El potasio juega un papel crítico en el metabolismo celular y la función neuromuscular normal. Los mecanismos homeostáticos estrechamente regulados se han desarrollado en el proceso de evolución para proporcionar una defensa primaria contra las amenazas de la hiper e hipopotasemia. El riñón desempeña un papel principal en el equilibrio de potasio, al aumentar o disminuir la tasa de excreción de potasio. La distribución de potasio entre los compartimentos del fluido intracelular y extracelular está regulada por factores fisiológicos como la insulina y las catecolaminas que estimulan la actividad de la ATPasa Na+-K+. Solo alrededor del 10% del potasio ingerido se excreta a través del intestino en condiciones fisiológicas normales .

Los pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) dependen en gran medida de mecanismos extrarrenales y diálisis para mantener la homeostasis del potasio. A pesar de la disponibilidad de diálisis y del aumento adaptativo de la excreción colónica de potasio en la insuficiencia renal, se observa hiperpotasemia grave (definida como nivel sérico de potasio > 6 mEq/L ) en el 5-10% de los pacientes de diálisis de mantenimiento y es responsable del 0,7% de las muertes en la población de diálisis en los Estados Unidos . Varios factores pueden explicar la alta incidencia de hipercalemia en esta población. La tolerancia a una carga rápida de potasio se ve afectada en la ERT, no solo debido a la falta de excreción renal, sino también como resultado de una distribución celular alterada de potasio . Este último puede ser el resultado de un defecto en la ATPasa Na+-K+ y de niveles posiblemente elevados de glucagón en la uremia . La ingesta alta de potasio en la dieta y la omisión de tratamientos de diálisis son factores que contribuyen con frecuencia a la hiperpotasemia en los pacientes con ERT. Otros factores como el estreñimiento (disminución de la excreción colónica) y el estado de ayuno (falta relativa de insulina) también pueden predisponer a los pacientes con ERT a hiperpotasemia . Los pacientes que son nuevos en diálisis aún pueden tener alguna función renal residual y seguir siendo sensibles a varias clases de medicamentos que afectan la excreción de potasio. Estos incluyen inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), diuréticos ahorradores de potasio, heparina, trimetoprima, pentamidina y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El uso de espironolactona en pacientes con ERT prevalentes también se ha implicado como causa de hipercalemia debido a su efecto en el manejo colónico del potasio. Los betabloqueantes no selectivos también pueden provocar hiperpotasemia al prevenir los cambios intracelulares de potasio .

El tratamiento de la hiperpotasemia aguda en pacientes con ERT es la diálisis de emergencia. Cuando la diálisis no está disponible de inmediato, se emplean medidas de temporización. El calcio intravenoso se usa para contrarrestar los efectos adversos del miocardio de la hiperpotasemia, pero no afecta la concentración sérica de potasio. Las resinas intercambiadoras de cationes se utilizan con frecuencia para aumentar la secreción colónica de potasio. Sin embargo, debido a su inicio tardío de acción (al menos dos horas), eficacia cuestionable y posibles toxicidades como la necrosis colónica, las resinas de intercambio catiónico no son la terapia de primera línea recomendada en la hiperpotasemia aguda . El uso de la terapia de bicarbonato intravenoso también se ha desaconsejado debido a la falta de beneficio . Otras medidas que resultan en el cambio de potasio del espacio extracelular al intracelular, como el albuterol y la insulina, han demostrado ser efectivas en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y son de inicio más rápido, generalmente durante 30-60 minutos . Sin embargo, por razones poco claras, un subgrupo de pacientes con ERT es resistente a las acciones del albuterol . Por lo tanto, la insulina intravenosa (IV) a menudo es la terapia de primera línea para la hiperpotasemia aguda en pacientes con ERT hospitalizados. Por lo general, se usa junto con dextrosa para prevenir la hipoglucemia, y a menudo se combina con otras terapias, como el albuterol nebulizado.

Aunque la captación de glucosa mediada por insulina se ve afectada en la uremia, el efecto reductor de potasio de la insulina no se ve afectado . Se cree que esto se debe a las vías independientes para el transporte de potasio y glucosa a través de la membrana celular . La insulina desplaza el potasio a las células estimulando la actividad del antiportador Na+-H + en la membrana celular, promoviendo la entrada de sodio en las células, lo que conduce a la activación de la ATPasa Na+-K+, causando un flujo electrogénico de potasio. La insulina INTRAVENOSA conduce a una disminución dosis dependiente de los niveles séricos de potasio . Una combinación de dosis de insulina INTRAVENOSA de 10 unidades más 25 g de dextrosa reduce de forma fiable el nivel sérico de potasio en 1 mEq/L (mmol/L) en 10-20 minutos y el efecto dura aproximadamente 4-6 horas . Sin embargo, esta terapia puede estar asociada con hipoglucemia significativa . En un estudio de pacientes hospitalizados tratados con insulina intravenosa para hiperpotasemia, el 8,7% de los pacientes desarrollaron hipoglucemia (definida como glucosa en sangre de <70 mg/dL ) . En un estudio de pacientes en hemodiálisis, el 75% de los pacientes tratados con insulina y glucosa para reducir los niveles séricos de potasio desarrollaron hipoglucemia .

La definición de hipoglucemia ha sido un tema de debate. El grupo de trabajo de la Asociación Americana de Diabetes y la Sociedad Endocrina define la hipoglucemia iatrogénica en pacientes con diabetes mellitus (DM) como «todos los episodios de una concentración de glucosa plasmática anormalmente baja que exponen al individuo a posibles daños.»Se recomienda una concentración de glucosa en plasma de ≤70 mg / dL como valor de alerta, aunque los síntomas de hipoglucemia generalmente se desarrollen a un nivel por debajo de este umbral . Este valor permite tiempo para un seguimiento estrecho del paciente para prevenir la hipoglucemia sintomática y se ha utilizado para definir la hipoglucemia en numerosos ensayos clínicos.

La hipoglucemia en el entorno hospitalario es un problema común, con incidencias que varían de 3,5% a 10,5% en las salas de medicina general, 23% en pacientes quirúrgicos y 10% en la UCI . Los síntomas de hipoglucemia pueden incluir irritabilidad, deterioro de la función cognitiva, convulsiones, coma, arritmias ventriculares e incluso la muerte . Hay múltiples factores de riesgo de hipoglucemia. Estos incluyen medicamentos, interacción entre medicamentos, deficiencia de insulina endógena (con respuesta anormal concomitante de glucagón), enfermedad crítica, ingesta nutricional deficiente, bajo peso corporal, edad avanzada, antecedentes de hipoglucemia recurrente, insuficiencia hepática e insuficiencia renal .

En este número de Clinical Kidney Journal, Apel et al reportan la incidencia y el tiempo de hipoglucemia, así como los factores de riesgo asociados en 221 pacientes con ERT ingresados después del tratamiento de hiperpotasemia con 10 unidades de insulina intravenosa y 25 g de dextrosa. En este estudio retrospectivo no controlado, Apel et al encontraron una incidencia de hipoglucemia del 13% (definida como glucosa en sangre <60 mg/dL ). De los pacientes que desarrollaron hipoglucemia, el 66% no tenía antecedentes de DM y esto fue estadísticamente significativo, cuando se comparó con aquellos que no desarrollaron hipoglucemia. Además, los pacientes que desarrollaron hipoglucemia tuvieron un índice de masa corporal más bajo (26 vs 29), aunque este no alcanzó significación estadística (p = 0,06). Los factores de riesgo de hipoglucemia fueron: sin diagnóstico previo de DM, sin uso de medicamentos para DM antes del ingreso y un nivel de glucosa previo al tratamiento más bajo. La hipoglucemia se produjo a una mediana de 2 horas después de la insulina y persistió durante una mediana de 2 horas.

Los pacientes con ERC y ERT están particularmente en riesgo de hipoglucemia . En el entorno de la función renal normal, el riñón contribuye a casi la mitad de la gluconeogénesis general y, por lo tanto, es tan importante como el hígado en el metabolismo de los carbohidratos . El riñón también juega un papel crítico en el metabolismo de la insulina. A pesar de que la evidencia implica que la ERC crea un estado resistente a la insulina, la hipoglucemia puede producirse debido a la disminución de la gluconeogénesis y la degradación de la insulina . Otros factores como la alteración del metabolismo de los medicamentos, la desnutrición, la disminución de la gluconeogénesis hepática y la infección también aumentan el riesgo de hipoglucemia en esta población . En pacientes en hemodiálisis, el uso de solución de diálisis sin glucosa aumenta el riesgo de hipoglucemia debido a la transferencia de glucosa plasmática al dializado. La adición de glucosa a la solución de diálisis disminuye significativamente este riesgo . Apel et al no especifican en su estudio si hay diferencia entre pacientes en hemodiálisis y en diálisis peritoneal. Teóricamente, la incidencia de hipoglucemia es menor en la diálisis peritoneal debido a la presencia de dextrosa en la solución de diálisis.

Los resultados del estudio de Apel enfatizan la importancia de la monitorización intensa de la glucosa en sangre después de la administración de insulina. El estudio de Apel definió la hipoglucemia como ≤60 mg / dL e incluso con esta definición conservadora, la incidencia fue del 13%. Dado que la insulina INTRAVENOSA es una terapia de uso común para la hiperpotasemia grave en pacientes con ERT en el entorno hospitalario, estamos de acuerdo con Apel et al en que un enfoque basado en el protocolo puede ser capaz de disminuir la incidencia de hipoglucemia. La literatura publicada indica que el régimen de insulina y dextrosa varía de un centro a otro. La dosis de insulina varía de 5 a 10 unidades y la cantidad de glucosa varía de 25 a 60 g . Otros han recomendado una infusión adicional de dextrosa después de la inyección intravenosa de dextrosa e insulina para prevenir la hipoglucemia . Debido a los riesgos de hipoglucemia, algunos han abogado por el uso de glucosa sola en el tratamiento de la hiperpotasemia. La justificación se basa en la teoría de que la glucosa exógena estimula la secreción de insulina, lo que desplaza el potasio hacia la célula. En un estudio aleatorizado cruzado de 10 pacientes con ERT no diabéticos en hemodiálisis con hiperpotasemia, la dextrosa sola produjo una disminución clínicamente significativa de los niveles séricos de potasio. No se notificaron las tasas de hiperglucemia . Sin embargo, se han planteado algunas preocupaciones con respecto a este enfoque. La secreción endógena de insulina puede ser impredecible, especialmente en enfermos agudos y en pacientes con deficiencia de insulina . La hiperglucemia resultante aumenta la osmolalidad plasmática, lo que conduce al movimiento del potasio fuera de la célula, empeorando la hiperpotasemia. Por el contrario, algunos han sugerido el uso de insulina sola en el contexto de la hiperglucemia, pero esto no es ampliamente aceptado o practicado debido a la alta probabilidad de inducir hipoglucemia .

Al igual que en el estudio actual, Shafers et al también observaron que la mayoría (74%) de los pacientes que desarrollaron hipoglucemia no tenían un diagnóstico de DM en el momento del tratamiento de la hiperpotasemia . Este es un punto importante, ya que los pacientes sin DM están en riesgo de falta de monitoreo de sus niveles de glucosa en sangre. El personal del hospital está capacitado para monitorear la glucosa en sangre en pacientes con DM y la ausencia de este diagnóstico hace que el paciente sea más vulnerable. Además, los pacientes sin DM tienen una mayor sensibilidad a la insulina y son más propensos a desarrollar hipoglucemia después de la administración de insulina.

El protocolo propuesto por Apel et al en este estudio para el monitoreo de glucosa y soporte de dextrosa en el tratamiento de la hipercalemia con insulina INTRAVENOSA está diseñado para prevenir la hipoglucemia. Estamos de acuerdo en que el riesgo de hipoglucemia puede minimizarse aumentando la dosis de dextrosa. Sin embargo, puede haber un riesgo de hiperglucemia si se administran 25 g de dextrosa 1 hora después de la administración de insulina/dextrosa, independientemente del nivel de glucosa en sangre.»Basándonos en la experiencia de nuestra institución y en las recomendaciones de expertos, afirmamos que un nivel basal de glucosa en sangre ≥250 mg/dL no requerirá dosis adicionales de dextrosa intravenosa, después de los 25 g iniciales. Sin embargo, esta recomendación no ha sido validada en estudios clínicos.

En nuestro centro, se tiene en cuenta el peso corporal del paciente antes de administrar insulina y dextrosa. El protocolo en nuestro centro es administrar 25 g de dextrosa con insulina intravenosa 0,1 unidades / kg de peso corporal. A este régimen le siguen 250 mL de D10W perfundidos durante 2 horas. El uso de un régimen de insulina basado en el peso reduce el riesgo de hipoglucemia en individuos con bajo índice de masa corporal, especialmente en los ancianos. Datos limitados sugieren que la administración de dextrosa antes de la insulina es eficaz y segura . En nuestro centro, la dextrosa se administra inmediatamente antes de la insulina intravenosa. Los niveles de glucosa en sangre se obtienen al inicio del tratamiento, 1, 2 y 3 horas después del tratamiento. Desde la implementación de este protocolo, la incidencia de hipoglucemia en pacientes hospitalizados en nuestro centro ha aumentado de aproximadamente el 20% a menos del 5%.

Como se indicó anteriormente, los agonistas beta, como el albuterol inhalado, tienen un efecto reductor de potasio aditivo debido a un mecanismo de acción diferente. Los agonistas beta, cuando se usan con insulina, pueden tener el beneficio adicional de reducir el riesgo de hipoglucemia, ya que promueven la gluconeogénesis en el hígado .

En conclusión, los pacientes con ERT tienen un alto riesgo de desarrollar hiperpotasemia grave y potencialmente mortal. Cuando la diálisis no está disponible de inmediato, se utilizan terapias no dialíticas como medidas de temporización. El tratamiento con insulina es eficaz, pero puede asociarse con hipoglucemia grave si no se implementan y practican las pautas terapéuticas adecuadas. La educación de los médicos y el personal de enfermería, y la adhesión a un algoritmo de tratamiento específico de la institución para la hiperpotasemia son extremadamente importantes para prevenir esta complicación iatrogénica crítica.

Revelaciones. Ninguna declarada.