De acuerdo con la evidencia clínica, la utilización de la terapia de oxígeno de alto flujo (HFO) a través de la cánula nasal de alto flujo (HFNC) en pacientes apropiados puede mejorar la oxigenación, disminuir el trabajo respiratorio del paciente y servir como una alternativa a formas más invasivas de tratamiento, como la ventilación mecánica.

Por Kenneth Miller, MEd, RRT-ACCS, RRT-NPS, AE-C

Mejorar el intercambio de gases y disminuir el trabajo de respiración son objetivos clínicos al tratar a pacientes con compromiso respiratorio. La administración de oxígeno ha sido una de las intervenciones más comunes utilizadas en las últimas décadas. Casi todos los pacientes ingresados en un departamento de emergencias o unidad de cuidados intensivos reciben algún tipo de administración de oxígeno. A menudo, las opciones son proporcionar oxígeno a través de una máscara o una forma más agresiva de manejo clínico, como ventilación no invasiva (VNI) o ventilación mecánica.

Sin embargo, un sistema de terapia de oxígeno de alto flujo (HFO) puede administrar una mezcla de aire/oxígeno de alto flujo a través de una cánula nasal o un adaptador traqueal, proporcionando una alternativa a otras formas de ventilación. Al proporcionar caudales de hasta 60 LPM, humedad molecular alta y suministro preciso de oxígeno, el HFO puede reducir la necesidad de ventilación e intubación no invasivas en poblaciones de pacientes seleccionadas.

Históricamente, los dispositivos de suministro de oxígeno se han etiquetado como de bajo flujo o de alto flujo, según la aplicación del diseño. Cada uno de estos sistemas tiene ventajas y responsabilidades inherentes en comparación entre sí. Los sistemas de bajo flujo a menudo son más cómodos, pero la capacidad de administrar una concentración de oxígeno precisa en varios patrones respiratorios es limitada.

Un sistema de alto flujo puede entregar concentraciones de oxígeno muy precisas, pero a menudo es incómodo y molesto. Recientemente, se ha desarrollado un dispositivo de suministro de oxígeno que puede suministrar concentraciones precisas de oxígeno a diversos caudales y proporcionar un nivel de comodidad al paciente. También puede generar presión espiratoria final positiva (PEEP) que puede entablillar las vías respiratorias conductoras o reclutar alvéolos colapsados. Dado que utiliza un sistema de humidificación molecular, puede aumentar la entrega de humedad y promover la mucocinesis, lo que ayuda a prevenir el taponamiento mucoso. La HFO aumenta la comodidad del paciente durante la administración de oxígeno y puede permitir que algunos pacientes dependientes de la VNI coman o reciban atención de enfermería sin desaturación potencialmente mortal.

El HFO consiste en una cánula nasal de alto flujo calentada y humidificada (HFNC) que puede entregar hasta un 100% de oxígeno calentado y humidificado a un flujo máximo de 60 LPM a través de puntas nasales o cánula. Una licuadora de aire / oxígeno puede proporcionar un suministro preciso de oxígeno independiente de las demandas de flujo inspiratorio del paciente. Sobre la base de diferentes modelos de banco y de paciente, se puede generar presión espiratoria final positiva. En estos modelos, por aproximadamente cada 10 litros de caudal entregados, se obtiene aproximadamente 1 cm/H2O de presión positiva.

En el mercado

Un elemento clave para el uso clínico del oxígeno nasal en flujos altos es su efectiva humidificación. Los dos primeros sistemas HFNC comerciales para adultos diseñados para entregar flujos con humidificadores acompañantes aparecieron en 2000, fabricados por Salter Labs y Vapotherm.

Hoy en día, Salter ofrece la Cánula de Alto Flujo para adultos de 1600HF, que permite la entrega efectiva de flujos de oxígeno de hasta 15 LPM, según la compañía. El dispositivo, diseñado para el desgaste a largo plazo, cuenta con un tubo de juego de cabezal de canal de seguridad de diámetro mayor con una pieza frontal de depósito mejorada.

Mientras tanto, el sistema de Terapia de Alto Flujo (HFT) 2000i de Vapotherm permite que los gases de alto flujo se entreguen a través de una cánula nasal mientras se calienta y satura la corriente de gas. El 2000i utiliza una nasofaringe como depósito de gas, lo que evita que el gas inspiratorio se diluya con el gas espiratorio final restante, según la compañía. El dispositivo ofrece un rango de flujo de hasta 40 LPM con una humedad relativa del 95% al 100% y un rango de temperatura de 33° a 43°C (~91° a 109°F), sin enfriar ni secar las vías respiratorias.

Además, Vapotherm ahora ofrece su dispositivo de humidificación y calor de flujo alto de flujo de precisión para el suministro de gas no invasivo. Al igual que el 2000i, Precision Flow ofrece un rango de caudal de 1 a 40 LPM. El dispositivo, que cuenta con un circuito desechable para pacientes, proporciona a los médicos mediciones precisas de temperatura y flujo y está equipado con una licuadora de oxígeno incorporada y un sensor de oxígeno. El tubo de suministro del flujo de precisión está diseñado con aire rodeado por dos canales llenos de agua y permite que el vapor de agua molecular pase a la corriente de gas, pero sin contacto entre la fuente de agua y el gas que respira, según Vapotherm.

Teleflex ofrece Terapia con Cánulas Nasales de Alto Flujo a través de su Sistema de Humidificación Comfort Flo. El sistema está diseñado para proporcionar un flujo continuo de oxigenoterapia calentada y humidificada a pacientes recién nacidos a través de pacientes adultos, según Teleflex. Comfort Flo trabaja con el humidificador calentado ConchaTherm Neptune de la compañía para proporcionar caudales de hasta 40 LPM a través de una línea de cánulas nasales especiales. Los médicos pueden monitorear y ajustar la temperatura de las vías respiratorias y el control del gradiente para personalizar la terapia con HFO.

La Cánula Nasal de Alto Flujo Optiflow de Fisher & Paykel comenzó su uso clínico en 2006. La cánula Optiflow está diseñada con un orificio ancho para ofrecer una gama completa de flujos de gas de hasta 60 LPM. Optiflow se diseñó teniendo en cuenta el concepto de humedad óptima de Fisher & Paykel, que permite que el oxígeno y el gas de alto flujo se entreguen cómodamente directamente en las fosas nasales. La humedad óptima refleja lo que F& P llama » el equilibrio natural de temperatura y humedad que se produce en los pulmones adultos sanos.»Esta temperatura óptima (37°C/98,6°F) y humedad (44 mg/L) mejoran la tolerancia del paciente y optimizan el aclaramiento mucociliar, de acuerdo con Fisher & Paykel.

El sistema integra humidificación caliente y mezcla de aire/oxígeno de precisión a través de una cánula nasal. Mientras que la humidificación mejora la tolerancia del paciente y la eliminación de la secreción de las vías respiratorias, el alto flujo de gas «impulsa la entrega precisa de oxígeno, el lavado del espacio muerto anatómico y la provisión de presión positiva de bajo nivel en las vías respiratorias.»

De acuerdo con Fisher & Paykel, la eficacia de la terapia con HFO utilizando HFNC puede conducir a una mejor oxigenación en los pacientes combinada con menos desaturaciones, mejores volúmenes pulmonares, mejores frecuencias respiratorias, menor duración de la estancia en la UCI y menor costo del tratamiento.

Aplicación clínica

El suministro de oxígeno de alto flujo se ha utilizado clínicamente en un amplio espectro de ámbitos de atención al paciente. Se ha administrado a poblaciones de pacientes en unidades de cuidados críticos, departamentos de emergencia y escenarios de fin de vida, y recientemente ha migrado al entorno de atención domiciliaria. En la población adulta de cuidados críticos, se han realizado varios estudios que han demostrado resultados positivos, después de la utilización de la HFO.

En un estudio de 2013 de oxígeno de alto flujo a través de dispositivos HFNC para pacientes adultos y perinatales, Ward concluyó que el HFO tenía los siguientes efectos terapéuticos:

• Fracción aumentada de oxígeno inspirado (FiO2)
  • El flujo de entrada de gas evita el arrastre secundario del aire de la habitación;
  • Proporciona depósitos anatómicos de oxígeno mediante nasofaringe y orofaringe;
  • Lavado del espacio muerto de las vías respiratorias;
• Desarrollo de un efecto CPAP
  • Disminuye la atelectasia;
  • Mejora de la ventilación pulmonar-perfusión;
  • Disminuye el trabajo de respiración: contrarresta la PEEP intrínseca;
• Mayor comodidad del paciente
  • El oxígeno nasal calentado y humidificado puede tolerarse mejor, especialmente con flujos> 6 LPM.

Roca et al compararon el HFNC con la oxigenoterapia convencional a través de una máscara en 20 pacientes de cuidados intensivos y demostraron que el HFNC a través de Optiflow era mejor tolerado y más cómodo que una máscara de oxígeno. El HFNC también se asoció con una mejora de la oxigenación y una reducción de la frecuencia respiratoria.

Kernick y Magarey compilaron una revisión sistemática que examinó ocho estudios en los que se comparó la oxigenoterapia con el HFNC en pacientes adultos de la UCI. El estudio demostró que el HFNC puede utilizarse para mejorar la oxigenación en pacientes adultos de cuidados críticos.

En un cruce aleatorio de 50 pacientes ventilados mecánicamente considerados adecuados para la liberación del ventilador, Tiruvoipati et al demostraron que el HFNC era tan eficaz para proporcionar oxigenación como un sistema de oxígeno convencional y era mejor tolerado por los pacientes. Además, seis estudios de casos en pacientes adultos con cuidados intensivos demostraron una mejor oxigenación y una reducción de la frecuencia respiratoria o de la disnea.

Lenglet et al examinaron la utilización de HFO en el servicio de urgencias para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que pueden beneficiarse de la ventilación no invasiva. Además de la capacidad de generar un alto flujo y concentración de oxígeno suplementario, el HFNC genera un bajo nivel de presión positiva en las vías respiratorias, especialmente con la boca cerrada. En pacientes hipoxémicos, el HFNC puede proporcionar un soporte eficaz con mayor facilidad de uso y comodidad para el paciente que las técnicas que requieren una máscara facial ajustada.

La administración de oxígeno de alto flujo también se ha utilizado en el ámbito clínico al final de la vida. En un estudio reciente realizado por Peters et al, se demostró que los pacientes que habrían sido tratados a través de la VNI se mantuvieron con éxito con HFO. Por lo general, la VNI se inicia en la UCI, de modo que es común que un paciente con estado de no reanimar (DNR) o no intubar (DNI) sea ingresado o transferido a la UCI específicamente para considerar la VNI. Este estudio buscó identificar a los pacientes con DNI con insuficiencia respiratoria hipoxémica que podrían beneficiarse del HFNC antes de proceder a la VNI. El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia de la CNFH en pacientes con DNI con hipoxemia e hipercapnia leve, la necesidad de escalada a VNI, los parámetros de ventilación e intercambio de gases y la tolerancia del paciente. El resultado de este estudio mostró que la oxigenoterapia HFNC humidificada puede proporcionar una oxigenación adecuada para muchos pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica, y puede ser una alternativa a la VNI para pacientes que declinan la intubación.

Actualmente en Lehigh Valley Hospital Network, nuestro inventario de equipos del departamento de atención respiratoria tiene 20 sistemas HFO. En el año calendario 2012, utilizamos HFO en 510 pacientes. La mayoría de estos pacientes reciben HFNC en las unidades de cuidados intensivos. Se aplicó HFO vía adaptador de traqueotomía a 25 pacientes. Los pacientes en los que se mantuvieron los objetivos de oxigenación a través de la HFO pasaron 7,2 días menos en la UCI que los pacientes que necesitaron una escalada de la terapia (ventilación mecánica o VNI). La mayoría de los pacientes que se colocaron en HFO se colocaron en él para el punto final de oxigenación. Se administró un pequeño número de HFO para combatir el aumento del trabajo de respiración y para mejorar la eliminación de la secreción.

Conclusión

La oxigenoterapia de alto flujo permite al médico suministrar oxígeno con precisión en una amplia gama de poblaciones de pacientes y ámbitos de tratamiento. Es una intervención de tratamiento que todos los médicos de atención respiratoria deben tener en su arsenal terapéutico cuando tratan a pacientes con hipoxemia leve a moderada. Con base en la evidencia clínica, la utilización de la terapia de HFO en pacientes apropiados puede mejorar la oxigenación y puede disminuir el trabajo de respiración del paciente sin la necesidad de ventilación no invasiva o invasiva. Además, puede reducir la duración de la estancia en la UCI en algunos pacientes. Es necesario realizar estudios clínicos más amplios para determinar su impacto total en los resultados de los pacientes.

RT

Kenneth Miller, MEd, RRT-ACCS, RRT-NPS, AE-C, es el coordinador educativo y decano de bienestar, servicios de atención respiratoria, de Lehigh Valley Health Network en Allentown, Pa. Para más información, póngase en contacto con

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