Discusión

La lesión nerviosa cutánea es común después de una cirugía de tobillo como resultado de una incisión, contusión o atrapamiento causado por la ligadura de sutura (Solomon et al., 2001; O’Neill et al., 2007; McMahon et al., 2011; Hughes et al., 2014). En algunos casos, se pueden desarrollar neuromas dolorosos locales(Shim et al., 2014). Hay dos razones para estas complicaciones. En primer lugar, la incisión quirúrgica puede incluir el área de distribución del nervio cutáneo. Redfern et al. (2003) estudiaron a 56 pacientes que se sometieron a reducción abierta y fijación interna y a 64 que recibieron tratamiento conservador con fijación de yeso para fracturas de articulaciones de tobillo. Durante un período de seguimiento de 2 años, el 15% de los casos se vieron afectados por síntomas de lesión superficial del nervio peroneo, como dolor local. El abordaje quirúrgico posterolateral del tobillo fue una técnica eficaz para proteger el nervio peroneo superficial (Redfern et al., 2003). Además, los estudios anatómicos demostraron que el nervio peroneo superficial a menudo puede lesionarse durante la reducción abierta y la fijación interna del maléolo lateral en procedimientos de reducción abierta. Por ejemplo, en el caso de los nervios peroneales superficiales tipo B, de acuerdo con la clasificación Blair & Botte, la rama del nervio dorsal pasa oblicuamente a través del maléolo lateral (Halm y Schepers 2012). Esto presenta un riesgo de lesión superficial del nervio peroneo al adoptar un abordaje lateral para la fijación de fractura de maléolo lateral. En relación con el abordaje para la cirugía de artroscopia de tobillo, el abordaje anteromedial puede dañar el nervio peroneo superficial y el riesgo de dañar la rama dorsal pedis del nervio safeno (Takao et al., 2001; Ucerler et al., 2007; Hughes et al., 2014). Sin embargo, la lesión del nervio sural es más común en la cirugía de sutura percutánea cerrada del tendón de Aquiles; mientras que las suturas pasan a través de ambos lados del tendón, los puntos de sutura o la punción pueden comprometer el nervio sural (McMahon et al., 2011). Shim et al. (2014) verificaron que los síntomas no podían aliviarse con un tratamiento conservador y que la extirpación quirúrgica era necesaria en pacientes con neuroma doloroso del nervio cutáneo dorsal medial. En el presente estudio, no observamos mejoría tras el tratamiento conservador en cuatro pacientes (dos casos de lesión del nervio sural, un caso de lesión superficial del nervio peroneo y un caso de lesión del nervio safeno). La vía nerviosa cutánea alrededor del tobillo es superficial y los neuromas pueden formarse con relativa facilidad. Esto lleva a síntomas significativos que son difíciles de aliviar con terapia conservadora, por lo que se recomienda el tratamiento quirúrgico (Figura 2).

Paciente masculino de 46 años de edad sometido a una cirugía percutánea de sutura de tendón después de una fractura de tendón derecho.

Este paciente experimentó entumecimiento en el dorsalis pedis lateral después de la cirugía, con dolor local y malestar en el dorsalis pedis lateral cerca de la parte inferior del pie a los 4 meses después de la cirugía. (A) Vista lateral del pie que muestra el área entumecida; (B) vista posterior del pie que muestra el área entumecida; la flecha muestra la cicatriz quirúrgica y la formación de neuromas; (C) imagen de ultrasonido del neuroma local. M, 1+, 1–, 2–: Lesiones sospechosas durante la ecografía B, sin importancia práctica.

La lesión nerviosa cutánea del tobillo se ha descrito como una complicación de la cirugía de pie y tobillo en muchos artículos clínicos. Sin embargo, las observaciones de la función neurológica después de la lesión a menudo se descuidan en favor de las observaciones clínicas del problema primario (por ejemplo, corrección de fracturas o deformidades). Los estudios previos sobre el tratamiento de las lesiones de los nervios periféricos han tendido a concentrarse en la recuperación y restauración de la función después de la lesión de los nervios motores, mientras que la historia natural y el seguimiento observacional de las lesiones de los nervios cutáneos a menudo se descuidan. Las observaciones de seguimiento previas de lesiones nerviosas cutáneas del tobillo incluyeron observaciones de lesiones en el sitio del donante después del injerto de nervio sural. La sensación anormal en el sitio donante desapareció a los 3 meses después del trasplante, con trastorno de sensación residual en el centro de la dorsalis pedis y la parte frontal del tobillo (Buntic et al., 2002). Gideroglu et al. (2005) realizaron una observación de seguimiento de 1 año de recuperación de la sensación después de la cirugía de colgajo de nervio safeno, y concluyeron que aunque la sensación se recuperó en todos los pacientes, solo se recuperó al mismo nivel que el lado ileso en tres casos (3/14). Esto sugiere que no solo el período de recuperación de la lesión nerviosa cutánea del tobillo es largo, sino que la falta de sensibilidad puede persistir. En el presente estudio, los pacientes de todos los grupos experimentaron sensación anormal en la región de inervación del nervio cutáneo durante al menos 6 semanas, después de lo cual, la hiperpatía apareció durante la recuperación de la función sensorial. La duración de la hiperpatía del nervio safeno fue corta (no más de 1 mes), pero la del nervio sural fue relativamente larga (al menos 2 meses). Después de 3 meses, los trastornos de la sensibilidad se aliviaron gradualmente y volvieron a la normalidad en algunos casos. Entre los tres grupos de lesiones nerviosas, la recuperación del nervio sural fue más lenta, con la presencia de neuromas dolorosos en su zona de inervación. Sin embargo, la sensación en la región de lesión nerviosa cutánea anterior se recuperó gradualmente a la normalidad entre 6 meses y 1 año después de la cirugía. Esto difiere de la situación después de una lesión por transección nerviosa completa o de la extracción del nervio cutáneo para trasplante, porque la lesión solo puede ser causada por tracción o contusión excesivas, lo que permite una recuperación completa en algunos casos. En el caso de una lesión del nervio motor, la recuperación está estrechamente relacionada con la distancia entre la lesión del nervio y el órgano diana (músculo dominante). Sobre la base de la regeneración axonal, se puede esperar que los nervios sensoriales sigan una ley de regeneración correspondiente. Sin embargo, las observaciones de seguimiento clínico han confirmado que la recuperación después de una lesión nerviosa cutánea en el tobillo generalmente comienza a las 4-6 semanas, y la recuperación completa generalmente requiere 6 meses o más.

De acuerdo con las curvas de Kaplan-Meier, la recuperación completa después de la lesión nerviosa cutánea generalmente tomó de 6 a 9 meses. La comparación de los nervios peroneo, sural y safeno superficiales sugirió que la recuperación fue más rápida en el nervio peroneo superficial, posiblemente debido a los efectos promotores de la rama comunicante y la región de distribución del nervio. Según estudios anatómicos, los comunicantes ramales del nervio sural y el nervio peroneo superficial son abundantes en la parte anterolateral del dorsalis pedis y los metapedes (Nagabhooshana et al., 2009). Drizenko et al. (2004) demostraron que el 58% de los rami comunicantes estaban localizados aproximadamente a 4-5 cm del maléolo lateral en 55 casos. Algunos estudios anatómicos recientes han demostrado que el nervio peroneo superficial a menudo tiene una rama profunda que puede desempeñar un papel en la restauración de la sensación en el pie (Tzika et al., 2012). Sin embargo, los rami comunicantes también existen entre diferentes troncos del nervio cutáneo, lo que resulta en diferentes presentaciones clínicas después de la lesión del nervio cutáneo del tobillo.

Este estudio tiene dos limitaciones principales. En primer lugar, no relacionamos la lesión nerviosa cutánea en el tobillo con una evaluación funcional del tobillo, principalmente por diferencias en las enfermedades y lesiones originales de los pacientes y en los tratamientos quirúrgicos. En segundo lugar, en pacientes con neuromas dolorosos, la extirpación quirúrgica se realizó 1 año después de la cirugía original, y se requirieron observaciones de seguimiento adicionales para evaluar la recuperación de la función neurológica después de la cirugía.