinina sérica, un alto nivel de bicarbonato de sodio y retención urinaria como factores de riesgo independientes para el desarrollo de VAINA después de descomprimir un tracto urinario obstruido.16 Además, hay muy pocos marcadores clínicos que ayuden a predecir qué individuos con vaina fisiológica progresarán a VAINA patológica. No hay correlación entre los valores iniciales de creatinina, urea, electrolitos, aclaramiento de creatinina o presencia de hipertensión con la gravedad de la diuresis.17,18 Sin embargo, algunos estudios han encontrado que la presencia de insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca o evidencia de sobrecarga de volumen, mareos y depresión del sistema nervioso central son factores de riesgo para el desarrollo de una POD sustancial.14,19

La diuresis postobstructiva es un diagnóstico clínico basado en la producción de orina después de descomprimir una vejiga o uréter obstruidos. La producción de orina superior a 200 mL por hora durante 2 horas consecutivas o la producción de más de 3 L de orina en 24 horas es un diagnóstico de POD (evidencia de nivel III).14,19 La CÁPSULA fisiológica es autolimitante y generalmente dura 24 horas. La CÁPSULA patológica generalmente dura más de 48 horas y puede exacerbarse con un reemplazo excesivo de líquidos intravenosos.14

El tratamiento de la retención urinaria comienza con la colocación inmediata de un catéter para descomprimir la vejiga. Una vez se pensó que la descompresión de la vejiga debía realizarse gradualmente con sujeción periódica para prevenir hematuria, hipotensión y POD. Sin embargo, una revisión reciente de Nyman et al reveló que no hay evidencia que vincule estas complicaciones con el vaciado completo y rápido de la vejiga, y los autores concluyen que este es un método seguro y efectivo de descompresión de la vejiga (evidencia de nivel I).10,20 En el recuadro 2.21

Los pacientes con obstrucción urinaria descomprimida (BOO, obstrucción ureterial bilateral u obstrucción ureteral unilateral de un riñón solitario) deben ser monitorizados estrechamente para detectar la POD y es posible que deban ingresar durante un período de observación de 24 horas. A estas personas se les debe registrar la producción de orina cada 2 horas y se les deben revisar los signos vitales cada 6 a 8 horas. Además, los niveles de electrolitos séricos (especialmente potasio), magnesio, fosfato, urea y creatinina deben revisarse cada 12 a 24 horas y corregirse si es necesario.A estos pacientes se les debe permitir el libre acceso a la hidratación oral y pueden ser dados de alta después de 24 horas si no se confirma la cápsula.12 Se debe organizar una visita de seguimiento con un urólogo para una fecha posterior para un mayor tratamiento de su uropatía obstructiva.

Si la producción de orina del paciente supera los 200 ml por hora durante 2 horas consecutivas, o es mayor de 3 L durante 24 horas, se trata de un diagnóstico de la CÁPSULA fisiológica y requiere un seguimiento más estrecho para la conversión a la CÁPSULA patológica. Estos individuos deben seguir registrando sus salidas urinarias, se deben pesar diariamente y se deben monitorizar sus niveles séricos de electrolitos, magnesio, fosfato, urea y creatinina cada 12 horas o con más frecuencia según sea necesario (evidencia de nivel III).9,12,14 Se debe tomar una muestra de orina para determinar los niveles urinarios de sodio y potasio y la osmolalidad de la orina para determinar si se trata de un tipo de diuresis de sal o urea.9 La diuresis ureica es generalmente autolimitante, mientras que la diuresis salina puede convertirse en vaina patológica y requiere un control cuidadoso de los niveles de electrolitos séricos y el estado de hidratación. Los niveles puntuales de sodio en orina superiores a 40 mEq/L sugieren lesión tubular renal y, si se prolonga, puede conducir a una CÁPSULA patológica.14

Un método simple para estimar la osmolalidad de la orina, si no se dispone de un método automatizado, es evaluar la gravedad específica de la orina. Una gravedad específica de 1,010 es iso-osmótica con osmolalidad sérica, lo que indica que los riñones no necesitan concentrar la orina. Esto es consistente con la CÁPSULA fisiológica y generalmente es autolimitante. La gravedad específica de 1.020 demuestra que los riñones están concentrando la orina y la VAINA se ha resuelto o se ha resuelto casi. Sin embargo, una gravedad específica de 1.000 es hipo-osmótica con osmolalidad sérica, lo que indica la incapacidad de los riñones para concentrar la orina. Esto es consistente con la CÁPSULA patológica de pérdida de sal y debe alertar al equipo de atención médica para que vigile de cerca al paciente (datos probatorios de nivel III).

El balance de líquidos debe monitorizarse estrechamente y se debe apuntar a un balance negativo en estos pacientes. Se recomienda reemplazar el 75% de la producción urinaria previa de 1 hora (evidencia de nivel III).9 Se debe evitar el exceso de líquido, ya que puede prolongar o exacerbar la diuresis. Las personas sin deterioro cognitivo deben continuar tomando hidratación por vía oral. Sin embargo, los pacientes con trastornos cognitivos deben recibir solución salina normal al 0,45% por vía intravenosa. En la cápsula fisiológica, cuando el paciente alcanza un estado euvolémico, la diuresis debe resolverse y esto se evidenciará con una producción de orina de 24 horas de menos de 3 L.19

Si se produce una CÁPSULA patológica, la poliuria continuará incluso después de que se haya alcanzado un estado euvolémico. Estos pacientes están en riesgo de hipovolemia y pueden volverse hemodinámicamente inestables. La poliuria prolongada también pone al paciente en riesgo de alteraciones electrolíticas y ácido-base (Recuadro 3).9,14,18 Los pacientes con CÁPSULA patológica requieren un control estricto de los signos vitales, el estado de los líquidos y las concentraciones de electrolitos en suero, y se benefician de la participación de un nefrólogo. Independientemente de la función cognitiva, todos los pacientes con vaina patológica requieren un reemplazo intravenoso de líquidos con un balance negativo. El tipo y la cantidad de líquido deben adaptarse a las necesidades del paciente en función de sus niveles de electrolitos urinarios y séricos y del estado clínico de hidratación.