Morfología y Anatomía Funcional del Nervio Laríngeo Recurrente con Bifurcación Terminal Extralaríngea
Resumen
Las variaciones anatómicas del nervio laríngeo recurrente (RLN), como una bifurcación terminal extralaríngea (BET), amenazan la seguridad de la cirugía tiroidea. Además de la morfología de las ramas nerviosas, la evaluación intraoperatoria de su anatomía funcional puede ser útil para preservar la actividad motora. Se expusieron 67 RLNs en 36 pacientes. El tronco principal, el punto de bifurcación y las ramas terminales de los nervios bífidos se determinaron macroscópicamente y se expusieron durante la cirugía tiroidea. La anatomía funcional de las ramas nerviosas se evaluó mediante el monitoreo nervioso intraoperatorio (IONM). Cuarenta y seis RLNs con un ETB fueron expuestos en el intraoperatorio. El punto de bifurcación se localizó a lo largo de los segmentos prearterial, arterial y postarterial en el 11, 39 y 50% de los RLNs bífidos, respectivamente. Se determinó la actividad motora en todas las ramas anteriores. La anatomía funcional de las ramas terminales detectó actividad motora en 4 (8.7%) ramas posteriores de 46 RLNs bífidas. La actividad motora en las ramas posteriores creó una amplitud de onda de 25-69% de la de las ramas anteriores correspondientes. La anatomía funcional de las RLNs bífidas demostró que las ramas anteriores siempre contenían fibras motoras, mientras que las ramas posteriores rara vez contenían fibras motoras. La actividad motora de la rama posterior era más débil que la de la rama anterior. IONM puede ayudar a diferenciar entre las funciones motoras y sensoriales de las ramas nerviosas. La morfología y la anatomía funcional de todas las ramas nerviosas deben preservarse para garantizar una cirugía más segura.
1. Introducción
Tanto la integridad anatómica como la actividad motora del nervio laríngeo recurrente (RLN) deben preservarse durante la cirugía tiroidea para una operación sin complicaciones. El RLN tiene muchas variaciones anatómicas que complican la cirugía tiroidea; además, la exposición completa de la parte cervical del RLN es obligatoria para evitar una lesión iatrogénica quirúrgica en el nervio. Se requiere un conocimiento anatómico completo, incluidas todas las variaciones de RLN, para su identificación y exposición adecuadas. La bifurcación terminal extralaríngea (BET) del nervio es una variación común, que dificulta la disección de las ramas nerviosas. El BET tiene una incidencia media de aparición de aproximadamente el 30% y puede ocurrir bilateralmente en el 25% de los pacientes con RLNs bifurcados. La incidencia de ramas extralaríngeas más grandes del RLN se ha reportado entre 18 y 42% en muchas series quirúrgicas . Por otro lado, esta incidencia fue reportada hasta el 65% en series quirúrgicas e incluso hasta el 92% en estudios anatómicos de cadáveres, incluyendo ramas delgadas de RLN a estructuras adyacentes .
Además de la anatomía morfológica del RLN, la anatomía funcional es de suma importancia para la correcta acción de la musculatura laríngea. La integridad anatómica no siempre garantiza la actividad motora del nervio. Por lo tanto, una evaluación intraoperatoria de la anatomía funcional del nervio contribuye significativamente a la exposición de un LNR morfológicamente intacto. La actividad motora de las ramas nerviosas se puede evaluar mediante el monitoreo nervioso intraoperatorio (IONM) y es un complemento ampliamente aceptado para la identificación anatómica del RLN .
En el presente estudio, nuestro objetivo fue establecer la morfología de ramas terminales en RLNs bifurcadas y evaluar su anatomía funcional por IONM.
2. Materiales y Métodos
Este estudio prospectivo incluyó a 36 pacientes que tenían un RLN con un ETB. Se identificaron y expusieron RLNs hasta el punto de entrada de la laringe durante la cirugía tiroidea. Las ramas terminales del RLN se determinaron macroscópicamente y se expusieron a lo largo de los cursos cervicales. La anatomía funcional de las ramas terminales fue evaluada por medio de IONM.
2.1. Técnica de disección RLN
Después de la movilización medial de los lóbulos bilaterales de la glándula tiroides, el RLN se identificó y aisló completamente mediante un abordaje lateral convencional. El nervio fue expuesto cuidadosamente al punto de entrada de la laringe. Si se identificó un BET macroscópico y claramente delineado a lo largo de su curso cervical, se determinó la ubicación del punto de bifurcación en la parte cervical del nervio.
2.2. Bifurcación Terminal Extralaríngea de la RLN
La división de la RLN se produjo a lo largo de su curso cervical antes de la entrada laríngea. Ramas similares o de tamaño cercano se observaron macroscópicamente en el intraoperatorio. Estas ramas cervicales entran por separado en la laringe. La ubicación del punto de bifurcación en el segmento nervioso a lo largo de su curso cervical se clasificó de acuerdo con la clasificación quirúrgica previa de la siguiente manera : Arterial, donde la bifurcación ocurre en o adyacente al cruce de la RLN y laA. Postarterial, donde se produce bifurcación en el segmento nervioso distal entre el cruce de la RLN -A y la entrada laríngea. Prearterial, donde se produce una bifurcación temprana en el segmento nervioso proximal antes del cruce de RLN -A.
2.3. Neuromonitorización intraoperatoria del RLN
Se realizó IONM para determinar la anatomía funcional de las ramas terminales del nervio bifurcado. El IONM se realizó utilizando el Monitor de Integridad Nerviosa (Sistema de Respuesta NIM 3.0; Medtronic Xomed, Jacksonville, FL, EE.UU.). Las ramas nerviosas se estimularon después de una exposición completa bajo visión directa, lo que proporcionó conducción de electricidad estimulante hasta una musculatura inervada. El IONM se realizó como un procedimiento de cuatro pasos en RLNs con estimulación ETB : V1: nervio vago (VN) antes de la identificación del RLN. R1: Estimulación RLN cuando se identifica por primera vez en el surco traqueoesofágico. R2: estimulación del tronco principal del RLN antes de la bifurcación después de la disección completa del lóbulo tiroideo lateral, incluyendo R2a, estimulación de la rama anterior del RLN, R2b, estimulación de la rama posterior del RLN. V2: Estimulación de la NV después de la disección completa del lóbulo tiroideo lateral.
Intraoperatorio, la señal sonora de la actividad electrofisiológica motora se obtuvo del dispositivo mientras se medía y registraba la amplitud de onda. La señal de sonido y la amplitud de onda electrónica (como µV) representaban la anatomía funcional adecuada de las ramas nerviosas.
La localización del punto de bifurcación en el nervio se determinó después de la exposición completa del RLN. La anatomía quirúrgica de la RLN bifurcada se estableció mediante disección quirúrgica, y la exposición del curso cervical del nervio y la anatomía funcional se evaluaron mediante IONM.
3. Resultados
Durante el periodo de estudio, se determinaron 46 RLNs con un ETB en 36 pacientes (31 tiroidectomías totales y una hemitiroidectomía derecha y cuatro hemitiroidectomías izquierda). Treinta (83.3%) de nuestros pacientes eran mujeres. La edad media fue de 51,8 años (rango: 27-70 años). La BET fue bilateral en 10 de los 31 casos totales de tiroidectomía. Se estudió la morfología y función de 46 RLNs con un ETB (Tabla 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nervios en riesgo y nervio laríngeo recurrente (RLN) con bifurcación terminal extralaríngea (ETB).
En la mitad de los nervios bífidos, se observó la ubicación del punto de bifurcación en el nervio a lo largo de su curso cervical en un segmento distal entre el cruce de RLN -A y el punto de entrada laríngeo (Tabla 2). Después de la exposición completa, se observaron puntos de bifurcación en diferentes segmentos de la RLN a lo largo de su curso cervical (Figuras 1 y 2).
Se evaluó la anatomía funcional y la actividad motora del tejido neural en 46 RLNs con un ETB. Se obtuvo una señal sonora positiva de actividad motora de todas las ramas anteriores de las RLNs bifurcadas. Cuatro ramas posteriores (8,7%) también produjeron una señal positiva después de la estimulación electrofisiológica (Tabla 3). La potencia de conductividad eléctrica de las ramas nerviosas se midió por amplitud de onda después de la aplicación de la sonda estimuladora. La actividad motora en cuatro ramas posteriores produjo amplitudes de onda del 25 al 69% de las producidas en las ramas anteriores correspondientes de las RLNs (Tabla 4).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discusión
La identificación y exposición del segmento cervical de la RLN son obligatorias durante la cirugía tiroidea. Los cirujanos deben preservar un nervio morfológica y funcionalmente intacto para una tiroidectomía segura. Por otro lado, el RLN tiene muchas variaciones anatómicas que comprometen la seguridad de la cirugía. El curso no recurrente del nervio derecho es una variación rara . El RLN tiene varias relaciones con el ligamento de Bayas, la arteria tiroidea inferior y el tubérculo de Zuckerkandl . Otra variación anatómica del RLN es el ETB a lo largo de su curso cervical antes de la entrada laríngea. Se ha informado que la incidencia de un LNR con un BET es del 25-45% en nervios expuestos durante la cirugía tiroidea. Un ETB bilateral también ocurre en un número considerable de pacientes . IONM es una herramienta útil para evaluar la función motora de los nervios laríngeos durante la cirugía tiroidea. El monitoreo de la integridad de los nervios es un complemento importante para identificar visualmente la LPN y determinar su actividad motora intacta al finalizar una tiroidectomía. Utilizamos IONM para establecer la anatomía funcional de los RLNs en las ramas anterior y posterior de un nervio con un ETB.
A veces, el cirujano de tiroides puede observar ramas terminales del RLN antes de la entrada laríngea. En el caso de un ETB, debemos exponer por separado las ramas terminales más grandes para evitar lesiones en las ramas nerviosas. Con base en estudios anteriores, podemos comentar que la BET es una variación anatómica común . Localizar el punto de división es crucial para identificar y exponer de forma segura las estructuras neuronales y proteger la integridad del nervio. Además de la ocurrencia común de ETBs, las ubicaciones variables del punto de bifurcación complican la exposición del nervio. Nuestros resultados demostraron que la bifurcación del RLN se produjo en diferentes segmentos del nervio. En el 11% de los nervios bífidos se ha observado una división temprana, antes del cruce de la arteria-nervio. Los cirujanos deben ser extremadamente cautelosos al exponer el RLN para evitar lesiones en las ramas extralaríngeas; además, deben ser conscientes de las diversas ubicaciones de un punto de bifurcación en diferentes segmentos nerviosos. En la mayoría de los pacientes, el punto de división se encuentra entre el cruce de IT y la arteria laríngea . Una ETB puede ser una causa potencial de lesión debido a una identificación errónea visual, ya que esta variación no se puede predecir en el preoperatorio y puede estar asociada con una tasa más alta de lesión nerviosa. La prevalencia de lesiones fue de 5,2% y 1,6% para los nervios bífidos y no bífidos, respectivamente . El conocimiento de tal variabilidad ayudará a identificar visualmente el RLN y, por lo tanto, disminuirá las tasas de complicaciones y aumentará la seguridad de la cirugía tiroidea.
Si bien la integridad morfológica de un RLN es necesaria para una cirugía sin complicaciones, no siempre garantiza una actividad motora adecuada. En el caso de las RLNs bífidas, la ubicación de las fibras motoras en las ramas nerviosas es extremadamente importante para la preservación de la función motora. Con base en nuestros resultados, la actividad motora en todas las ramas anteriores mostró que estas ramas proporcionaban inervaciones motoras de la musculatura laríngea. Las ramas anteriores de todos los nervios bifurcados contienen fibras motoras, de acuerdo con los hallazgos de informes anteriores que confirman que el 100% de las ramas anteriores son vías de actividad motora . Por otro lado, las ramas posteriores también contienen fibras motoras y conducen con poca frecuencia la estimulación motora a la laringe. En nuestro presente estudio, la tasa de función motora en las ramas posteriores fue de 8,7%, mientras que dos artículos recientes reportaron tasas de 1,3% y 8%. Creemos que la situación más peligrosa es la identificación errónea y la mala interpretación de la rama posterior relativamente más grande como el tronco principal del nervio. En esta situación, la rama anterior está bajo el mayor riesgo y la división inadvertida de las fibras motoras puede conducir a parálisis del músculo laríngeo, a pesar de que el cirujano crea que el nervio se conservó. En esta situación, la evaluación de la función motora del nervio por IONM puede ayudar a los cirujanos a identificar de forma segura el tronco principal y las ramas terminales del RLN. El monitoreo nervioso intermitente y continuo es un método seguro, efectivo, exitoso y confiable para evaluar la anatomía funcional del RLN como complemento de la identificación visual, particularmente en casos de variaciones anatómicas . Las variaciones anatómicas del nervio, incluido un BET, pueden considerarse situaciones de alto riesgo. Además de la identificación visual, la identificación funcional del nervio por IONM puede ser extremadamente útil para establecer su anatomía morfológica y funcional y para prevenir lesiones en RLNs bifurcados.
En el caso de un RLN bífido, la actividad motora en el tronco principal debe comprobarse antes de la bifurcación y después en ambas ramas. Las comparaciones de amplitudes de onda entre las ramas anterior y posterior del RLN proporcionaron información útil sobre la potencia de su conductividad. La actividad motora de las ramas posteriores tenía amplitudes considerablemente más bajas que las de las ramas anteriores correspondientes. Estos resultados revelaron que la densidad de las fibras motoras en las ramas posteriores era menor que en las ramas anteriores. Encontramos un número limitado de publicaciones sobre la comparación de la actividad motora entre ramas de RLNs bifurcadas . Los músculos cricoaritenoides posteriores (PCA) son los únicos abductores (respiratorios) en el grupo de músculos laríngeos que en algunos casos reciben fibras motoras de la rama posterior del RLN. Menos de la mitad de los músculos del CAP contienen cualquier tipo de ramas nerviosas de la división posterior . El reflejo clínico de la lesión en las ramas posteriores con actividad motora no se puede predecir debido al contenido variable de fibra motora en estas ramas. Por lo tanto, la gravedad de la insuficiencia vocal y/o respiratoria también es impredecible y, sin duda, diferirá entre estos pacientes, y el cirujano debe preservar la integridad morfológica y fisiológica de todas las ramas nerviosas.
Una variación anatómica común del RLN es una BET previa a la entrada laríngea. Las ramas anteriores siempre contienen fibras motoras, mientras que las ramas posteriores rara vez contienen fibras motoras. La rama posterior tiene una actividad motora más débil que la rama anterior. La lesión de las ramas nerviosas motoras puede afectar la función vocal y/o respiratoria en grados variables, aunque la densidad de las fibras motoras en la rama posterior lesionada puede aumentar la gravedad de este deterioro. La anatomía funcional de un nervio bífido establecido por IONM puede ayudar a diferenciar entre las ramas motora y sensorial. En función de la ubicación de las fibras motoras en todas las ramas anteriores y en algunas posteriores, se debe preservar la morfología y la anatomía funcional de todas las estructuras neuronales para garantizar una cirugía segura y sin complicaciones.
Intereses en conflicto
Los autores declaran que no existen intereses en conflicto con respecto a la publicación de este artículo.
Leave a Reply