Discusión

La actinomicosis cervicofacial es la forma más común de esta enfermedad rara 1-4 13-15.

En la actinomicosis cervicofacial, los sitios más comúnmente involucrados incluyen el espacio submandibular 3 6 7 10 11 16 17, la mejilla 3, la glándula parótida 2 3 8 16 18-20, los dientes 3, la lengua 3, la cavidad nasal, el espacio gingival y oral, la hipofaringe, el aspecto medial del pliegue ario-epiglótico 3, el espacio parafaríngeo, el área hioides y el área de cartílago de la tiroides 16, la región frontal 21, los ganglios linfáticos de el cuello 6.

Hay una ligera prevalencia masculina en adultos jóvenes 11 12.

La predisposición bien conocida de los pacientes masculinos a adquirir la enfermedad varía con la edad y parece ser especialmente pronunciada en pacientes de 20 a 60 años, la mayor incidencia se encuentra en pacientes femeninos entre 11 y 40 años y en pacientes masculinos de 21 a 50 años 9.

No hay predisposición racial ni factores geográficos 11.

La mayoría de los casos de actinomicosis cervical son de origen odontogénico y ocurren predominantemente en individuos inmunocompetentes 5.

Los actinomyces son generalmente de baja patogenicidad y causan enfermedad solo en el contexto de una lesión tisular previa 5: por ejemplo, como complicación de un traumatismo facial maxilar (lesión de bastón de esquí de la cara 21), después de procedimientos quirúrgicos y/o manipulaciones dentales 13, en pacientes que presentan una higiene bucal deficiente o caries 3 6 11, después de un tratamiento dental reciente que generalmente implica la extracción de un molar mandibular 2 8 10 11.

Los actinomyces son bacterias que no pueden penetrar tejidos sanos y la descomposición de la mucosa es un requisito previo para la infección 3 11.

La actinomicosis es una infección endógena, no hay transmisión de persona a persona 11.

La desnutrición, la radioterapia, los estados alcohólicos debilitantes, como la diabetes, la malignidad y la inmunosupresión, se consideran factores predisponentes.

Los signos y síntomas iniciales comunes de infección, como fiebre, aparición repentina de dolor cervicofacial, hinchazón, eritema, edema y supuración, pueden estar ausentes 2 8.

Algunos autores han descrito casos inusuales de actinomicosis cervicofacial que se presentan como obstrucción aguda de la vía aérea superior y requieren traqueotomía de emergencia 16 19.

Otro paciente presentaba adenopatía cervical extensa, mediastínica posterior y abdominal 6.

La infección se presenta más comúnmente como una masa crónica 6 10 16, como una masa supurativa o indurativa 8 21 con senos nasales de descarga 5 10 13 20, como lesiones intraorales 13, combinadas con un cistoadenolinfoma de la glándula parótida 19, como una masa crónica, a menudo flotante, frecuentemente localizada en el borde de la mandíbula 6 10, con o sin linfadenopatía cervical 6.

Según algunos autores, la actinomicosis rara vez involucra los ganglios linfáticos regionales 3 10 11 o se desarrolla tarde 3.

La presencia macroscópica de los gránulos de azufre clásicos en muestras de tejido o drenaje puede ser de alguna ayuda para el diagnóstico, pero la nocardiosis también puede presentarse con gránulos de azufre 3 7 10 15.

Según algunos autores, los gránulos de azufre característicos, en las muestras, están presentes en solo el 35-55% de los casos. En estos casos, el diagnóstico es definitivo 5 10 11 13 15 16.

La infección se desarrolla silenciosamente en forma subaguda, como una masa sólida, aumentando lentamente de tamaño sin dolor 11 con erosión de los huesos del cráneo 20 e infiltración de la rama de la mandíbula 8 19.

La actinomicosis puede presentarse en una variedad de formas y puede imitar otras infecciones como la tuberculosis, otras lesiones granulomatosas crónicas, infección por hongos o incluso malignidad, tanto clínica como radiológicamente 1-8.

Las técnicas de imagen, como la TC y la RM, suelen producir hallazgos inespecíficos, contribuyendo solo a definir las características radiológicas de la masa y su compromiso en los tejidos blandos adyacentes 2 3 10 11 16.

Estas técnicas proporcionan solo información cuantitativa (límites y bordes de las lesiones, homogeneidad y densidad del contenido, localización, invasión de los órganos circundantes, etc.).) 11.

El diagnóstico puede ser difícil debido a una falta general de familiaridad con la enfermedad y una baja tasa de éxito en el cultivo del organismo como resultado de su naturaleza exigente 10-17.

El aislamiento del organismo y su identificación tardan de 2 a 3 semanas (crece lentamente).

Los cultivos deben colocarse inmediatamente en condiciones anaeróbicas e incubarse durante aproximadamente 48 horas 3 11.

FNAC es el método de elección en el diagnóstico de la actinomicosis cervical. Es un método fácil, seguro, rápido y altamente eficaz 2 12 23.

Se ha vuelto cada vez más importante, ya que no solo permite la identificación morfológica, sino que es un medio eficaz de recolección de material para la identificación microbiológica 5 7 9 10 11 13 21-23.

Las actinomicosis suelen ser sensibles a varios antibióticos: penicilina G, cloranfenicol, tetraciclina, eritromicina, clindamicina, imipenem, estreptomicina, cefalosporinas de tercera generación 1-16.

La penicilina es el medicamento de elección para el tratamiento prolongado, generalmente administrado durante 2 a 12 meses 5 7 13 15 16 18 21 22 24.

La tetraciclina y la eritromicina se emplean en pacientes alérgicos a la penicilina 10 11, o después de la penicilina intravenosa, para uso oral 8 17.

En la fase aguda del tratamiento, la penicilina puede ser reemplazada por cefalosporinas de tercera generación que también son efectivas si la coinfección con otras bacterias, que no responden a la penicilina, causa persistencia de síntomas debido a Actinomyces 2 10 13.

Un esteroide (por ejemplo, metilprednisolona)es eficaz para eliminar la reacción granulomatosa inflamatoria residual 2 11.

El tratamiento quirúrgico a menudo está indicado para legrado de hueso, resección de tejido necrótico, escisión de tractos sinusales, drenaje de abscesos de tejido blando 5 8 15 19 22.

La cirugía juega un papel importante tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de la actinomicosis 10 20.

La cirugía es necesaria si la TC y la EE.UU. no pueden excluir una neoplasia 3 8 16 19.

Cuando la infección cervicofacial está circunscrita, de pequeño tamaño y no se asocia con fístulas drenantes, se prefiere un abordaje médico a un procedimiento quirúrgico 11.