Bypass Gástrico en Y de Roux

La PGNIG ha sido el procedimiento para bajar de peso más común realizado en los Estados Unidos durante las últimas décadas. Las tasas contemporáneas de mortalidad perioperatoria y postoperatoria son de 0,38% y 0,72%, respectivamente.14 Esta reducción de la mortalidad en comparación con una mortalidad a 30 días del 2% notificada anteriormente 32 se ha logrado en un momento de rápido crecimiento del volumen del procedimiento y es comparable a la tasa de mortalidad de la apendicectomía, siendo la embolia pulmonar (no problemas quirúrgicos técnicos) la principal causa de muerte. En ensayos controlados aleatorizados, la tasa general de complicaciones fue de 21%.14 Las complicaciones graves postoperatorias tempranas son la minoría e incluyen fugas, ieo, obstrucción y hemorragia del tracto gastrointestinal.17,33 La complicación más grave es una fuga anastomótica, que ocurre en 0.del 7 al 5% de los pacientes, con una tasa de fugas significativamente menor en entornos laparoscópicos contemporáneos.34,35 Las fugas ocurren con mayor frecuencia en la anastomosis gastroyeyunal, pero también se han observado en el esófago distal, la bolsa gástrica, el estómago remanente, la extremidad yeyunal ciega y la anastomosis yeyunoyeyunal.34,36 La obstrucción del intestino delgado o el ieo se han asociado con fugas extraluminales, con obstrucción que se observa con mayor frecuencia en la anastomosis yeyunoyeyunal. Los hallazgos clínicos de fugas posoperatorias con mayor frecuencia incluyen leucocitosis, fiebre y / o taquicardia, aunque los hallazgos típicos de peritonitis y sepsis pueden estar ausentes hasta finales del curso clínico del paciente, lo que puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento.34 Los factores de riesgo identificados para los pacientes que presentan una fuga anastomótica incluyen una técnica quirúrgica abierta, cirugía de revisión, edad mayor de 50 años, sexo masculino, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal crónica y enfermedad pulmonar crónica.35

En cuanto a la obstrucción temprana, el culpable más común es el edema y/o hematoma postoperatorio que involucra la anastomosis gastroyeyunal o yeyunoyeyunal.34,37 Si se forma un miembro de Roux retrocólico, el sitio donde el miembro de Roux cruza el mesocolon transversal también es un lugar para una posible obstrucción.

La hemorragia gastrointestinal también puede desarrollarse y se observa con más frecuencia después de una cirugía laparoscópica que después de un bypass gástrico abierto.1,33 Series contemporáneas sugieren que menos de 1% de todos los pacientes post-bypass gástrico experimentan sangrado posoperatorio que requiere transfusión o intervención, probablemente el resultado de una mejor tecnología y selección de grapas.38 La mayoría (71,4%) de las hemorragias se producen precozmente de una fuente intraluminal o intraabdominal. Las causas potenciales de un sangrado intraabdominal incluyen las líneas de grapas (remanente gástrico dividido, gastroyeyunostomía o yeyunoyeyunostomía), los vasos mesentéricos o la lesión iatrogénica. Casi la mitad de los pacientes que experimentan hemorragia postoperatoria se han sometido a cirugía abdominal previa que requirió adhesiólisis en el momento del procedimiento bariátrico. Los pacientes presentan compromiso hemodinámico (la taquicardia es el signo clínico más común), disminución de los niveles de hemoglobina/hematocrito y/o necesidad de transfusión de hemoderivados.38 Sin embargo, los signos típicos de sangrado grave pueden retrasarse en pacientes obesos. La hemostasia se puede mejorar con el uso de una altura de grapas más corta, bordes de líneas de grapas supervisadas o materiales de refuerzo de líneas de grapas.33 Menos de un tercio de los pacientes con sangrado intraluminal necesitarán exploración quirúrgica.Puede producirse sangrado tardío por ulceración o cualquier otra fuente GASTROINTESTINAL, aunque es raro, y debe evaluarse y tratarse de manera similar a cualquier otro paciente con sangrado gastrointestinal.

El síndrome de dumping se espera en los primeros meses después de RNYGBP, con una prevalencia reportada de síntomas graves de hasta 24,3%.29,39 El síndrome de dumping es el resultado de la incapacidad de los pacientes para regular el vaciado gástrico de carbohidratos simples u otras cargas osmóticas. Aunque la modificación del comportamiento puede ser beneficiosa inicialmente (los pacientes aprenden a evitar los hábitos alimenticios y dietéticos que inician el síndrome de dumping), los síntomas a menudo desaparecen alrededor de 1 año después de la operación.39

Las complicaciones a largo plazo pueden dar lugar a una reoperación en 3 a 20% de los pacientes después de la lumbalgia.40 La estenosis anastomótica no es una complicación tardía infrecuente, con el sitio más común en la anastomosis gastroyeyunal, con un rango de ocurrencia de 4,7 a 16% de los pacientes.33,36,41,42 Los pacientes presentan dolor abdominal, vómitos y una disminución progresiva de la tolerancia a la ingesta oral, a menudo alrededor de las 8 semanas posteriores a la operación; sin embargo, las estenosis pueden ocurrir en cualquier momento después de la RNYGBP.28,41 El manejo de las estenosis anastomóticas se suele abordar primero por vía endoscópica con dilatación con balón. La endoscopia en serie con dilatación de 15 a 18 mm durante varias semanas suele tener éxito. Sin embargo, la recurrencia o el fracaso después de 3 o 4 intentos endoscópicos suele ser evidencia suficiente de que se requerirá una revisión quirúrgica. Por el contrario, la estenosis yeyunoyeyunal es una complicación poco frecuente (0,9%) que se trata con intervención quirúrgica.36

Se ha notificado que la obstrucción intestinal tiene una incidencia global de 0 a 5% de los pacientes después de la cirugía laparoscópica de lumbalgia, similar a la de otras cirugías abdominales y pélvicas.28,43 Al igual que ocurre con otros tipos de obstrucción intestinal, los pacientes presentan dolor abdominal, náuseas y vómitos, y una función intestinal mínima después de la cirugía laparoscópica de lumbalgia. Las etiologías de la obstrucción tardía del intestino delgado incluyen adherencias, hernias internas, hernias de la pared abdominal e intususcepciones.Se informa que 17,28 adherencias son más comunes después de la cirugía abierta que la laparoscópica, mientras que las hernias internas se observan con más frecuencia después de los procedimientos laparoscópicos.1,17,19,36,39 Las hernias internas tienen una incidencia reportada de 3 a 16% en los pacientes.37,44 Las posibles ubicaciones para hernias internas incluyen la abertura del mesocolon transversal, a través de la cual se lleva el miembro de Roux para que se conecte a la bolsa gástrica( 67%); el defecto mesentérico del intestino delgado en el sitio de la yeyunoyeyunostomía (21%); y el espacio entre el mesocolon transversal y el mesenterio de las extremidades de Roux (conocido como hernia de Peterson; 7,5%).36,44 Debido a que las hernias internas pueden ser esquivas de las imágenes radiológicas de rutina (Figura 6) y de naturaleza devastadora, se indica un umbral bajo para la re-exploración en pacientes bariátricos con dolor inexplicable o síntomas de obstrucción intestinal. Las hernias incisionales fueron reportadas como la complicación tardía más frecuente en el bypass gástrico abierto, ocurriendo en 8,6 a 20% de los pacientes33,39; sin embargo, esta complicación ha disminuido drásticamente en la era laparoscópica.

La invaginación intestinal es una complicación tardía poco frecuente y algo única después del bypass gástrico que generalmente se produce después de una pérdida de peso significativa.19,34,40,45 Las tasas de incidencia reportadas varían de 0,1 a 1%; sin embargo, pueden ser más altas, ya que hay una mayor conciencia asociada con la complicación.46-48 Se ve más comúnmente en la anastomosis yeyunoyeyunal, donde la extremidad común se proyecta hacia la anastomosis yeyunal de manera retrógrada (de distal a proximal).19,46,49 Los pacientes post-cirugía bariátrica no presentan los signos clásicos de heces con sangre, dolor abdominal y masa palpable; sin embargo, la detección temprana es posible con imágenes (tomografía computarizada con contraste), donde se puede ver el signo blanco clásico (Figura 7).47,49 Este diagnóstico también se observa con más frecuencia en mujeres con pérdida de peso significativa.48,49 Pacientes pueden presentarse varios años después de la cirugía.La etiología no se conoce bien, pero parece ser multifactorial, involucrando un punto de plomo (líneas de sutura, adherencias, bolos alimentarios) o alteraciones de la motilidad del desarrollo del marcapasos ectópico que ocurre con el cambio en la anatomía.19,40,45,50 Otra posible razón puede ser el adelgazamiento del mesenterio intestinal que ocurre después de la cirugía debido a la pérdida de peso que permite una mayor movilidad del intestino y una región inestable alrededor del sitio de la extremidad de Roux.El manejo puede ser laparoscópico o abierto para reducir la invaginación intestinal con enteropexia o sin ella, o resección y revisión del sitio de yeyunoyeyunostomía.49 Hay pruebas contradictorias sobre si se debe intentar el manejo no quirúrgico, ya que un estudio retrospectivo informó que 43% de los pacientes que se sometieron a exploración quirúrgica para un diagnóstico radiológico de invaginación intestinal retrógrada no tenían evidencia intraoperatoria de esta complicación; sin embargo, las consecuencias de retrasar el diagnóstico de invaginación intestinal pueden ser significativas.40,49

Una complicación gastrointestinal postoperatoria tardía común que se observa con la pérdida rápida de peso a causa de la cirugía bariátrica es la formación de cálculos biliares.51,52 La incidencia de desarrollo de cálculos biliares después de la cirugía bariátrica varía de 22 a 71%.6,52,53 En la evaluación de la eficacia del ácido ursodesoxicólico en la reducción de la formación de cálculos biliares en el entorno de las bandas gástricas y el PNIGB, los estudios han mostrado tasas significativamente más bajas de formación de cálculos biliares en estos grupos en comparación con los pacientes que tomaron placebo o ibuprofeno, respectivamente.51,52 Por lo tanto, se recomienda el uso regular de ácido ursodesoxicólico durante la pérdida rápida de peso (6 meses después de RNYGBP) y se informa que reduce la tasa de formación de cálculos biliares a menos del 5%.28,54,55

El sangrado postoperatorio tardío por ulceración o cualquier fuente GASTROINTESTINAL ocurre en un tiempo medio de 553 días después de la operación, aunque puede ocurrir en cualquier momento después de la cirugía.38 Pacientes suelen presentar hematemesis, hematoquecia o melena. El sangrado suele ser el resultado de una ulceración marginal, anastomótica o de bolsa gástrica; sin embargo, el tratamiento involucra principalmente medidas de apoyo. Los abordajes de diagnóstico y tratamiento deben ser similares a los utilizados para cualquier paciente con sangrado gastrointestinal, siendo la evaluación endoscópica y el tratamiento los abordajes primarios. Para las úlceras marginales, la incidencia es del 4%, con un tiempo medio de diagnóstico desde la cirugía entre 22 y 36 meses.56-58 Los factores de riesgo identificados incluyen diabetes, tabaquismo y longitud de la bolsa gástrica.57 La mayoría de los pacientes presentan dolor epigástrico, sangrado y emesis, siendo el sitio más común de formación de úlcera marginal en la endoscopia superior (en frecuencia descendente) la anastomosis gastroyeyunal, la extremidad proximal yeyunal adyacente a la anastomosis y la bolsa gástrica.57 El tratamiento está orientado a la medicina y, por lo general, es eficaz con la eliminación de medicamentos ulcerogénicos ofensivos y el uso de un inhibidor de la bomba de protones como agente único o combinado con sucralfato; sin embargo, algunos pacientes requieren la extracción endoscópica de un material de sutura cuando se identifican o la revisión quirúrgica cuando son refractarios.El uso rutinario de inhibidores ácidos en el postoperatorio puede reducir la incidencia a corto plazo de úlceras marginales.56

El dolor después de la cirugía de bypass gástrico es una queja frecuente y, a menudo, simplemente es el resultado de problemas dietéticos. Sin embargo, también se pueden presentar afecciones potencialmente mortales. Un enfoque reflexivo que considere la agudeza y la gravedad del dolor debe ser un esfuerzo de colaboración con una discusión temprana con un cirujano bariátrico o una derivación a él (Figura 8).

Las deficiencias nutricionales que se producen con el bypass gástrico son el resultado de una anatomía malabsortiva parcial, un bypass del estómago y un estado de inanición prolongado. La deficiencia de vitamina B12 es común en ausencia de suplementación, así como deficiencias en tiamina (vitamina B1), hierro, calcio, cobre y vitamina D. 59, 60 Se encontró que una cuarta parte de los pacientes en un estudio retrospectivo tenían niveles bajos de zinc,selenio y vitamina A en suero; sin embargo, esto se resolvió en la mayoría de los pacientes que recibieron suplementación cuando se evaluó a los 2 años después de la cirugía.61 En un estudio retrospectivo reciente de pacientes que se sometieron a PNYGB por laparoscopia, 51,3% de los pacientes presentaron deficiencia de hierro dentro de 1 año después de la cirugía y 22,7% presentaron anemia por deficiencia de hierro.62 La deficiencia de hierro se asocia con una ingesta dietética inadecuada, absorción disminuida y pérdidas fisiológicas o patológicas.62 Las deficiencias a largo plazo no están bien estudiadas, pero generalmente mejoran con la estabilización del peso y la dieta y el cumplimiento de las recomendaciones de suplementación.