Los nódulos tiroideos se encuentran en el 5% de las mujeres de mediana edad y son más comunes en las mujeres que en los hombres. Un nódulo suscita preocupación por la existencia de enfermedades malignas, pero el cáncer de tiroides es poco frecuente, ya que cada año se producen unos 1.000 nuevos casos en Inglaterra y Gales. El objetivo principal del tratamiento es identificar la pequeña proporción de pacientes con cáncer de tiroides que requieren tratamiento y evitar pruebas y tratamiento innecesarios para la mayoría.

Los nódulos tienen más probabilidades de ser malignos en los hombres, en particular en los hombres mayores de 70 años.1 Los antecedentes de irradiación del cuello, crecimiento tumoral rápido o antecedentes familiares de cáncer de tiroides aumentan el riesgo. Los signos físicos relacionados con el aumento del riesgo incluyen nódulos firmes y no sensibles, linfadenopatía local y parálisis recidivante del nervio laríngeo en ausencia de cirugía previa. La incidencia de cáncer en aquellos con características clínicas fuertemente indicativas de malignidad es alta,2 pero la mayoría de los pacientes no tienen estas características.

Los nódulos solitarios son más comunes que los bocio multinodulares clínicamente, y los nódulos solitarios solían considerarse más propensos a albergar enfermedad maligna. Sin embargo, esta opinión era cuestionable, ya que la mitad de los pacientes con nódulos solitarios clínicamente aparentes presentaban bocio multinodular en la cirugía.3 Un estudio reciente muestra que la incidencia de cáncer es similar en aquellos con nódulos solitarios y múltiples clínicamente aparentes.1 En aquellos con nódulos solitarios verdaderos confirmados en la operación, el riesgo de cáncer es el mismo que en aquellos con bocio multinodular.3

La única prueba bioquímica que se realiza de forma rutinaria es una prueba de función tiroidea. La mayoría de los pacientes son eutiroideos, pero la disfunción tiroidea manifiesta descarta eficazmente la malignidad. La calcitonina se mide en familias de exámenes de detección para el carcinoma de células medulares. En un estudio reciente de pacientes con nódulos tiroideos, se notificó un número sorprendentemente alto con concentraciones elevadas de calcitonina sérica que, en la cirugía, mostraron tener carcinoma de células medulares esporádico.4 Sin embargo, se necesitan más estudios antes de que se acepte la medición rutinaria de calcitonina sérica en la evaluación de nódulos tiroideos.

Los radionúclidos (yodo-123 o pertecnato de tecnecio) clasifican la función de los nódulos en función de su capacidad para atrapar el yodo. Un nódulo maligno debe aparecer como un área» fría «que no funciona, y un nódulo benigno como» caliente «o » caliente».»Sin embargo, dado que la mayoría de los nódulos son fríos y generalmente benignos, y que los nódulos cálidos o calientes pueden ser malignos, 5muchos centros han abandonado la exploración con radionúclidos. Las técnicas de ultrasonido clasifican los nódulos como sólidos o quísticos en la creencia de que las lesiones sólidas pueden ser malignas y las lesiones quísticas benignas. Pero, de nuevo, estudios recientes sugieren que el riesgo de carcinoma es de hecho similar, o mayor, en los nódulos quísticos.6 La mayoría de las lesiones «quísticas» son parcialmente sólidas, y las lesiones puramente quísticas son raras. Por lo tanto, ni las exploraciones con radionúclidos ni los ultrasonidos distinguen de forma fiable la enfermedad benigna de la maligna.

Los ensayos de supresión de la hormona tiroidea (tiroxina) se realizan asumiendo que la dependencia de la hormona estimulante de la tiroides sérica es diferente en las enfermedades benignas y malignas. Los tumores benignos podrían encogerse, los tumores malignos no. El seguimiento de los nódulos benignos durante 10 años sugiere que la mayoría permanece igual, se encoge o desaparece.7 Un estudio prospectivo en áreas con suficiente yodo mostró que los nódulos se encogen en una proporción significativa de aquellos que no reciben tiroxina.8. El tratamiento de supresión de la hormona estimulante de la tiroides puede provocar hipertiroidismo y reducción de la densidad ósea, y es un factor de riesgo de fibrilación auricular. Los ensayos de supresión de tiroxina no parecen estar indicados.

La citología por aspiración con aguja fina es segura, sencilla y rápida (los resultados están disponibles en una hora). Se utilizan soportes para jeringas con mango de pistola o jeringas desechables de plástico de 10 ml y agujas de calibre 25. Cada nódulo se aspira, ya que existe un riesgo significativo de malignidad en nódulos tiroideos palpables no dominantes.1 Aproximadamente el 4% de los aspirados son malignos, generalmente carcinoma de células papilares, y más del 60% son benignos.9

La citología por aspiración con aguja fina tiene tres limitaciones. En primer lugar, aproximadamente el 20% de las muestras son inicialmente insatisfactorias, aunque la repetición del muestreo aumenta la probabilidad de obtener muestras adecuadas. Las lesiones quísticas o parcialmente quísticas representan el 20% de los nódulos tiroideos y a menudo producen células insuficientes para el diagnóstico. Ni el tamaño del quiste ni el color del aspirado son discriminatorios. El quiste debe aspirarse hasta la sequedad, pero generalmente reaparece. Si se repite, se debe considerar la cirugía.6 En segundo lugar, los adenomas foliculares no se pueden distinguir de los carcinomas; el 15% serán malignos. Las lesiones foliculares celulares también son difíciles de clasificar. La biopsia con aguja de orificio grande no es más precisa y se asocia con más efectos secundarios. Las lesiones foliculares deben considerarse sospechosas y el tratamiento es controvertido. La edad, las características clínicas y la conversación con el paciente influirán en la decisión sobre la cirugía. Sin embargo, muchos centros sugieren la escisión quirúrgica de todas las lesiones foliculares indeterminadas para hacer un diagnóstico histológico definitivo. Por último, aunque la mayoría de los nódulos están etiquetados como benignos, una preocupación importante es el número de falsos negativos: carcinomas olvidados. El seguimiento de aquellos marcados como benignos en citología previa por aspiración con aguja fina mostró que el 1% era maligno.10,11 No está indicada la citología por aspiración con aguja fina de rutina, y la evaluación clínica a los 12 meses, con el alta de aquellos sin características clínicas preocupantes, es razonable.

La estrategia de diagnóstico óptima para el paciente eutiroideo con enfermedad tiroidea nodular sigue siendo un tema de debate.12 Sin embargo, hay acuerdo en que la citología por aspiración con aguja fina y una prueba de primera línea de la función tiroidea son piedras angulares de la investigación.