Entorno del estudio

El estudio ERAS APPtimize es un ECA multicéntrico que se llevará a cabo en los Centros Médicos de la Universidad de Ámsterdam (UMCs), en las ubicaciones AMC y VUMC, en los Países Bajos. APPtimize es una palabra combinada, que combina ‘ APP ‘y’ timize ‘de’ aplicación ‘y’optimización’. El ESPÍRITU (Artículos de Protocolo Estándar: Recomendaciones para Ensayos Intervencionistas) se seguirá la declaración de 2013 y el ensayo se informará de acuerdo con la lista de verificación CONSORT-EHEALTH(Estándares Consolidados de Ensayos de Notificación de Aplicaciones de Salud Electrónicas y Móviles y Telesalud en línea) V1.6.2. Se requiere un formulario de consentimiento informado completado para participar en este estudio. El estudio ERAS APPtimize se llevará a cabo de conformidad con la declaración de Helsinki. Se obtuvo la aprobación del comité local de ética médica para este estudio (número de registro NL63874.018).17) y el estudio está registrado en el Registro de Ensayos de los Países Bajos (NTR7314).

Población del estudio

La población del estudio está formada por pacientes programados para someterse a cirugía colorrectal por afecciones benignas o malignas. Los pacientes deben tener 18 años o más y poseer un teléfono inteligente con iOS 9 (fecha de lanzamiento: 16 de septiembre de 2015) o android 8.0 (fecha de lanzamiento: 21 de agosto de 2017) o superior. Los participantes que cumplan uno o más de los siguientes criterios no serán considerados para su inclusión:

Criterios de exclusión:

• Cirugía paliativa o cirugía después de radio o quimioterapia neoadyuvante

• Cirugía electiva para complicaciones previamente establecidas (p. ej. fístula enteral, absceso presacral) con la excepción de corrección de colostomía

• Pacientes con una puntuación de Karnofsky ≤ 40

• Incompetencia para comprender el idioma holandés

• Discapacidad visual, a menos que se corrija bien con ayudas visuales

• Discapacidades físicas o mentales que limiten el uso de una aplicación móvil

• Cuando el cirujano tratante estima preoperatorio que la adhesión al protocolo ERAS postoperatorio no es factible

• Si la duración esperada es de 3 días o menos después de la cirugía

• Resección de órganos múltiples

Intervención en investigación

Desarrollo de contenido

Se organizó una reunión de consenso con un equipo multidisciplinario de cuidadores, que representaba a las dos ubicaciones de la UMCS de Ámsterdam. Ambos lugares practican casi todos los elementos de las recomendaciones de la sociedad ERAS de 2012 para la cirugía colorrectal como parte de su «cuidado como de costumbre», excepto para el «examen nutricional» y el «chicle como laxante». En la aplicación se incluyeron elementos ERAS activos, elementos que dependen de la participación del paciente. El equipo multidisciplinario de cuidadores evaluó los elementos de ERAS para determinar si reunían los requisitos para ser incluidos en la solicitud. Aunque el «cribado nutricional» no formaba parte del «cuidado habitual» actual, el equipo multidisciplinario pensó que sería útil incluir este elemento en la aplicación. La Tabla 2 muestra todos los elementos que se incluyeron en la aplicación. En ‘Archivo adicional 1’, se puede encontrar el diseño funcional de la aplicación. El diseño funcional ilustra el flujo de trabajo a través de la aplicación y el diseño básico. Después de que se desarrolle la primera versión de la aplicación, se invitará a «expertos en pacientes» a probar la aplicación y revisar el contenido de la aplicación.

desarrollo Tecnológico

La aplicación está desarrollada por un tercero. La aplicación funcionará en smartphones con iOS 9 (fecha de lanzamiento: 16 de septiembre de 2015) y versiones posteriores o Android 8.0 (fecha de lanzamiento: 21 de agosto de 2017) y versiones posteriores. Las aplicaciones para teléfonos inteligentes destinadas al diagnóstico, prevención, monitoreo o alivio de enfermedades se consideran dispositivos médicos . La aplicación utilizada en el estudio APPtimize está desarrollada específicamente para pacientes que deben someterse a cirugía colorrectal y, por lo tanto, se considera un dispositivo médico. Por lo tanto, se presenta la solicitud para el marcado CE.

Rastreador de actividad

Elegimos utilizar un rastreador de actividad de la empresa Fitbit porque se considera que proporciona los mejores resultados de precisión, como se refleja en la literatura disponible . El tipo de Fitbit seleccionado es el Flex 2, que no tiene una pantalla visual en la pulsera. El grupo de intervención recibe comentarios sobre su actividad a través de la aplicación APPtimize, pero el grupo de control no debe recibir comentarios sobre su actividad. Por lo tanto, el uso de un rastreador de actividad sin pantalla visual, es, a nuestra creencia, la forma más adecuada de minimizar el sesgo de información. El monitor de actividad monitorizará la actividad física, medida en pasos por día, en ambos grupos. Otra información que se captura con el Flex 2 no se representa en la aplicación ERAS APPtimize. Los participantes de ambos grupos de estudio tienen que usar el rastreador de forma continua, desde los 7 días previos a la cirugía hasta los 21 días posteriores a la cirugía. La batería del monitor de actividad durará unos 5 días, por lo que se indicará a los pacientes que carguen su monitor de actividad durante la noche. En cuanto al grupo de intervención, los datos de actividad se almacenarán en la base de datos automáticamente a través de la aplicación móvil. Se indica a los participantes del grupo de control que envíen el monitor de actividad al investigador coordinador después de las 4 semanas de uso. El investigador correspondiente procesará los datos de actividad del grupo de control a la base de datos manualmente a través de la aplicación Fitbit.

Pruebas de usabilidad

La usabilidad de la aplicación será probada por un grupo de «expertos en pacientes». Se contactó a miembros de diferentes asociaciones de pacientes con experiencia en enfermedades colorrectales y cirugía para probar la aplicación. A través de múltiples sesiones de tutoriales cognitivos, se determinarán las debilidades de la aplicación y se podrán hacer ajustes. Además, se supervisará continuamente el uso de las aplicaciones para mejorar la aplicación durante y después de la finalización de este ensayo.

Grupo de control e intervención

Grupo de estudio APPtimize

Los pacientes del grupo de intervención recibirán instrucciones sobre cómo descargar la aplicación APPtimize poco después de que se programe la operación. La aplicación se utilizará hasta 42 días postoperatorios. Los elementos ERAS seleccionados (Tabla 2) se han traducido en funciones prácticas personalizadas para el paciente que se pueden ver en la aplicación en cualquier momento, pero también se llamarán la atención del paciente a través de notificaciones automáticas (Tabla 3) a horas establecidas. Las notificaciones push intentan solicitar al paciente que realice una acción hacia un elemento ERAS que requiere acción en ese momento específico. Los principales objetivos de la aplicación son: informar y educar al paciente, estimular la participación del paciente a lo largo de la ruta de atención perioperatoria y monitorear la actividad diaria. Se puede acceder a toda la información proporcionada por la aplicación en cualquier momento, pero también una vez que se considere completado un elemento ERAS de la ruta de atención. La figura 1 ilustra el diseño de la aplicación, con la tercera captura de pantalla que muestra la función «panel» de la aplicación. Esta característica representa la finalización de tres temas: 1. finalización del objetivo de actividad establecido diariamente 2. finalización de los elementos ERAS activos, y 3. cumplimentación de cuestionarios autoinscritos a lo largo de todo el estudio.

Screenshots APPtimize mobile application. NOTA: Se obtuvo permiso por escrito del diseñador para publicar contenido relacionado con la aplicación móvil APPtimize

Para medir la actividad diaria, se indicará al paciente que use continuamente el monitor de actividad, comenzando 7 días antes de la admisión en el hospital o tan pronto como sea posible después de la cirugía programada si este período es inferior a 7 días. El recuento medio de pasos diarios durante este período preoperatorio se utilizará como valor de referencia basal que se utilizará para calcular el objetivo individual de recuento de pasos diarios postoperatorios. El objetivo de recuento diario de pasos en el postoperatorio se basa en un porcentaje de aumento diario de la media del recuento diario de pasos en el preoperatorio (Tabla 4). Los porcentajes son comparables a las instrucciones de actividad habituales dadas por el fisioterapeuta local y generalmente recomendadas en la literatura . Los pacientes recibirán instrucciones para usar el monitor de actividad hasta 21 días después de la operación, ya que se espera el mayor aumento de la actividad durante este período .

grupo de Control

El grupo control recibirá la atención como de costumbre». Sin embargo, para comparar con precisión la actividad pre y postoperatoria entre ambos grupos, se le indicará al grupo de control que también use un monitor de actividad 7 días antes de la admisión en el hospital o tan pronto como sea posible después de la cirugía programada si este período es inferior a 7 días. El monitor de actividad deberá usarse hasta 21 días después de la cirugía. No se proporciona retroalimentación a través del monitor de actividad al paciente del grupo de control, ya que podría influir en la actividad diaria. Para registrar la finalización de los elementos ERAS del día anterior, se indicará a los pacientes del grupo de control que rellenen una lista de verificación de la finalización de los elementos ERAS en un diario una vez al día.

Resultados

El resultado principal es el cumplimiento promedio general de los elementos ERAS activos seleccionados (Tabla 2). Dado que la aplicación se centra en el paciente y se centra en empoderar a los pacientes para que controlen su propia salud, los PROMs, como la calidad de vida relacionada con la salud y la satisfacción del paciente, se consideran parámetros de resultados secundarios importantes. Otros resultados secundarios incluyen parámetros de resultados postoperatorios (por ejemplo, complicaciones), recuperación gastrointestinal (por ejemplo, tiempo hasta el paso de las heces), mediciones de actividad y dolor. La Tabla 5 describe todos los resultados del estudio y cómo y cuándo se medirán.

Reclutamiento

El investigador coordinador del ensayo APPtimize revisará semanalmente las listas de clínicas de pacientes ambulatorios colorrectales por centro para los participantes elegibles. Se le pedirá al médico tratante que obtenga el permiso de los pacientes para que el investigador coordinador se acerque a ellos. El médico responsable entrega el Formulario de Información para el Paciente (PIF, por sus siglas en inglés) cuando los pacientes aceptan ser abordados por el investigador coordinador. Una vez obtenido el permiso para ser abordado y el «consentimiento informado para la detección», el investigador coordinador llamará al paciente para explicar el estudio y responder a cualquier pregunta que el paciente pueda tener después de leer el PIF. Después de la conversación telefónica, se otorgará a los pacientes un tiempo de decisión razonable, al menos un mínimo de 72 h, para decidir si desean participar. Se registrarán los motivos de rechazo de la participación y se pedirá permiso a los pacientes para recopilar los parámetros de resultados postoperatorios. Después de obtener el consentimiento por escrito, los participantes serán aleatorizados.

Asignación y cegamiento de grupos

Después de la inclusión, los participantes se asignan aleatoriamente al grupo de aplicación móvil (intervención) o al grupo de atención estándar (control) en una proporción de 1:1, utilizando un módulo de aleatorización por Internet con estratificación para patología benigna o maligna y edad (>50 años y < 50 años). Se utilizarán tamaños de bloques aleatorios de 2, 4 y 6. El investigador coordinador iniciará la secuencia de asignación y la inscripción posterior al estudio.

Los participantes, los profesionales del equipo de atención médica y los evaluadores de resultados no estarán ciegos a la asignación del tratamiento. Se indicará a los pacientes que no digan a otros pacientes en su sala si fueron asignados al grupo de intervención o control.

Recogida de datos

La mayoría de los datos del grupo de intervención se recopilarán y almacenarán automáticamente en la base de datos. Por ejemplo, los resultados de los cuestionarios autoinformados se enviarán desde la aplicación a la base de datos. Algunos datos se recogerán a través de los registros Electrónicos de Salud (EHR) por la coordinación de la investigadora y entró en formularios de informe de casos (Fcr). En cuanto al grupo de control, los datos de la lechería del paciente, los cuestionarios auto-registrados y los datos del monitor de actividad se ingresarán manualmente en el CRF. Prueba los resultados se almacenarán de acuerdo con las leyes de protección de datos y confidencial. Una evaluación del impacto de la protección de datos ha formado parte del protocolo.

Cálculo del tamaño de la muestra

El cumplimiento de los elementos ERAS activos se describe en la literatura. La población de estudio y los análisis de datos del estudio de Thorn et al. comparte similitudes con nuestro estudio propuesto . Por lo tanto, se utilizaron los resultados del estudio de Thorn et al. como valores de referencia para calcular el tamaño de la muestra. Asumimos que los dos elementos de ERAS, «movilización temprana» e «ingesta adecuada», dependían más de la participación del paciente y a los que una aplicación móvil que estimulara al paciente a movilizarse y seguir una dieta normal, podría contribuir más. El cumplimiento medio de estos dos elementos es del 57%. Planteamos la hipótesis de que el porcentaje de cumplimiento promedio general de los elementos activos seleccionados en el grupo de estudio APPtimize aumentará al 62%. Aunque un aumento del 5% puede no parecer clínicamente relevante, esperamos que algunos elementos de ERAS individuales, como la movilización temprana, incluso muestren un mayor aumento y, por lo tanto, mejoren la utilidad clínica. A través de un cálculo del tamaño de la muestra con una potencia del 90%, un alfa de 2 lados de 0,05 y una desviación estándar de 9, estimamos que se necesitan 70 participantes por grupo de estudio. Se estimó una pérdida de seguimiento del 10%. Por lo tanto, el tamaño total de la muestra objetivo es de 156 participantes ((2 × 70) / 0.9 = 156).

Análisis de datos

Los análisis estadísticos de cualquier diferencia entre los dos grupos de estudio se realizarán utilizando SPSS para Windows versión 25 o superior (SPSS Inc. Chicago, IL). Los datos se analizarán de acuerdo con el protocolo de intención de tratar. Si procede, se imputarán los datos faltantes. Las características basales se resumirán mediante estadísticas descriptivas y se compararán entre los grupos de intervención y de control. Los datos continuos se notificarán como media y desviación estándar en caso de distribución normal y como mediana de intervalos de confianza del 95% en caso de distribución no normal. La normalidad de la distribución de los datos se analizará inspeccionando visualmente los histogramas y la prueba de Kolmogorov-Smirnov. El análisis comparativo se realizará utilizando una prueba t bilateral en caso de distribución normal y por medio de la prueba U de Mann-Whitney en caso de distribución no normal. Los valores de P ≤0,05 se considerarán estadísticamente significativos.

Los datos categóricos se mostrarán en forma de números y porcentajes y se analizarán mediante una prueba de Chi cuadrado.

El sitio de investigación, el procedimiento quirúrgico, la edad y la puntuación en la prueba de alfabetización en salud electrónica se tendrán en cuenta como covariables en los análisis ajustados. Se realizarán análisis de subgrupos previstos para el procedimiento quirúrgico.

Para estimar el resultado primario, el cumplimiento promedio general de los elementos ERAS activos seleccionados, los elementos se calificarán como «completados» o «no completados» (dicotómicos), como se describe en el protocolo ERAS. Por ejemplo, el catéter de orina debe retirarse el primer día después de la cirugía. Si esto no podía ocurrir, el elemento se calificaba como «no completado». Tanto para el grupo de intervención como para el de control, se calculará la proporción de finalización de cada elemento activo individual. El cumplimiento general es un promedio de los porcentajes de finalización individuales. El cumplimiento del protocolo es una variable continua y se comunicará como media y desviación estándar en caso de distribución normal y como mediana e intervalos de confianza del 95% en caso de distribución no normal.

La relación del uso de la aplicación con los resultados secundarios mencionados en la Tabla 5 se examinará con una regresión lineal.

Se recogerán factores pronósticos

Se recogerán las características basales preoperatorias (sexo, edad, clasificación ASA, Índice de Masa Corporal (IMC), tabaquismo, consumo de alcohol, puntuaciones de Karnofsky, comorbilidad, indicación para cirugía y alfabetización en salud electrónica).

Posibles factores de confusión

Los eventos mayores per y postoperatorios, como complicaciones durante la cirugía o una estancia hospitalaria prolongada debido a complicaciones en el curso postoperatorio, reingreso o reintervención dentro de los 30 días de seguimiento después de la cirugía, se consideran posibles factores de confusión. Los cuidadores directos, como el enfermero, reciben instrucciones de registrar posibles factores de confusión en el EHR. El investigador de coordinación examinará a cada participante para la EHR en busca de complicaciones per y postoperatorias después de que se complete el período de seguimiento.

Interrupción y retirada del ensayo

Cuando un participante del ensayo experimenta sentimientos negativos inmanejables causados por el uso de la aplicación APPtimize, como ansiedad o malestar físico, se recomendará la interrupción de la participación en el ensayo APPtimize. Se informa a los pacientes de su derecho a retirarse del ensayo sin explicación en cualquier momento. A los participantes retirados se les preguntará si se pueden recopilar datos sobre su ingreso hospitalario y se les pedirá que firmen un consentimiento informado si están de acuerdo con esta recopilación de datos. La recopilación de datos de los participantes retirados consiste en: características generales del paciente, evaluación de alfabetización en salud electrónica, características relacionadas con la enfermedad y datos postoperatorios.

Difusión de los resultados del ensayo

Los resultados del ensayo APPtimize se difundirán mediante publicación en revistas científicas revisadas por pares y mediante presentaciones en conferencias científicas. Además, se informará a las organizaciones de pacientes con interés en enfermedades colorrectales benignas o malignas sobre los resultados del ensayo.