Diagnóstico

Diagnóstico clínico: El cuadro clínico de los pacientes que padecen infección por clamidia podría inducir a error, ya que entre el 70% y el 80% de las mujeres infectadas y el 50% de los hombres infectados son asintomáticos. Por lo general, una mujer con infección clamidial sin complicaciones presentará un flujo vaginal mucoide inodoro sin prurito. La disuria sin frecuencia o urgencia se quejará si la uretra está involucrada. Además, en la EIP, se pueden provocar antecedentes de dolor abdominal severo con fiebre alta, dispareunia, ciclos menstruales prolongados y sangrado intermenstrural. En el examen, se puede ver una cervicitis con una secreción mucoide amarilla, turbia, desde la sg. El cuello uterino tiende a sangrar fácilmente cuando se raspa con una espátula o un cepillo. El análisis de orina revelará la presencia de > 5 WBC / HPF (campo de alta potencia), lo que sugiere uretritis13. Las infecciones por clamidia no se pueden distinguir clínicamente de otras infecciones uretrales. Prueba de aminas (p. ej., liberación significativa de olor al agregar KOH a la secreción vaginal) puede ayudar a diferenciar las infecciones por clamidia de otras infecciones del tracto genital inferior, pero tiene una especificidad baja.

La infección por clamidia en los varones se manifiesta como uretritis en el 15-55 por ciento de los afectados menores o iguales a 35 años, ocasionalmente puede aparecer epididimitis 2. La secreción uretral de leve a moderada, de clara a blanca, se observa por la mañana antes de que el paciente se vacíe. En la epididimitis, se pueden provocar antecedentes de dolor testicular unilateral con eritema escrotal, sensibilidad o hinchazón sobre el epidídimo. El diagnóstico se puede establecer por la presencia de secreción mucopurulenta del pene que en la tinción de Gram muestra >5 WBC/HPF y ausencia de diplococos gramnegativos intracelulares. El síndrome de Reiter puede ser una complicación poco frecuente de una infección clamidial no tratada. En el síndrome de Reiter se observa una artritis reactiva que incluye una tríada de uretritis/cervicitis en las mujeres, conjuntivitis y erupción mucopurulenta indolora en las palmas de las manos y las plantas de los pies 29. Las mujeres se ven más afectadas que los hombres. Hay múltiples afectaciones asimétricas de las articulaciones con predilección por las extremidades inferiores.

Diagnóstico de laboratorio: La naturaleza asintomática de la enfermedad y el creciente espectro de infecciones causadas por C. trachomatis enfatizan la necesidad de métodos de laboratorio sensibles y confiables.

La competencia en la recolección y transporte de muestras es primordial para la precisión en las pruebas de diagnóstico. Se ha demostrado que tanto la sensibilidad como la especificidad de las pruebas diagnósticas para C. trachomatis están directamente relacionadas con la adecuación de la muestra. Las células huésped que albergan el organismo deben incluirse en la colección de muestras, ya que las clamidias son patógenos intracelulares obligados, especialmente en técnicas que involucran la visualización directa del organismo.

La elección de los sitios de muestreo puede influir en la probabilidad de recuperar el patógeno. Se ha observado un aumento del 10% al 20% en la recuperación de C. trachomatis del tracto genital si se toman muestras cervicales y uretrales en comparación con el muestreo cervical42. El hisopo endocervical, el hisopo vaginal / introital, el hisopo vulvar, así como el hisopo uretral y rectal y la orina de primera captura son las muestras comunes tomadas de las pacientes femeninas. El hisopo uretral y rectal y la muestra de orina de primera captura también se pueden recolectar de pacientes masculinos, además de otras muestras específicas como el líquido prostático.

Garantía de calidad de la recolección y transporte de la muestra: La adecuación de la muestra se puede determinar mediante la visualización de células escamo-columnares durante la microscopía. Una muestra se considera adecuada si contiene una célula columnar / metaplásica por portaobjetos. La probabilidad de aislamiento se optimiza si la muestra se refrigera inmediatamente después de la recogida a 2-8°C. Idealmente, el tiempo entre la recogida de la muestra y el procesamiento debe ser inferior a 48 h, si no es posible, pueden congelarse a -70 °C hasta el proceso16. El suero fetal bovino (2-5%) ayuda a preservar la viabilidad de las clamidias en el espécimen, que se va a congelar. El fosfato de sacarosa de dos molares (2-MSP) o el fosfato de glutamato de sacarosa son el medio de transporte más utilizado. Se han desarrollado y aprobado medios de transporte sintéticos para cultivo y algunas pruebas no de cultivo para uso diagnóstico, es decir, medio de transporte M4, medio Flex Trans y nuevo medio sintético / universal M4.

El diagnóstico de laboratorio de clamidia consiste en los siguientes métodos:

(i) Pruebas específicas

Cultivo celular: El aislamiento del organismo es el método definitivo para el diagnóstico de infección clamídica. La clamidia es un patógeno intracelular obligado y, por lo tanto, requiere líneas embrionarias de huevos de gallina o de células animales para el cultivo. Estos métodos de cultivo son técnicamente difíciles, intensivos en mano de obra, engorrosos y costosos, y no se han adoptado ampliamente como prueba de rutina realizada en laboratorios clínicos generales. Sin embargo, se han utilizado tres sistemas in vitro para el cultivo de clamidiae, a saber. inoculación en ratones (intraperitoneal, intracraneal e intravenosa), inoculación en sacos vitelinos (inoculación en sacos vitelinos de embriones de pollito de 7-8 días de edad) y líneas de cultivo celular16. Las líneas celulares más utilizadas incluyen las células HeLa 229, las células McCoy, las células BHK21 y BGMK24.

La sensibilidad del cultivo celular para el aislamiento de clamidias se ve reforzada por el pretratamiento celular mediante policationes, DEAE-dextranos, centrifugación del inóculo en la monocapa celular y la incorporación de antimetabolitos como la cicloheximida o la citocalasina B en el medio de cultivo celular42. Monocapa celular para cultivo de C. trachomatis se cultiva en frascos de tambor o cáscara en cubreobjetos de vidrio o en los pocillos de platos de cultivo celular de múltiples pocillos. El método del vial de cubierta es más sensible para muestras clínicas que el cultivo celular de múltiples pocillos debido a las menores posibilidades de contaminación cruce42. Antes de la inoculación, la muestra debe ser sonicada para interrumpir las células huésped y separar las inclusiones de clamidia. Para inocular los cultivos celulares, el medio de cultivo superpuesto debe eliminarse y reemplazarse con suficiente muestra en el medio de transporte de cultivo para cubrir la monocapa y evitar el secado.

El medio de crecimiento más utilizado es el Medio Esencial Mínimo de Águilas (EMEM) suplementado con aminoácidos y vitaminas, suero fetal de ternera (5-10), glucosa extra (0,056 m) y 2-glutamina42. Después de la inoculación, los cultivos se incuban a 37o C durante 2-3 días. Las inclusiones de clamidia se observan mediante tinción inmunofluorescente. Se ha demostrado que la sensibilidad del aislamiento oscila entre el 70% y el 85%, según el laboratorio y el sistema de cultivo utilizado. Tradicionalmente, este es el» estándar de oro » para el diagnóstico de C. trachomatis, ya que es 100% específico42. Desafortunadamente, está más allá de las capacidades de la mayoría de los laboratorios privados y públicos debido a su demanda técnica, intensidad de mano de obra y alto costo.

Prueba fluorescente directa (DFA): La prueba de DFA agrega la considerable ventaja de la tinción de anticuerpos específicos de Clamidia al examen directo de la muestra y sigue siendo una de las técnicas de diagnóstico más útiles. En esta prueba, se utiliza la identificación rápida de cuerpos elementales en frotis con anticuerpos monoclonales conjugados con isotiocinato de fluorescencia (FITC – Mab) contra MOMP o LPS específicos de género. Los cuerpos elementales aparecen como partículas distintas, de contorno nítido, verde manzana, en forma de disco (300 nm) y los cuerpos reticulados aparecen aproximadamente tres veces más grandes que los cuerpos elementales que tienen un halo fluorescente.

Este procedimiento no requiere condiciones estrictas para el transporte de muestras, ya que se prepara un frotis lateral del lecho y posteriormente se transporta para su procesamiento. Con el uso de MOMP de C. trachomatis, la sensibilidad y la especificidad del AFD son del 80% al 90% y del 98% al 99%, respectivamente, en relación con la cultura43. La alta especificidad de la AFD se atribuye a su dependencia de la visualización de la morfología distintiva y las características de tinción de las inclusiones clamidiales. La DFA es la única prueba diagnóstica disponible que permite la evaluación simultánea de la adecuación de la muestra mediante la visualización de las células epiteliales presentes en el frotis. Es rápido y sencillo (tiempo de respuesta de unos 30 minutos), pero el examen microscópico y la interpretación de los resultados requieren conocimientos especializados. Por lo tanto, este método se recomienda para laboratorios de bajo volumen. Esta prueba también se puede aplicar a sitios extragenitales. Se ha informado que es más sensible que el cultivo para la detección de clamidia en especímenes endometriales o tubáricos42.

ELISA (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas): ELISA está disponible para la detección del antígeno de C. trachomatis. Varios kits ELISA disponibles comercialmente están disponibles para este propósito. La mayoría de estos detectan los LPS clamidiales, que son más solubles que los MOMP. Se ha informado de que las pruebas de inmunoensayo enzimático (EIA) tienen una sensibilidad del 62 al 96% y una especificidad del 86 al 99% en comparación con la cultura celular44. Esta prueba es adecuada para laboratorios sin acceso a cultivos celulares. Sin embargo,diferentes estudios grandes y pequeños en todo el mundo,incluida la India, han reportado poca sensibilidad de ELISA en comparación con DFA y PCR45, 46, 47.

Citología: La citología es una prueba de diagnóstico de fácil acceso, fácil de usar y rentable. No requiere precauciones para el almacenamiento y transporte de muestras, y también se pueden detectar partículas no viables/no infecciosas. La calidad de la muestra clínica se puede evaluar mediante la técnica microscópica y los procedimientos técnicos utilizados en estas pruebas suelen ser más rápidos y sencillos de realizar que el cultivo. Los métodos de tinción con Giemsa, inmunofluorescencia y yodo son los más utilizados. Otras manchas como inmunoperoxidasa, inmunoferritina, May Grunwald, Giemenez, Macchiavello y naranja acridina también se pueden usar para detectar la inclusión de clamidia en células exfoliadas. La presencia de inclusiones intracitoplasmáticas es patogonómica para infecciones oculares clamidiales en neonatos, sin embargo, este método no se recomienda para diagnosticar conjuntivitis o infección genital en adultos debido a la falta de sensibilidad. De los tres métodos, la inmunofluorescencia ofrece la mayor sensibilidad, seguida de Giemsa y luego de tinción con yodo42.

métodos Moleculares: Los métodos tradicionales de diagnóstico tienen varias limitaciones que incluyen baja sensibilidad, largo tiempo de prueba y alto costo. Por lo tanto, se diseñan pruebas basadas en el reconocimiento directo de secuencias de ADN y ARN. La sonda de ADN disponible en el mercado para la detección de Clamidia es la prueba PACE 2 (Prueba de Quimioluminiscencia Mejorada)48, capaz de detectar también Neisseria gonorrhoeae, que es una sonda de ADN no isotópica para la detección de partes específicas de r-ARN de C. trachomatis en la muestra endocervical y uretral. También se ha desarrollado otra sonda de ADN, la prueba PACE 2C, que detecta simultáneamente C. trachomatis y N. gonorrhoeae a partir de una sola muestra; sin embargo, se requiere una evaluación adicional de PACE 2C antes de su uso en diagnósticos. Estas pruebas emplean una sonda de ADN quimioluminiscente que hibrida a una secuencia específica de la especie de ARNr clamídico 16S. Una vez que se forma el híbrido ADN-ARNr, se adsorbe en un cordón magnético y la respuesta quimioluminiscente se detecta cuantitativamente con un luminómetro. Dado que las clamidias en división activa contienen hasta 104 copias de ARNr 16S, la prueba PACE 2 debería teóricamente ser más sensible que los sistemas de detección de antígenos. La sensibilidad de PACE 2 en relación con un estándar de amplificación de ADN aún no se ha evaluado bien, pero se ha informado de que es del 77 al 93% 48 en un estudio.

El desarrollo de pruebas basadas en la tecnología de amplificación de ácido nucleico (NAAT) ha sido el avance más importante en el campo del diagnóstico clamídico, ya que las técnicas de cultivo celular in vitro reemplazaron el saco vitelino para el cultivo y el aislamiento del organismo de muestras clínicas. El NAAT es al menos un 20-30 por ciento más sensible (capaz de detectar tan solo una copia de un gen) y un 100 por ciento especifico49,50. Ofrece la oportunidad de usar muestras no invasivas como orina para detectar infecciones en individuos asintomáticos que normalmente no buscarían atención clínica. Esta es una ventaja crítica, ya que la mayoría de las infecciones por clamidia en las mujeres y una proporción significativa de las infecciones en los hombres son asintomáticas. La tecnología de amplificación de ADN más conocida es la PCR. La PCR puede ser específica de género, especie, grupo o cepa, dependiendo del diseño de imprimación. Los genes a los que se dirige el diagnóstico de C. trachomatis son el gen MOMP, el plásmido endógeno, el gen de la fosfolipasa y el gen 16S y 23S del ARNr. Dado que todas las tecnologías de amplificación de ácido nucleico detectan blancos de ácido nucleico, estos no dependen de la viabilidad ni de un estado intacto del organismo objetivo para obtener un resultado positivo. Por lo tanto, el transporte de muestras no es una cuestión crítica49. Aunque no se ha estudiado bien, la «ventana» para el estado de cultivo negativo y PCR positivo después de la terapia con doxiciclina parece durar hasta 3 semanas 29. Después de este tiempo, las muestras de los pacientes se vuelven tanto negativas para el cultivo como para la PCR.

La prueba de PCR para la detección de C. trachomatis desarrollado por Roche Diagnostics, Basilea Suiza (Roche-Amplicor) fue la primera prueba de PCR aprobada por la FDA en los Estados Unidos51. Desde 1993, la PCR de Amplicor se ha evaluado relativamente bien para muestras urogenitales y de orina, con una sensibilidad y especificidad generales del 90% y del 99 al 100%, respectivamente51. La PCR de Amplicor está aprobada para muestras de orina cervical, uretral masculina y masculina.

Con la explosión de técnicas de biología molecular, nuevos ensayos como el sistema m2000 (Abbott), así como la amplificación de desplazamiento de hebras (SDA) (amplificación de desplazamiento de hebras BD ProbeTec desarrollada por Becton Dickinson and Company, Diagnostic Systems, Franklin Lakes, N. J.) y la amplificación mediada por transcripción (TMA) (sistema APTIMA de Gen-Probe, Inc., San Diego) estuvo disponible para C. trachomatis. Aunque son populares en los países desarrollados, su elevado costo inicial y de mantenimiento impide su uso en entornos de escasos recursos.

La carga de C. los organismos trachomatis en el tracto genital (carga clamidial) se pueden detectar mediante PCR cuantitativa en tiempo real y pueden variar de 10 a más de un millón de organismos/ml de secreciones del tracto genital 52. Es probable que esto influya en el rendimiento de diferentes pruebas de amplificación de ácido nucleico, que no distinguen rutinariamente entre personas con cargas de clamidia altas y bajas. Las diferencias en la carga se han asociado con la presencia de síntomas clínicos, la transmisibilidad y la persistencia de la infección y el riesgo de desarrollar crónica sequelae53. Por lo tanto, la cuantificación tiene un papel fundamental en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones por clamidia.

Los NAATs son las pruebas más sensibles para la detección y el diagnóstico de infecciones clamidiales y gonocócicas del tracto genital 54,55,56. Sin embargo,se informan dudas sobre su comportamiento en zonas de baja prevalencia57, 58. En 2002, los CDC recomendaron confirmar todos los NAAT positivos para C. trachomatis cuando el valor predictivo positivo de la prueba es < 90% 59. Sin embargo,las verdaderas especificidades de los métodos NAAT son >99% 54, 55.

Los CDC también han sugerido varias estrategias posibles para la confirmación59 que incluyen (i) probar una segunda muestra con un NAAT diferente que tenga una sensibilidad igual o mayor a la primera prueba, (ii) realizar un NAAT diferente que tenga una sensibilidad igual o mayor a la primera prueba apuntando a una secuencia de ácido nucleico diferente en la muestra original, (iii) repetir la prueba original en la muestra original, y (iv) traer al paciente de vuelta para una nueva prueba.

Sin embargo, las limitaciones descritas son que la mayoría de los médicos no recolectarán dos muestras para la misma evaluación, ni es factible traer de vuelta al paciente para recolectar otra muestra, y la mayoría de los laboratorios no tienen las instalaciones / capacidad para realizar dos NAATs diferentes.

El concepto de pruebas confirmatorias no es nuevo57. Sin embargo, complica el manejo de una muestra positiva de NAAT y agrega costo a una prueba de detección ya costosa. Además, todavía hay espacio para mejorar la sensibilidad de los NAATs, tal vez mediante una mejor preparación de la muestra, automatización o concentración objetivo.

(ii) Pruebas inespecíficas

La prueba de esterasa leucocitaria (LE) es una prueba rápida con tira reactiva para usar con muestras de orina. Este examen está diseñado para detectar infecciones del tracto urinario mediante la detección de la enzima producida por las células polimorfonucleares (PMN). Los resultados positivos de la prueba de LE ocurren con infecciones causadas por varios agentes diferentes, incluyendo C. trachomatis y N. gonorrhoeae.

La sensibilidad de la prueba de LE para la detección de la infección por C. trachomatis varía ampliamente entre el 31% y el 100%, y las especificidades varían entre el 83% y el 100% 60. La prueba de LE se ha considerado la mejor prueba de detección para hombres adolescentes y, según la mayoría de los informes, no debe usarse para analizar muestras de mujeres u hombres mayores debido a un rendimiento insatisfactorio.

(iii) Pruebas rápidas de punto de atención (POC)

Las pruebas rápidas, también llamadas pruebas de «punto de atención» para C. trachomatis emplean tecnología EIA en formatos basados principalmente en captura de membrana o inmunodifusión de látex. Las pruebas rápidas se realizan en consultorios médicos, no requieren equipos sofisticados y se pueden completar en aproximadamente 30 minutos. Los resultados se leen visualmente y, por lo tanto, son cualitativos. Aunque hay varios kits disponibles en el mercado, ninguno ha sido bien evaluado. En general, las pruebas rápidas son significativamente menos sensibles y específicas que las EIA realizadas en laboratorio. En comparación con la PCR, la sensibilidad y especificidad de la prueba Clearview (Unipath Ltd. El 53,8% y el 99,1%, respectivamente, con muestras de hisopos endocervicales, y el 31,1% y el 95,2% con muestras de hisopos vaginales de mujeres filipinas61. Las pruebas rápidas ofrecen una ventaja sobre las pruebas de laboratorio convencionales solo cuando se requieren resultados de inmediato para el manejo del paciente. Las pruebas rápidas no deben utilizarse en una población de baja prevalencia ni en individuos asintomáticos debido a la posibilidad de resultados falsos positivos. Los resultados de una prueba rápida siempre deben considerarse presuntivos y, si son positivos, deben confirmarse mediante una prueba de laboratorio.

En conclusión, aunque el cultivo es 100% específico, su sensibilidad estimada puede ser tan baja como el 50%. La mayoría de los laboratorios se han alejado del cultivo debido a los gastos, el tiempo y las dificultades técnicas. Por lo tanto, en lugar del cultivo como patrón oro diagnóstico, se considera que el patrón oro expandido/estándar de referencia definido, es decir, el resultado comúnmente consistente con dos técnicas no de cultivo, es útil como herramienta de investigación43.

(iv) Serología

Las pruebas serológicas generalmente no son útiles en el diagnóstico de infecciones del tracto genital causadas por C. trachomatis. Anticuerpos inducidos por C. la infección por trachomatis es de larga vida y una prueba de anticuerpos positiva no distinguirá una infección anterior de una infección actual.