Discusión

La lesión de tejidos blandos asociada con el clavado intramedular anterógrado es bien reconocida . Sin embargo, con las altas tasas de éxito de curación de fracturas con este procedimiento, la lesión de tejidos blandos asociada con la inserción de uñas es generalmente una comorbilidad aceptada. Aunque se han implicado varias etiologías como causas de dolor de cadera después de clavar, la inserción de escariadores de gran diámetro a través de inserciones de tendones es una fuente probable de dolor. En este estudio, buscamos definir con precisión la anatomía de los tejidos blandos del fémur proximal para determinar si existe una región sin inserciones de tendones de manera consistente.

La principal limitación de este estudio es el número de cadáveres utilizados. Con los números pequeños no se puede establecer la variabilidad anatómica. Sin embargo, el centro de la calva estaba en una ubicación consistente en todos los especímenes. La edad de las muestras también puede haber sesgado los resultados anatómicos en función de los cambios relacionados con la edad, pero es poco probable que las huellas de los tendones cambien sustancialmente con la edad. Por último, la viabilidad clínica de utilizar este punto de partida no ha sido rigurosamente probada. Específicamente, existe preocupación por el aumento de las tensiones de aro y la reducción incorrecta, particularmente en fracturas proximales. Sin embargo, utilizando un implante que fue diseñado para insertarse a 10° fuera del eje femoral (Uña Femoral de Entrada Lateral (izquierda), Synthes USA, West Chester, PA), el punto de partida de la calva se ha utilizado con éxito en 10 casos hasta la fecha (Fig. 5). Aunque no se han recogido datos perioperatorios detallados, no se produjeron complicaciones intraoperatorias o tardías. Independientemente de ello, el uso clínico debe abordarse con precaución hasta que se delineen datos adicionales sobre las consecuencias biomecánicas del uso de este portal.

En este estudio, se utilizó una técnica de navegación precisa para determinar la relación de las inserciones de tendones en el trocánter mayor y posteriormente se demostró que existe una región elíptica de aproximadamente 2 cm de diámetro en la faceta lateral del trocánter sin inserciones tendinosas. Esta región potencialmente puede ser utilizada como un portal de entrada para la inserción de uñas intramedulares y puede minimizar efectivamente la lesión de tejidos blandos

Varios autores han reportado consecuencias funcionales a largo plazo para la cadera después de clavar el anterógrado. En una serie de pacientes tratados con una uña femoral anterógrada con un seguimiento de 21 meses, 28% presentaron dolor trocantérico que no se asoció con prominencia del hardware . Otra serie de 32 pacientes con fracturas femorales tuvo un 41% de pacientes con dolor trocantérico y alta incidencia de debilidad abductora y déficits funcionales. La debilidad del abductor de cadera puede persistir hasta por 2 años . Un estudio de clavado cadavérico mostró que se produjo un daño sustancial en los tejidos blandos al usar sitios de entrada tradicionales . En un estudio similar, el clavado piriforme resultó en daño a todos los rotadores externos en la mayoría de las muestras, pero incluso un punto de entrada en la punta del trocánter resultó en lesión al tendón piriforme en la mayoría de los casos . Las razones anatómicas de esto son evidentes en nuestros datos, porque el tendón piriforme en realidad se inserta relativamente por encima del trocánter. Esta puede ser una razón adicional para considerar un punto de entrada más lateral. Un estudio anatómico más reciente utilizó un portal trocantérico medial modificado y no reportó daño en la inserción del tendón glúteo medio . Debido a que el tendón glúteo medio se inserta oblicuamente en la pared de la faceta lateral, mover el sitio de inserción más lejos medialmente probablemente evitará el daño a este tendón. Sin embargo, nuestros datos anatómicos sugieren que este portal es medial a la calva y probablemente causa lesiones en los tendones piriforme y glúteo mínimo. Claramente, múltiples factores pueden conducir a dolor trocantérico y debilidad abductora después de clavar el femoral, incluyendo lesión del nervio glúteo superior, formación de hueso heterotópico y rehabilitación inadecuada, pero se deben considerar los efectos de escariado a través de un sitio de inserción de tendón .

La lesión en la inserción del tendón glúteo medio ha sido reconocida como una causa importante de dolor recalcitrante en la cadera, conocido como síndrome de dolor trocantérico mayor . Los pacientes con síndrome de dolor trocantérico mayor presentan dolor sordo, doloroso, lateral de cadera, que se agrava con abducción de cadera resistente y portadora de peso . Las lágrimas de novo ocurren con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad, afectando a casi el 25% de las mujeres en su sexta y séptima década de vida . Aunque su causa no está clara, se ha propuesto una mala vascularización de la huella del glúteo medio como una posible etiología . Por lo tanto, es probable que una lesión iatrogénica en la huella del glúteo medio produzca desgarros persistentes y tendinopatía. A su vez, estos desgarros pueden ser la causa subyacente del dolor lateral recalcitrante de la cadera después de clavar el femoral. Evitar lesiones en el glúteo medio y otros tendones puede reducir la incidencia de dolor lateral de cadera después de la inserción de uñas trocantéricas.

Se identificó un área elíptica, de aproximadamente 21 mm de diámetro, en la faceta lateral del trocánter mayor, que está cubierta por tejido bursal y en la que no se insertan tendones. El centro de esta calva es aproximadamente 11 mm inferior en la faceta lateral del trocánter mayor y 5 mm anterior al centro del trocánter cuando se observa lateralmente. El clavar intramedular trocantérico anterógrado femoral a través de este portal puede minimizar la lesión de tejidos blandos y disminuir la incidencia de dolor de cadera y disfunción abductora postoperatoria. Sin embargo, antes de abogar por el uso clínico de este portal, se necesitan estudios adicionales para determinar la viabilidad de insertar de forma reproducible una uña a través de este portal utilizando una técnica percutánea asistida por fluoroscopia y el efecto sobre las tensiones de aro y la reducción de fracturas utilizando uñas actualmente disponibles.