DISCUSIÓN

El presente estudio analizó el rendimiento de una muestra de comunidad de personas de edad avanzada cognitivamente normales en el CDT utilizando un método de puntuación algoritmo específico basado en el etal de Sunderland.sistema 10. La puntuación media de los participantes fue de 5,22 y la desviación estándar de 2,02. La puntuación 5 («Números en orden inverso o concentrados») se observó en el 53,5% de los dibujos de reloj.

En general, los estudios con CDT comparan el rendimiento de los pacientes y controles en diferentes aplicaciones y sistemas de puntuación 2,25,37 o verifican la validez clínica de la prueba 21,23,38 o investigan la traducción y adaptación del modelo CDT para una población particular.39,40 Hay pocos estudios con muestras de personas que viven en la incomunicación o ancianos cognitivamente normales.22,41-43

Cinco estudios brasileños que utilizaron el método de puntuación de Sunderland encontraron puntuaciones más altas que el estudio actual (5,22 y desviación estándar 2,02). Dos de estos estudios se hizo notmention CDT puntuaciones,6,24, mientras que los otros resultados fueron: 9.7(±1.07),41 7.8(±2.2),28 y 9.1(±1.8).11 Sin embargo, la comparación de los hallazgos actuales con los resultados de estos estudios se ve dificultada por una serie de diferencias en el diseño de los estudios. La diferencia más importante se relacionó con las características intrínsecas de la muestra. Los estudios citados utilizaron pequeñas muestras clínicas reclutadas en entornos hospitalarios, en contraste con el presente estudio, que utilizó una gran muestra de ancianos normales de centros comunitarios con edad y niveles educativos homogéneos.6,11,24,28,31,41 Los objetivos de los estudios también variaron. Algunos compararon diferentes métodos de puntuación de CDT24,41,otros compararon el instrumento con otras pruebas y, finalmente, hubo un estudio que evaluó el perfil de los sujetos ancianos en el CDT28 basado en un grupo seleccionado de ancianos normales como grupo de control en comparación con los pacientes con enfermedad de Alzheimer.

Los estudios en la literatura internacional que utilizaron el mismo método que Sunderland toscore el CDT encontraron los siguientes resultados: 7.5 (±1.9),25 8.4 (±1.6),27 8.7 (±1.1),10 y 8,9 (±1,4).26 Al igual que en los estudios brasileños,todos ellos encontraron puntuaciones más altas para ancianos normales10,26,27 que en el presente estudio, excepto Kirby et al.25 que encontraron puntuaciones más bajas en comparación con los otros estudios internacionales. Algunos estudios omitieron mencionar toda la información importante, por ejemplo,el nivel educativo10,26 o no utilizaron pruebas cognitivas formales para controles normales10(incluido el MMSE10,27), mientras que otro no separó el grupo clínico al describir las características de la muestra, 27 dificultando las comparaciones entre los estudios. El objetivo de este estudio difiere del objetivo principal de los estudios anteriores en que su objetivo era evaluar el desempeño de los ancianos con y sin deterioro cognitivo.10,25-27

Un resultado importante con respecto al desempeño de los ancianos es el alto porcentaje(53,5%) de la muestra con puntuaciones de «5». El criterio para una puntuación de «5» en el método original de Underland es » Apiñamiento de números en un extremo del reloj o repetición de números. Las manecillas del reloj todavía pueden estar presentes de alguna manera» y en el nuevo algoritmo denotado: «Números en orden inverso o concentrados». Los promedios más bajos en el CDT en comparación con otros estudios, y la alta frecuencia de ancianos que obtuvieron puntuaciones a este nivel, podrían explicarse por el hecho de que se utilizó una corrección estricta para puntuar el CDT en este estudio. El método de Sunderland en su versión original tenía un enfoque más subjetivo, por ejemplo, las puntuaciones CDT muy altas, incluso con números ligeramente concentrados, se pueden encontrar en Sunderland et al.10 (Figura 1, pág. 727). De acuerdo con el método de Sunderland, el ítem 5 debe ser puntuado solo cuando hay concentración adrástica, y en la presente investigación este ítem incluyó a personas con dificultad ligera y severa en la planificación. Por lo tanto,cuando se utilizan criterios estrictos, se obtienen resultados diferentes en comparación con la literatura.

En este sentido, sería necesario desarrollar criterios de puntuación más específicos que puedan ser sensibles a la estrategia de planificación y ejecución visual-constructiva del CDT,y que puedan diferenciar mejor específicamente a los ancianos con posible disfunción ejecutiva. Otros métodos de puntuación del CDT, incluidos los sistemas de puntuación semicuantitativos y cualitativos, intentan discriminar el nivel de planificación ejecutiva en los dibujos de relojes42,44,45 y enfatizan la evaluación de los componentes ejecutivos del inCDT.42-44 Por ejemplo, Royall et al.45 desarrolló la Tarea de Dibujo de reloj Ejecutivo (CLOX) para discriminar estos componentes y permitir un análisis más específico de cómo se pueden probar las funciones ejecutivas en el CDT.

No se encontró correlación significativa entre la educación o el envejecimiento y las puntuaciones de CDT. La relación entre educación, envejecimiento y rendimiento de CDT es controvertida en la literatura.22,24,38,41,43 Este hallazgo también puede estar relacionado con la existencia de varios métodos de aplicación y diferentes escalas de puntuación. Por ejemplo, Brodatyand Moore encontró una correlación de la puntuación CDT con los años de educación para el Shulmanand Sunderland, pero no para el sistema de puntuación Wolf-Klein.2 Sunderland et al.10 no informaron el nivel educativo de los temas de control en el estudio original.

Por otro lado, se encontró una correlación positiva significativa entre el CDT y el MMME, confirmando hallazgos previos.6,7,15 Se ha encontrado una alta correlación para las escalas de Shulman, 14 Méndez1 y la escala de CLOX.45 En el estudio de Schramm et al, la asociación entre la puntuación de la EMM y varios TDC también fue alta.7

Estos diversos sistemas de aplicación y puntuación son un obstáculo para establecer comparaciones directas y sacar conclusiones. Las diferentes formas de aplicaciónincluyen diferencias en la hora del reloj solicitada (2:45, 11:10, 8:05) y presencia de asistencia en el dibujo (p. ej. algunos tienen un círculo pre-dibujado). Además, los diversos sistemas de puntuación incluyen: 10 patrones jerárquicos (0-10), escala basada en errores cada uno 0/1 (0-20), reloj dividido en octavos, puntos dados para números y agujas en lugar correcto (0-10) y otros.3,14,37,43

En este estudio, un algoritmo con puntuaciones más específicas basadas en Sunderland etal.se elaboraron 10 criterios para aumentar la fiabilidad entre evaluadores. El examen de la fiabilidad de los evaluadores demostró que los criterios desarrollados para el presente estudio eran fiables y se encontró una correlación positiva significativa entre los seis examinadores independientes.Estos resultados son similares a los encontrados en estudios anteriores, lo que también indica una alta confiabilidad de los puntajes de CDT entre los evaluadores.10,21-23 Una vez más, las diversas formas de presentar la prueba y los diferentes principios involucrados en la puntuación, dificultan las comparaciones. Otro aspecto que dificulta las comparaciones es el uso de varios diseños de estudio diferentes. Algunos estudiosexaminaron la fiabilidad entre evaluadores del CDT puntuado por un sistema de puntuación en personas de edad cognitivamente normal20 o en la diferenciación entre personas cognitivamente normales y personas con diferentes tipos de patologías, 2 mientras que otros analizaron la fiabilidad entre evaluadores utilizando diferentes sistemas de puntuación entre personas de edad cognitivamente normal22, 37 o cognitivamente normales y personas con diferentes tipos de enfermedades.21 Otros dos estudios que evaluaron la confiabilidad entre evaluadores utilizando varios sistemas de puntuación, incluido el método de Sunderland et al., 10 comparó a sujetos con y sin patologías(fibromialgia y deterioro cognitivo leve, ICM)37,46 y mostró una buena fiabilidad entre evaluadores.

La idea de la puntuación sistemática del CDT se ha centrado en el desarrollo y estandarización de métodos de puntuación simples y fáciles de interpretar.21,22 Hay dos enfoques generales de puntuación de CDT, que incluyen enfoques cualitativos y cuantitativos. The Sunderland et al.10 es un sistema de puntuación semicuantitativo que se centra en la puntuación de todo el reloj.37 Otros sistemas de puntuación cuantitativos se centran en diferentes aspectos de los relojes (como la esfera del reloj, los números o las manecillas) y los puntúan por separado (es decir, la Escala de Interpretación de Dibujos de reloj de Méndez et al.1 y Rouleau et al.12). Además, los sistemas de puntuación difieren en cuanto a los procedimientos de puntuación.

Una limitación de este estudio es la no estratificación de los participantes por edad para compararlos. Tal vez la edad avanzada de algunos participantes pudo haber influido en las puntuaciones medias bajas. Otra cuestión a considerar se centra en las características intrínsecas de la muestra y en los voluntarios que participaron en las actividades de las Casas de Convivencia. Por ejemplo, la muestra está compuesta principalmente por mujeres (93%), con pocas afecciones de salud. Sin embargo, considerando que se trata de una muestra de conveniencia, no fue posible limitar el reclutamiento en base a las características personales Además,otros estudios brasileños también presentan un porcentaje más alto de mujeres11,20,24,41, lo que hace improbable que esto represente un sesgo importante en los resultados. Estos sujetos eran de orden normal (el criterio de inclusión en la muestra era obtener una puntuación por encima del punto de corte en el MMSE), pero algunos adultos mayores con ICM podrían haber sido incluidos en la muestra;una serie de afecciones asociadas con el envejecimiento podrían estar presentes, y algunas comorbilidades no relacionadas directamente con la cognición podrían haber influido en los resultados.Otra limitación a considerar está asociada con el método de selección de muestras. Para abordar adecuadamente el sesgo de selección, una muestra aleatoria habría sido mejor que la muestra de conveniencia utilizada en el presente estudio. Además, otras limitaciones fueron la ausencia de otras medidas de funciones ejecutivas que pudieran compararse con el CDT y la ausencia de un examen de alfabetización funcional.

Los presentes hallazgos representan una importante contribución a la discusión sobre cuál es el sistema de administración y puntuación de la CTD que produce los resultados más válidos. Los resultados confirmaron la consistencia de los criterios de puntuación de Sunderland et al.10. Además, los hallazgos contribuyen al debate sobre la falta de consenso sobre los diferentes criterios de puntuación desarrollados para el CDT y sobre cuáles producirían resultados más válidos. Por otro lado, pueden sugerir aún más la necesidad de crear criterios de evaluación más sutiles, que sean sensibles a las diferencias entre el deterioro invisible y las habilidades ejecutivas durante el envejecimiento.

La investigación futura debería replicar estos hallazgos en ancianos con educación formal más alta y más baja para comparar el impacto del nivel educativo en el CDT. Estudios adicionales podrían explorar aspectos más cualitativos del CDT, incluidas las estrategias implementadas, así como compararlo con otros criterios de puntuación, y la validación clínica en el caso de la enfermedad de Alzheimer, el DCL y la depresión.