Características de la serpiente

Mamushi (G. blomhoffii)

Mamushi es una víbora de pozo que se ve en una amplia variedad de colores (Figura 1). Como mamushi es una serpiente pequeña (unos 60 cm), su alcance de ataque es de solo unos 30 cm. Los colmillos son de unos 5 mm de largo, con puntas muy delgadas (Figura 2a). Esta serpiente vive cerca de ríos, estanques y arrozales y está activa durante el día en primavera y otoño y por la noche en verano. En Japón, G. blomhoffii se ve desde Kyushu hasta Hokkaido, y la especie distinta Gloydius tsushimaensis (Tsushima Mamushi) se encuentra en la isla de Tsushima, Nagasaki.

variación de Color en mamushi. (a) Color común; (b, c) variaciones de color; (d) variante melánica. Fotografías cortesía del Instituto de Serpientes de Japón.

Lugares de colmillos en mamushi, habu, y yamakagashi serpientes. a) Los colmillos de mamushi son de unos 5 mm de largo, con puntas muy delgadas. Las serpientes a menudo tienen dos colmillos a cada lado; (b) los colmillos de habu miden de 1,5 a 2 cm de largo; (c) los colmillos de yamakagashi miden solo unos 2 mm de largo y están ubicados ligeramente hacia atrás en la boca. Fotografías cortesía del Instituto de Serpientes de Japón (a, c) y del Instituto de Salud y Medio Ambiente de la Prefectura de Okinawa (b).

Habu (P. flavoviridis)

Cinco tipos de yaras habitan en Okinawa y Amami. Habu, una de estas víboras de pozo, varía en color según la región (Figura 3). A pesar de que esta serpiente nocturna no está activa durante el día, muchas personas son mordidas cuando molestan a las serpientes mientras cultivan. Por la noche, esta serpiente sale en busca de comida cerca de las casas, a veces entrando en ellas. Los accidentes ocurren a menudo durante la manipulación. Las serpientes Habu a menudo trepan a los árboles. La Habu es la más peligrosa de estas tres serpientes porque es grande, alcanza hasta 2 m de longitud, y es la más agresiva. Los colmillos de Habu son tubulares y de 1,5 a 2 cm de longitud (Figura 2b). Las mordeduras secas pueden ocurrir porque el poro liberador de veneno de la serpiente habu se encuentra aproximadamente a 0,1 cm de la punta del colmillo venenoso .

las variaciones de Color en habu desde diferentes ubicaciones geográficas. Habu de a) Amami Oshima; b) Tokunoshima; y c, d) Okinawa. Fotografías cortesía del Instituto de Salud y Medio Ambiente de la Prefectura de Okinawa.

Yamakagashi (R. tigrinus)

Yamakagashi es una serpiente venenosa con colmillos traseros que vive cerca de ríos, estanques y arrozales, el mismo hábitat que mamushi. Serpientes del mismo género, como Rhabdophis lateralis y Rhabdophis subminiatus, se distribuyen por toda Rusia y Asia . Yamakagashi crece a aproximadamente 1 m en las llanuras y 1,5 m en las colinas y montañas. El color varía según la región (Figura 4). Las serpientes más grandes tienen colmillos cortos de 2 mm de largo ubicados ligeramente hacia atrás de la parte frontal de la boca. Al igual que los colmillos de víbora, los colmillos de yamakagashi no son tubulares, y el conducto de la glándula de veneno se abre en la base del colmillo (Figura 2c). Debido a que los colmillos de yamakagashi no están ranurados, la intoxicación no ocurre en la mayoría de las mordeduras; por lo tanto, esta serpiente se ha considerado durante mucho tiempo no venenosa .

variación de Color en yamakagashi de diferentes ubicaciones geográficas. Yamakagashi de (a) Kanto y Tohoku; (b) Chubu y Kinki; y (c) Chugoku y Sikoku; (d) variante melánica. Fotografías cortesía del Instituto de Serpientes de Japón.

Actividad del veneno y síntomas clínicos

Mamushi (G. blomhoffii)

El veneno de mamushi contiene varias enzimas, incluida una proteasa, fosfolipasa A2 (PlA2) y enzima liberadora de bradiquinina . Los efectos de estas enzimas se describen en la Tabla 1. El dolor local y la hinchazón son los principales síntomas en el sitio de la mordedura; a veces se observan hemorragias subcutáneas y ampollas. La hinchazón y el dolor se diseminaron gradualmente desde el sitio de la mordedura (Tabla 2). La mayoría de los pacientes son mordidos en la mano o el pie, pero a menudo se observa la propagación de la hinchazón al tronco .

Con la hinchazón severa, hipotensión puede ocurrir. En estos casos, el aumento de los niveles de creatina fosfoquinasa (CPK) y mioglobina sanguínea debido a la rabdomiolisis es notable y puede causar insuficiencia renal aguda . Además de la hipotensión, la hemorragia renal y la acción directa del veneno en el riñón pueden causar insuficiencia renal aguda. En casos graves, el nivel plasmático de potasio puede aumentar debido al daño del tejido muscular y la acidosis metabólica, causando un paro cardíaco poco después de la picadura . Se ha informado de un aumento en el nivel del conformador del músculo cardíaco con isoenzima CPK (MB) y necrosis del miocardio, que puede deberse a la acción directa del veneno sobre el músculo cardíaco .

A medida que el veneno se absorbe en el sitio de la mordida, el recuento de plaquetas disminuye gradualmente debido a la actividad de agregación plaquetaria del veneno, a veces disminuyendo a <100.000/mm3 . A menudo se observan casos en los que el recuento de plaquetas disminuye rápidamente a <10.000/mm3 dentro de 1 h después de la mordedura . Se cree que el veneno se inyecta directamente en el vaso sanguíneo durante la mordedura, ya que las puntas de los colmillos de mamushi son muy delgadas. La agregación plaquetaria y las actividades hemorrágicas son muy fuertes, causando equimosis y sangrado gastrointestinal. Sin embargo, incluso en casos graves, se observan pocos cambios en el tiempo de protrombina (TP), en el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) o en los niveles de fibrinógeno . La actividad vasodilatadora del veneno es fuerte, a veces causa hipotensión.

El veneno contiene pequeñas cantidades de neurotoxina, que causa diplopía, visión borrosa y entrecerramiento divergente debido a la acción sobre el nervio oculomotor, pero no se observa parálisis muscular respiratoria. Estos síntomas oculares remiten en varios días a aproximadamente 2 semanas .

Habu (P. flavoviridis)

La toxicidad del veneno de habu es aproximadamente la mitad que la del veneno de mamushi, pero la cantidad de veneno de habu es aproximadamente 10 veces mayor que la del veneno de mamushi. Dado que el veneno de habu contiene muchas enzimas similares a las encontradas en el veneno de mamushi (excepto la neurotoxina), se observa un rango similar de síntomas en pacientes con picaduras de habu (Tabla 1). El veneno de Habu causa inflamación local extrema, necrosis y sangrado en el sitio de la picadura (Tabla 2). La mayoría de las picaduras de habu comienzan a hincharse 30 minutos después de la picadura . Además, los casos graves se manifiestan no solo con signos locales, sino también con síntomas generales como vómitos, cianosis, pérdida de conciencia e hipotensión. Las picaduras de Habu causan con frecuencia el síndrome compartimental (SC) debido al gran volumen de veneno inyectado, independientemente de su menor toxicidad en comparación con el veneno de mamushi. Además, después de la mordedura, los pacientes tienden a atar la herida con demasiada fuerza debido al temor de que el veneno se propague a todo el cuerpo, exacerbando así el CS. Por lo tanto, muchos casos de SC se reportan después de las mordeduras de habu.

Yamakagashi (R. tigrinus)

El veneno de Yamakagashi (metaloproteinasa) tiene una fuerte actividad de coagulación sanguínea, con un efecto activador de protrombina y un efecto débil similar a la trombina . Una vez que el veneno de yamakagashi entra en la sangre, activa la protrombina continuamente, causando una coagulación excesiva. Se produce una formación diseminada de fibrina y se activa la fibrinólisis, lo que produce hipofibrinogenemia y un aumento de los niveles de productos de degradación del fibrinógeno (FDP) . Este veneno induce síntomas hemorrágicos potencialmente mortales y coagulación intravascular diseminada grave (CID) con un fenotipo fibrinolítico que se observa típicamente en pacientes con trauma contundente agudo y severo, leucemia aguda (particularmente en leucemia promielocítica aguda) y hemorragia obstétrica masiva . La CID progresa a insuficiencia renal aguda debido a la obstrucción de los glomérulos por trombos. Debido a que los colmillos de esta serpiente son muy cortos, el veneno se inyecta por vía subcutánea o intradérmica. Sin embargo, el dolor, la hinchazón y la inflamación son mínimos en el sitio de la mordedura porque el veneno no actúa directamente sobre los tejidos. El síntoma típico es hemorragia, que incluye sangrado nasal, sangrado de encías y sangrado del sitio de la mordedura (Tabla 2). En casos graves, el dolor de cabeza también es un síntoma característico .

Diagnóstico

En la práctica clínica no hay marcadores o kits diagnósticos definitivos; por lo tanto, el diagnóstico definitivo de envenenamiento por veneno de serpiente requiere la identificación positiva de la serpiente y la observación de las manifestaciones clínicas de la intoxicación . En la evaluación inicial, se deben examinar el CBC, el BUN, el Cre, el Na, el K, el Cl, el CK y los marcadores de coagulación (fibrinógeno, FDP, dímero d, TP y TTPA) (Tabla 2).

Mamushi (G. blomhoffii)

Debido a que los mamushi se esconden en la hierba y las hojas caídas, la identificación es difícil, incluso durante el día. Los pacientes generalmente sienten solo un dolor similar al de una astilla porque los colmillos son de unos 5 mm de largo y muy delgados. Por lo tanto, los pacientes y los médicos a menudo confunden esta picadura con una picadura o picadura de insecto, especialmente cuando se muerden por la noche . La mordedura de mamushi generalmente deja dos heridas muy pequeñas que están separadas por 1 cm. Estas serpientes a menudo tienen dos colmillos en cada lado; por lo tanto, a menudo se observan tres o cuatro marcas de colmillos. Como las pequeñas marcas de mordeduras pueden ser difíciles de observar, el diagnóstico por heridas de mordedura por sí solo es difícil . En muchos casos, los datos de los análisis de sangre no cambian durante varias horas después de la picadura. Si se observan síntomas como hinchazón, es necesario realizar análisis de sangre frecuentes. Con el aumento de la hinchazón, los niveles de CK y mioglobina en sangre aumentan, seguido de un aumento en los niveles de BUN y creatinina. Un aumento notable en el nivel de mioglobina es un indicador para el diagnóstico de mordedura de mamushi y sugiere el riesgo de insuficiencia renal aguda.

En los casos en que el veneno se inyecta directamente en el vaso sanguíneo, el recuento de plaquetas disminuye rápidamente a <10.000/mm3, pero los niveles de fibrinógeno no disminuyen . Estos casos son difíciles de diagnosticar porque los síntomas locales son leves. Sin embargo, si se observa hinchazón, hipotensión u síntomas oculares como visión doble o bizqueo, la identidad de la serpiente es probablemente mamushi. En casos graves, a veces se observan náuseas, vómitos, dolor de estómago, diarrea, cianosis y taquicardia.La clasificación de grado para las mordeduras de mamushi se utiliza clínicamente para determinar la gravedad de las lesiones de la siguiente manera: Grado I, enrojecimiento e hinchazón alrededor del área mordida; Grado II, enrojecimiento e hinchazón de la articulación de la muñeca o el pie; Grado III, enrojecimiento e hinchazón de la articulación del codo o la rodilla; Grado IV, enrojecimiento e hinchazón de toda la extremidad; y Grado V, enrojecimiento e hinchazón en partes más allá de la extremidad o que presenten síntomas sistémicos.

Habu (P. flavoviridis)

No hay criterios estandarizados de diagnóstico o gravedad para las picaduras de habu. La hinchazón local puede ayudar a determinar si el paciente fue mordido por un habu. Debido a que las picaduras de habu provocan hinchazón en 30 minutos, la circunferencia de la extremidad afectada puede ser un indicador de gravedad. El veinte por ciento de las mordeduras de habu son secas. Esta incidencia es mayor que la de las mordeduras de otras serpientes, como la víbora de escamas de sierra (Echis carinatus) con un 8% de mordeduras secas y la serpiente de cascabel en el centro de California con un 10,9% de mordeduras secas . Si bien la mayoría de los casos de mordeduras secas no requieren admisión, Levine recomienda repetir la prueba de laboratorio dentro de las 6 h .

Las mordeduras de Yamakagashi (R. tigrinus)

Las mordeduras de Yamakagashi se han diagnosticado en base a descripciones detalladas de serpientes por parte de pacientes y síntomas hemorrágicos que incluyen hipofibrinogenemia grave (< 100 mg/dL) . En un estudio, alrededor del 80% de los pacientes notificados desarrollaron sangrado persistente en el sitio de la mordedura al ingreso . La CID con fenotipo fibrinolítico se desarrolla temprano, por lo que la evaluación de la puntuación CID es obligatoria para el diagnóstico de esta lesión . La evaluación de los niveles de antitrombina III (AT-III), complejo trombina-antitrombina III (TAT) y complejo inhibidor de plasmina-α2-plasmina (PIC) puede ayudar a evaluar la condición clínica.

Tratamiento

Se desaconsejan las medidas de primeros auxilios previamente recomendadas . El uso de ligaduras apretadas y torniquetes arteriales en el tratamiento de primeros auxilios de la mordedura de serpiente ha sido condenado universalmente por los expertos modernos en mordeduras de serpiente debido al aumento de los posibles efectos adversos y la falta de eficacia . Ningún estudio en seres humanos ha demostrado la eficacia de la incisión y la succión como herramienta de primeros auxilios con respecto a la mejora de la supervivencia o el resultado .

Una vez establecidas las vías respiratorias, la respiración y la circulación, se debe obtener una historia clínica rápida y detallada . Si se sospecha una mordedura de serpiente, se debe considerar la admisión en el hospital para un seguimiento posterior.

Terapia antiveneno

Los antivenenos para serpientes se fabrican inmunizando a los caballos contra el veneno no unido. El tratamiento antiveneno es el tratamiento definitivo, pero no todos los casos lo justifican (Tabla 3). El antídoto se administra por vía intravenosa para lograr un inicio de acción rápido . No se recomienda la inyección subcutánea o intramuscular para evitar efectos secundarios.

Debido a que las serpientes inyectan la misma cantidad de veneno en adultos y niños, se debe administrar la misma dosis/volumen de antiveneno a los niños.

Se debe considerar la preparación para la anafilaxia cuando se administre el antiveneno. La premedicación con un antihistamínico y / o epinefrina se debe usar cuando el beneficio percibido es mayor que el riesgo de efectos adversos . En cuanto al uso de hidrocortisona como premedicación para el antídoto contra serpientes, no se ha determinado su eficacia .

Otro efecto adverso importante del antiveneno es la enfermedad del suero, que generalmente ocurre de 4 a 10 días después de la administración del antiveneno . Erupciones cutáneas, picazón, dolor en las articulaciones, fiebre, linfadenopatía, malestar e insuficiencia renal son síntomas típicos . La enfermedad del suero es la reacción de hipersensibilidad prototípica de tipo III, que implica la formación excesiva de complejos inmunitarios . Aunque muchos pacientes tienen síntomas leves, la reacción puede llevar a insuficiencia orgánica múltiple. Tales reacciones graves se producen con mayor frecuencia en pacientes con mordeduras de serpiente graves que requieren grandes cantidades de antídoto. Los corticosteroides sistemáticos son el principal tratamiento de elección, comenzando con una dosis de 60 mg al día y disminuyendo gradualmente durante 2 semanas para evitar el rebote . La plasmaféresis se utiliza para obtener una eficacia rápida, particularmente en casos graves .

El antídoto mamushi y el antídoto habu son medicamentos aprobados, mientras que el antídoto yamakagashi se usa como medicamento no aprobado en Japón. Por lo tanto, se requiere que los médicos se unan a un grupo de investigación clínica para usar el antídoto yamakagashi en la práctica clínica .

Eficacia del antiveneno

Los estudios Mamushi (G. blomhoffii)

han evaluado la eficacia del antiveneno y la cefarantina (CEP) en un estudio de cohorte de un solo centro . Makino et al. se evaluaron 114 casos y se informó de que los pacientes a los que se administró antídoto tuvieron una estancia hospitalaria significativamente más corta que los que recibieron CEP (p < 0,01). Sin embargo, en los casos graves (grados de mordeduras de mamushi IV/V), el porcentaje de pacientes a los que se administró antídoto fue mayor que el de los pacientes a los que se administró CEP (50 vs .33%, p = 0,06). En contraste, Kochi et al. se evaluaron 50 casos y se informó que los pacientes a los que se les administró antídoto tuvieron una estancia hospitalaria significativamente más larga que los que recibieron CEP debido a la mayor gravedad de los casos en el grupo de antídotos . Por lo tanto, la evaluación de la eficacia del antídoto y la CEP sin ajustar la gravedad de las mordeduras de mamushi limitó estos estudios .

Hasta 1990, el antídoto se administraba con mayor frecuencia por vía subcutánea o intramuscular para evitar reacciones adversas. Debido a su lenta absorción en el cuerpo humano, los médicos clínicos asumieron erróneamente que el antídoto mamushi era ineficaz . La administración intravenosa de antiveneno había comenzado en la década de 1990, y se esperaba una reevaluación adecuada del antiveneno. Hifumi et al. se llevaron a cabo estudios grandes, multicéntricos y basados en la población , que reportaron 234 picaduras de mamushi. Entre los casos graves (grados III/IV/V), los pacientes a los que se administró antídoto tuvieron una estancia hospitalaria significativamente más corta que los que recibieron CEP (p = 0,024). En cambio, para los casos leves (grados I / II), no hubo diferencia significativa en la duración de la estancia hospitalaria entre los dos grupos (p = 0,77). Por lo tanto, los autores concluyeron que el antídoto es eficaz para acortar la duración de la hospitalización de los pacientes con mordeduras graves de mamushi . Proponemos un nuevo algoritmo de decisión clínica para las mordeduras de mamushi, como se muestra en la Figura 5. Se recomienda la administración de antivenenos en pacientes con mamushi grado III III en base a los datos notificados anteriormente .

La clínica algoritmo de decisión para la Mamushi picaduras. Líquido intravenoso, administración de líquido intravenoso.

Habu (P. flavoviridis)

Sin indicación definitiva para el uso de antídotos se ha proporcionado en la práctica clínica. Aunque el antídoto se considera eficaz después de las mordeduras de habu, no hay estudios a gran escala del pronóstico. Se sabe que la prefectura de Okinawa tiene una gran población de habu, y la tasa de uso de antivenenos es alta. No ha habido muertes por mordeduras de habu en los últimos 10 años en esta área (2004-2013, no hubo muertes en 551 casos) . Sin embargo, entre 1965 y 1969, hubo aproximadamente 24 muertes entre 1.770 casos en Okinawa debido a la falta de antiveneno . Por lo tanto, la terapia antiveneno actualmente se considera útil para las mordeduras de habu .

Yamakagashi (R. tigrinus)

Hifumi et al. se realizó una encuesta retrospectiva en la que se analizaron datos de 34 pacientes (19 de los cuales recibieron tratamiento con antídoto) entre 1973 y 2013 . El análisis univariado no reveló diferencias significativas en las características basales y los datos de laboratorio entre los tratados con y sin antídoto. La mortalidad hospitalaria fue significativamente menor en los pacientes tratados con antídotos que en aquellos tratados sin (0% vs 26,7%; p = 0,03). Por otra parte, el número de pacientes con insuficiencia renal que requieren hemodiálisis fue significativamente menor entre los tratados con antídotos (5.3% vs 40,0%; p = 0,03).

Por lo tanto, el antídoto es un tratamiento específico, definitivo y eficaz. La administración de antídoto yamakagashi después de las mordeduras puede conducir a una recuperación clínica completa sin progresión al síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS), incluso en presencia de CID grave. Por lo tanto, el antiveneno trata eficazmente los síntomas agudos y puede prevenir la progresión de la enfermedad. Los niveles de fibrinógeno < 100 mg / dL se consideran adecuados para la administración de antídotos en la práctica clínica .

Efectos secundarios del antiveneno

Mamushi (G. blomhoffii)

Una encuesta nacional reciente informó que la incidencia de reacciones adversas al antiveneno fue del 2,4% al 9,0%, incluidos los casos leves .

Habu (P. flavoviridis)

Miyagi notificó que el antídoto habu indujo reacciones alérgicas tempranas en aproximadamente el 11% y enfermedad del suero en aproximadamente el 24,2% de los pacientes . La razón por la que este antiveneno tiene tasas más altas de reacciones alérgicas que los otros dos antivenenos producidos con caballos sigue siendo desconocida.

Yamakagashi (R. tigrinus)

Aunque el número de pacientes incluidos es pequeño (34 casos) para realizar una evaluación exhaustiva, la tasa de reacción anafiláctica inicial (incluidas las reacciones graves) fue cero .

Otros tratamientos

Mamushi (G. blomhoffii)

El CEP, un alcaloide anfipático de biscoclaurina (bisbencilisoquinolina) aislado de Stephania cepharantha Hayata, se ha propuesto como una posible terapia alternativa al antiveneno porque disminuye la inflamación y el dolor causados por las mordeduras de serpientes . La CEP y otros extractos de la misma planta se utilizan ampliamente en la práctica clínica (principalmente en Japón) para tratar una variedad de enfermedades agudas y crónicas , como la alopecia areata , la leucopenia inducida por radioterapia , la malaria y el shock séptico . Sin embargo, el CEP no tiene la capacidad de neutralizar el veneno circulante ; por lo tanto, el CEP no debe usarse en lugar de antídoto para tratar las picaduras de mamushi (Figura 5). Un algoritmo de decisión clínica previamente propuesto para mordeduras de mamushi (respaldado por la compañía farmacéutica) recomienda el uso rutinario de CEP ; sin embargo, el uso rutinario de CEP es claramente innecesario considerando su efectividad limitada.

Debido a que no se han notificado casos de tétanos asociados con las picaduras de mamushi, no se recomienda el uso rutinario de toxoide tetánico en pacientes con picaduras de mamushi (Figura 5).

Habu (P. flavoviridis)

Debido a que la mionecrosis y el SC se observan a menudo, nuestro objetivo en el tratamiento no es solo salvar vidas, sino mejorar los resultados funcionales . Las mordeduras de Habu causaron 14 casos de SC en 2009 . La fasciotomía es necesaria cuando la presión del compartimiento alcanza los 30 mmHg. Sin embargo, cuando las presiones solo exceden moderadamente los 30 mmHg, algunas personas abogan por el manejo con más antiveneno, elevación y reevaluación en unas pocas horas; en tales casos, la fasciotomía solo se considera si las presiones no disminuyen en varias horas . Este protocolo puede ser la opción preferible para pacientes con síntomas leves. El uso inicial de líquidos intravenosos también es eficaz para mejorar la disfunción circulatoria y prevenir la disfunción renal causada por el SC.

Yamakagashi (R. tigrinus)

Las mordeduras de Yamakagashi inducen CID, para lo cual se ha utilizado heparina . Sin embargo, el uso de heparina está contraindicado considerando la fisiopatología de la CID que involucra fibrinólisis. Aunque otros tratamientos adyuvantes de CID, como los inhibidores de la proteasa y el plasma fresco congelado (PFF), se utilizan clínicamente, la única terapia definitiva disponible es el antiveneno.