REPORTE DE UN caso

Un varón de 74 años de edad presentó antecedentes de fiebre y erupción cutánea en las extremidades durante 1 semana. Además, se quejaba de diarrea crónica. No hubo antecedentes de sudores nocturnos, tos, dolor en el pecho o las articulaciones, lesiones orales, uso de drogas y picaduras de garrapatas. Vivía en una granja y cortaba el césped con regularidad. Había viajado recientemente a Florida 1 mes antes de su admisión. Su historial médico anterior fue significativo para leucemia linfocítica granular grande de células T diagnosticada previamente, enfermedad de crohn, artritis reumatoide, colitis por citomegalovirus (CMV) y gammapatía monoclonal de importancia incierta (GMSI). Había recibido múltiples agentes inmunosupresores en el pasado, y estaba tomando tofacitinib y prednisona diaria en el momento de la presentación, además de valganciclovir. Al ingreso, tenía fiebre (temperatura 39,6 ° C). Se observó erupción cutánea eritematosa descamativa simétrica bilateral en las manos, los muslos y la parte inferior de las piernas en el fondo de edema con picaduras generalizado. El resto de su examen físico no fue notable.

Los datos iniciales de laboratorio demostraron anemia normocítica y normocrómica (hemoglobina 8,5 g/dl); recuento normal de glóbulos blancos (leucocitos 5,6 k/ul), incluidos diferenciales y química sérica normal. Su proteína C reactiva (PCR) se elevó a 29,6 mg/dl (normal = 0-1). Otras pruebas pertinentes incluyeron hemocultivos negativos, análisis de anticuerpos fúngicos negativos en sangre, ADN del CMV en sangre negativo por reacción en cadena de la polimerasa (PCR), Parvovirus B19 negativo por serologías y pruebas de PCR, e inmunoglobulina G (IgG) del virus del Nilo Occidental en suero negativo, antígeno criptocócico en suero, histoplasma urinario y antígeno de Legionela. Una tomografía computarizada (TC) posterior del tórax demostró opacidades multifocales de vidrio esmerilado y consolidativas con broncogramas de aire predominantemente en el lóbulo superior izquierdo (LU). Se realizó una biopsia de la erupción cutánea; los cultivos de tejido iniciales de la biopsia crecieron organismos fúngicos esféricos unicelulares similares a levaduras. En el segundo día de su estancia hospitalaria, el paciente desarrolló hipoxia y confusión significativas, requiriendo intubación endotraqueal y ventilación mecánica. El paciente se sometió a broncoscopia con lavado broncoalveolar (LBA) del LU y se inició tratamiento antimicrobiano de amplio espectro en forma de vancomicina y piperacilina/tazobactam. Los cultivos finales de las biopsias de piel, tomadas de las extremidades superiores e inferiores, así como los cultivos de sangre posteriores, fueron positivos para Prototheca wickerhamii, un alga oportunista rara similar a la levadura. El frotis de bálsamo también fue positivo para organismos similares a levaduras morfológicamente similares a Prototheca wickerhamii. Sin embargo, las formas típicas de mórula no se observaron en el LBA, por lo que no se pudo descartar la posibilidad de un mímico fúngico. Se sabe que Prototheca wickerhamii imita hongos similares a levaduras en medios de rutina. Dado el estado inmunosupresor del paciente, las lesiones pulmonares y la hipoxia repentina con gradiente A-a ampliado, la posibilidad de coinfección con. Pneumocystis jiroveci fue entretenido. La cobertura antimicrobiana se amplió para incluir anfotericina B y trimetoprina-sulfametoxazol con prednisona. Una PCR, realizada en el LBA, confirmó la presencia de Pneumocystis jirovecii. Se planificó un tratamiento a largo plazo de anfotericina B y trimetoprina-sulfametoxazol para tratar la prototecosis sistémica concomitante y la neumonía por Pneumocystis jirovecii (PJP). Con el tiempo, el paciente sucumbió a una neumonía bacteriana asociada al ventilador, y la familia decidió hacer la transición a una atención de confort.

(a) TC de tórax muestra opacidades en vidrio esmerilado en el lóbulo superior izquierdo (b) TC de tórax muestra opacidades en vidrio esmerilado con aire bronchograms en el lóbulo superior izquierdo